基于數據挖掘探討國醫大師辨治脾胃病的用藥規律*

徐 琦，祁雙林

（1.湖南省中醫藥研究院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

脾胃病是中醫臨床常見病證，脾為臟，胃為腑，兩者因經絡互相聯絡而構成臟腑表里關系。脾主運化，胃主受納，共為“后天之本”；脾氣主升，胃氣主降，是人體氣機升降之樞紐；脾喜剛燥，胃喜柔潤，相反相成；兩者納運相得、升降相因、燥濕相濟，共同完成飲食物的消化吸收及精微的輸布。若脾為濕困，運化失職，則可影響胃的受納與和降，從而出現嘔吐、惡心、脘腹脹滿等癥；若飲食失節，胃失和降，則可影響脾的升清與運化，從而出現腹脹、泄瀉等癥。

中醫藥治療脾胃病以辨證論治為中心，四診合參，重視整體觀念，治以健運脾胃、顧護胃氣、調暢氣機為主[1]。國醫大師是名老中醫的優秀代表，代表著中醫學術和臨床發展的最高水平，其組方用藥經驗具有重要臨床價值。故本研究通過數據挖掘技術，總結第一批、第二批國醫大師論治脾胃病的用藥規律，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源本研究以2015年中國中醫藥出版社出版的《國醫大師專科專病用方經驗（第1輯）脾胃肝膽病分冊》[2]和2018年中國中醫藥出版社出版的《國醫大師專科專病用方經驗（第2輯）脾胃肝膽病分冊》[3]中載錄的臨證方藥為研究對象，選取書中方和謙、鄧鐵濤、朱良春、阮士怡、劉志明、孫光榮等36位國醫大師治療脾胃病（包括胃痛、嘈雜、痞滿、嘔吐、吐酸、呃逆、噎膈、反胃）的經驗效方。

1.2 納入標準（1）方藥的組成、劑量、功效、主治疾病等記錄完整；（2）方藥有確切出處，療效明確；（3）所附驗案中，與初診方變化超過5味以上的復診方；（4）劑型不限，可為湯劑、丸劑、散劑等。1.3排除標準（1）患者雖以脾胃病為主訴求診，但合并其他嚴重疾病，處方用藥兼治其他疾病；（2）所附驗案采用中西醫結合治療。1.4數據處理1.4.1中藥名稱規范化處理 參照《中華人民共和國藥典·一部》[4]及《中藥學》[5]對處方涉及的中藥名稱進行規范化處理。（1）中藥別名統一為常用名，如刺蒺藜統一為白蒺藜，建蓮肉統一為蓮子，葦根統一為蘆根，芍藥、杭白芍統一為白芍，廣木香、青木香統一為木香；（2）中藥炮制前后若無較大差異，則統一為規范藥名，如制附子、炮附子統一為附子，炙甘草統一為甘草；（3）中藥炮制前后或部位不一致導致藥效差異大，則分開錄入，如干姜和生姜，紫蘇梗和紫蘇葉，扁豆和扁豆花。

1.4.2 數據錄入 將納入的處方輸入Excel 2016，建立“國醫大師治療脾胃病中藥數據庫”，由2人對數據進行審核，為數據的完整性和準確性提供保障。

1.5 數據挖掘采用中國中醫科學院中醫藥信息研究所研發的古今醫案云平臺（http://www.yiankb.com），通過“醫案大數據分析”系統，建立“國醫大師治療脾胃病中藥數據庫”，導入分析池，采用數據挖掘功能依次對藥物使用頻數、分類、性味、歸經進行分析；使用SPSS Clementine 12.0軟件進行關聯規則分析，使用Apriori算法挖掘其中的配伍關系，應用SPSS Statistics 25統計軟件進行聚類分析和因子分析。

2 結 果

2.1 用藥頻數分析共納入中藥處方229首，包含中藥269味，累計使用頻數為2 552。其中頻數≥20的藥物共35味，累計出現頻數為1 551，排名前10位的藥物依次為甘草、半夏、白芍、陳皮、黃連、茯苓、白術、枳殼、砂仁、厚樸，高頻藥物的頻數、頻率及使用頻率見表1。

表1 頻數≥20的藥物統計

2.2 藥物功效及性味、歸經統計分析藥物功效累計出現頻數為5 116，排前10位的藥物分類依次為燥濕化痰藥、清熱解毒藥、降逆止嘔藥、清熱燥濕藥、瀉火解毒藥、理氣寬中藥、理氣健脾藥、益氣復脈藥、補脾和胃藥、利水滲濕藥。（見表2）藥性累計出現頻數為1 813，以溫、平、微寒為主。（見表3、圖1）藥味累計出現頻數為2 824，以辛、甘、苦為主。（見表4、圖2）藥物歸經累計出現頻數為4 719，以脾、胃、肺經為主。（見表5、圖3）

表2 藥物功效分類統計

表3 藥性頻數統計

圖1 藥性統計雷達圖

表4 藥味頻數統計

圖2 藥味統計雷達圖

表5 藥物歸經頻數統計

圖3 藥物歸經統計雷達圖

2.3 處方藥物關聯規則分析采用SPSS Clementine 12.0建模，運用Apriori算法對35味高頻藥物進行關聯規則分析，設置參數：支持度≥10%，置信度≥75%，最大前項數為5，提升度≥1.3，共得到14條關聯規則，其中規則提升度均＞1，表示均為有效規則。（見表6）

表6 高頻藥物關聯規則分析結果

2.4 核心中藥因子分析使用SPSS Statistics 25軟件對高頻中藥（頻數≥20）進行因子分析，KMO統計量為0.575（＞0.5），Bartlett球形檢驗χ2=1491.852，P=0.000（＜0.05），現有數據降維處理具有相關性的前提條件基礎，數據適合做因子分析。

將各中藥歸入其貢獻度最高的公因子中，根據特征值＞1的原則，綜合碎石圖的拐點（見圖4），共提取14個公因子，因子累計貢獻率為65.950%。根據旋轉后的成分矩陣，設定載荷系數＞0.4，將35味中藥歸類到14個公因子中，各因子貢獻率及藥物成分見表7。通過具有Kaiser標準化的全體旋轉法得到旋轉成分矩陣成分圖。（見圖5）

表7 高頻藥物因子分析

圖4 碎石圖

圖5 旋轉后的矩陣成分圖

2.5 高頻藥物聚類分析應用SPSS Statistics 25統計軟件對35味高頻中藥進行聚類分析，取類間距為9，聚為5類，其中G2可分為3組。（見表8、圖6）

表8 高頻藥物聚類分析結果

圖6 藥物聚類分析樹狀圖

2.6 中藥復雜網絡分析通過古今醫案云平臺進行復雜網絡分析，將邊權重設置為＞20，提取核心組方為：陳皮、甘草、茯苓、砂仁、生姜、黨參、半夏、白芍、白術。復雜網絡分析圖見圖7。

圖7 核心用藥網絡關系圖

3 討 論

國醫大師在多年臨床實踐過程中，形成了各具特色的論治體系和用藥經驗，但各大醫家對于脾胃病的診療仍有諸多共同之處，在病機上均認為本病為本虛標實之證，多以脾胃氣虛為本，氣滯、濕阻、食積、血瘀、痰結、火郁等為標，臨證多遵李東垣的“益氣調中法”與葉天士的“養陰益胃法”為基本治療大法[6]。在個人用藥經驗方面各具特色，如李懋擅用經方治胃痛，劉志明承張仲景辛開苦降之治痞大法，以瀉心湯類方辛開苦降、和胃消痞，朱良春擅用黃芪、莪術藥對治療慢性胃病，徐經世采用鎮逆和胃、轉順氣機之劑治療吐酸等，均取得了滿意的臨床療效。本研究收集第一批、第二批國醫大師治療脾胃病的處方，采用頻數分析整理藥物的使用頻數、功效、四氣、五味、歸經特點，采用關聯規則、聚類分析、因子分析、復雜網絡分析的方法總結用藥規律。

3.1 處方用藥功效分析本研究共納入處方229首，包含中藥269味，其中甘草出現頻數最高（139），其次為半夏（109）、白芍（84）、陳皮（82），使用頻數≥40的藥物還包括黃連、茯苓、白術、枳殼、砂仁、厚樸、黨參、生姜、香附。35味高頻藥物中以補虛藥居多，包括甘草、白芍、白術、黨參、當歸、黃芪等。藥物功效頻數排名前三者依次為燥濕化痰藥、清熱解毒藥、降逆止嘔藥。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，先天稟賦不足，元氣虛弱，外感六淫，內傷七情，飲食勞逸不當，久病誤治，皆可損傷脾胃。高頻藥物中，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中、調和諸藥。脾胃升降失常，則氣機不暢，血運失調，常見癥狀為胸膈痞悶、脘腹脹痛、噯腐吞酸、惡心嘔吐等。陳皮可行氣、和胃、化濕，為宣通疏利脾胃要藥，能散、能燥、能瀉、能補、能和；枳殼可消脹除滿。理氣藥多屬芳香辛燥之品，而胃為陽土，喜潤惡燥，故用之不當極易耗氣傷津，對年老體弱而脾胃素虧者，則應慎用。氣郁日久化火，血瘀日久生熱，黃芩可清解肝胃郁熱。久病入絡，氣滯血瘀，絡損血傷。當歸味苦辛甘、性溫，苦能下，辛能散，甘能緩，溫能補，其補血又行血，可緩肝脾之急；白芍味酸甘、性微寒，養血柔肝；兩藥相合，散收兼顧，肝脾并調[5]。溫補則滯胃，滋膩之藥又礙脾，而丹參清輕平補，可益氣調中，生血，養胃陰。麥芽、神曲、雞內金、谷芽消食化滯；砂仁、厚樸、吳茱萸溫里化濕；生姜溫胃助運。

脾胃與肝膽同居中焦，一方面脾胃為土，生其余四臟，另一方面肝膽屬木，木克土，土木之間相輔相成。葉天士認為肝為起病之源，胃為傳病之所。李東垣認為“脾為死陰”，不僅需要胃為其腐熟磨納水谷，還需要肝膽的疏泄之氣將水谷精微分散到人體各個部位[7]。故肝膽春升少陽之氣對于脾胃病的形成有著至關重要的影響[8]。高頻藥物中香附、柴胡、黃芪均入肝，香附解郁理氣止痛，黃芪顧護少陽升清之氣助條達[9]，柴胡升陽調氣機，體現了國醫大師臨床注重補泄肝膽與健脾胃之間的關系，從肝膽升發上著手調補脾胃。

3.2 用藥性味、歸經特點分析269味中藥藥性以溫為主，平、微寒次之，藥味以辛為主，甘、苦次之，該研究結果與谷寧等[10]對《脾胃論》方藥規律研究的結果一致。《幼科發揮》載：“脾喜溫而惡寒，胃喜清而惡熱，故用藥者，偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也。”《難經》云：“損其脾者，調其飲食，適其寒溫。”外感外寒或寒邪直中，皆可傷脾胃陽氣，致脾胃虛弱。國醫大師治療脾胃病多遵李東垣之法，以溫性藥為主，配平性藥，佐以微寒藥；藥味多取辛甘，以“辛甘化陽”，甘可補虛、調和諸藥，苦能燥、能瀉、能堅，可斂甘、辛、溫之性味使補而不過，具相反相成之妙[11]，體現了其重視胃氣的治療大法。藥物多歸脾、胃、肺經，其次為肝、心、腎經，體現了國醫大師治療脾胃病用藥詳于治脾、略于治胃，詳于升脾、略于降胃，詳于溫補、略于清滋的特點。

3.3 藥物關聯配伍及聚類結果分析本研究通過關聯分析挖掘高頻藥物潛在中藥組合，共得到14條關聯規則。其中置信度為90%及以上的規則為1條（黨參，白術-甘草，91.667%），置信度為80%及以上的規則為3條[黃連，陳皮-半夏（84.000%），黨參，茯苓-甘草（83.333%），黨參-甘草（80.435%）]；網絡化關聯中，使用頻數最高的強關聯為“黨參-白術-甘草”，與關聯規則分析中最高置信度組合一致。

黨參、白術、甘草、茯苓為補氣健脾名方四君子湯的組成。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，方中藥物均藥性平和，能扶正固本、健脾益氣，用于治療脾胃氣虛證，臨床應用以面色萎黃、語聲低微、氣短乏力、食少便溏、舌淡苔白、脈虛數為辨證要點[12]。四君子湯應用研究的熱點為慢性胃炎、潰瘍性結腸炎及妊娠糖尿病，其中以慢性胃炎的關鍵詞出現頻數最高[13]。郭震浪等[14]對四君子湯治療慢性萎縮性胃炎的有效性進行Meta分析，結果顯示，四君子湯治療慢性萎縮性胃炎臨床療效肯定，可促進患者脾胃功能恢復。實驗研究表明，四君子湯可通過激活轉錄因子NF-E2相關因子2（Nrf2）相關的抗氧化通路應答，有效保護乙醇誘導的小鼠胃黏膜上皮細胞損傷，減輕胃黏膜損傷[15]。黃連-陳皮-半夏組合中，半夏與陳皮均為辛溫之品，皆可燥濕化痰。半夏燥濕化痰之力更著；陳皮辛行苦泄，長于理氣和中；二者常相須為用，治濕痰或寒痰所致咳嗽氣逆、痰多清稀、胸脘痞滿[16]。黃連苦寒，可清熱燥濕、瀉火解毒。上三藥配伍，共達辛開苦降、降逆消痞之功。因子分析發現14個公因子，因子貢獻率排前3位的公因子中，F1包含利水滲濕藥、補虛藥，F2包含消食藥、補虛藥，F3包含平肝息風藥、清熱藥、活血化瘀藥，進一步體現了國醫大師治療脾胃病臨床用藥總體為虛實并舉、標本兼顧的特點。

根據高頻中藥聚類分析樹狀圖，綜合藥物功效并結合臨床考慮藥物聚為5類較為合理。G1以消食藥為主，加麥冬、石斛、太子參、黃芪益氣養陰。G2可分為3組，第1組包含清熱藥、理氣藥、活血化瘀藥等。其中柴胡、黃芩一升一降，疏利氣機，柴胡開郁，黃芩瀉熱，二藥配伍，疏調肝膽氣機、清瀉內蘊濕熱，為國醫大師張鏡人治療脾胃病的常用藥對[17]。香附配延胡索、丹參，一入血分，一入氣分，既可疏肝理氣解郁，又可活血化瘀，氣血并治，行氣止痛作用倍增[18]。研究表明，丹參配伍香附可以提高組方中丹酚酸B的含量，說明配伍可能對活性成分起到了增溶作用，從而增強了丹參的藥效[19]。第2組藥物中厚樸下氣除滿，砂仁芳香醒脾行氣，重在調節脾胃氣機升降。第3組藥物中吳茱萸、生姜、人參（黨參）、大棗為《傷寒論》吳茱萸湯的藥物組成，功能溫中補虛、降逆止嘔。吳茱萸湯中吳茱萸溫肝暖胃、散寒降濁為君，生姜辛散寒邪、溫胃止嘔為臣，人參、大棗補虛益胃、甘緩和中。研究表明，吳茱萸湯的適用癥狀以虛、寒、逆為主，嘔吐是該方現代臨床主要適用病證之一[20]。G3中甘草、白芍可組方為芍藥甘草湯。該方來源于《傷寒論》，臨床主要用于治療各種痛證，具有柔肝、益陰、緩急、止痛之效[21]。研究顯示，芍藥甘草湯證涉及疾病種類廣泛，主要集中在胃脘痛、腓腸肌痙攣、頭痛、便秘、呃逆、慢性胃炎等[22]。G4中半夏辛溫燥熱，黃連苦寒降瀉，二者寒熱互用以和其陰陽，辛開苦降以調其升降，共消濕熱之痞、化痰濁之結[23]。藥理學研究表明，半夏-黃連的活性成分槲皮素、黃芩苷、β-谷甾醇可通過參與炎癥反應、氧化反應、細胞凋亡等生理病理過程，發揮治療胃食管反流病的作用[24]。G5中茯苓、白術健脾除濕，陳皮、枳殼理氣止痛。

復雜網絡分析顯示，核心組方可由六君子湯、二陳湯加減而成，主要功效為溫補中氣、燥濕健脾。六君子湯出自《醫學正傳》，主治脾胃氣虛兼痰濕內阻證，癥見面色萎黃，語聲低微，氣短乏力，食少便溏，胸腹脹滿，或咳嗽痰多，兼有噯氣、嘔吐，舌淡、苔白，脈虛數。方中人參、茯苓、白術、甘草為治療脾胃氣虛證的基礎方，半夏燥濕以制痰，陳皮利氣以行痰，諸藥合用，共奏益氣健脾、燥濕化痰之功。半夏、陳皮、茯苓、甘草是二陳湯組方，功效健脾燥濕，和中化痰，安胃氣，降逆氣，可用于治療脾虛型慢性脾胃病[25]。本研究通過對處方進行提煉發現，國醫大師治療脾胃病強調脾胃氣虛為本、痰食氣滯為標的基本病機，重視溫補脾胃、散寒化濕、理氣和中，采用益氣健脾之品配伍燥濕化痰之藥，補瀉兼施，標本兼治。

4 結 語

本研究基于古今醫案云平臺，采用數據挖掘技術對國醫大師治療脾胃病的組方進行數據挖掘，總結了相關用藥規律。國醫大師治療脾胃病重視溫補脾胃、散寒化濕、理氣和中，以治本為主，兼顧治標，臨床用藥獨特，組方靈活，善用古方，但不拘泥于古方，疏理調補，相配得當。本研究對繼承國醫大師治療脾胃病的臨證經驗及臨床應用具有一定的借鑒價值。不足之處是本研究以《國醫大師專科專病用方經驗（第1輯）脾胃肝膽病分冊》和《國醫大師專科專病用方經驗（第2輯）脾胃肝膽病分冊》為數據來源，僅代表系列書籍中所收錄醫家之用藥特色，有待今后擴大資料收集范圍以進一步深入研究。