王孟英對痰熱證的舌診認識及診治思路探究*

吳亦荷，吳亦楓，金 琦，蒲亦樂，張皓倩，關 靜

（北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029）

王世雄（1808-1868年），字孟英，浙江錢塘人，是晚清著名的中醫學家，尤精于溫病學，與葉天士、薛生白、吳鞠通并稱為“溫病四大家”。舌診是溫病學診法中的重要內容，王孟英繼承了葉天士等醫家有關舌診的經驗與理論，結合其自身的臨床經驗發揮創新，集19世紀60年代前溫病學理論之大成，對溫病舌診的發展做出了承前啟后的貢獻[1]。王孟英生活于清代末年，當時因溫補學派遺留濫用溫補之風，加之過食肥甘厚味，痰熱之證頗為多見?！锻跏厢t案續編》[2]中載有眉批：“孟英于溫熱痰飲，獨有心得”，可見王孟英對于痰熱證的治療具有借鑒意義。此外，痰熱因素在當代中醫臨床辨證中亦有重要價值。現代研究表明[3-7]，失眠、郁證等多種神經精神性疾病、代謝性疾病、心腦血管疾病的中醫病因病機都與痰熱有不同程度的聯系。本研究在仔細研讀王孟英所載醫案的基礎上，建立規范化的王孟英醫案臨床癥狀、舌象、用藥數據表，并借助相關軟件，通過頻數統計、關聯規則、聚類分析等方法，統計分析具有統計學意義的舌象、臨床癥狀、藥物之間的關聯性和規律性，總結王孟英運用舌診辨證處方用藥的特點和規律，探討其對痰熱證的診療思路，以期有益于臨床。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索本研究以《王孟英醫學全書》[2]中《王氏醫案》《王氏醫案續編》《王氏醫案三編》《歸硯錄》《乘桴醫影》為數據來源。

1.2 納入與排除標準《王氏醫案》《王氏醫案續編》《王氏醫案三編》《歸硯錄》《乘桴醫影》共載醫案600余則，按以下納入標準和排除標準篩選，通過手工檢索的方式，最終納入分析的醫案共計78則。

納入標準：（1）醫案完整，記錄有完整的臨床表現、方藥信息；（2）醫案中明確記載有舌象；（3）醫案中提及“痰熱”“痰濕熱阻”等類似辨證，或參照《中醫常見證診斷標準》[8-10]辨為痰熱證的醫案；（4）復診醫案中有新舌象并予新方治療者，按新的醫案記錄。

排除標準：（1）重復記載的醫案；（2）方藥記錄不明確者，如“承氣湯”、藥物組成出現“等”者；（3）舌象記錄不明確者，如僅記載“舌苔漸退”“苔退未盡”“苔蒙茸”等；（4）治療無效或患者死亡病例。

1.3 數據規范與錄入對納入的醫案進行編號，提取醫案中患者臨床癥狀、舌象、方藥信息，并對舌象信息按舌體（舌色、舌態、舌形）、舌苔（苔色、苔質）進行特征分解，作為基礎數據。使用Excel 2019軟件錄入提取的信息，建立王孟英痰熱證舌診醫案原始數據庫。

由于醫案中對臨床癥狀、舌象、藥物的描述豐富多樣，為了不影響數據的分析，本研究在建立正式數據庫之前，對信息進行規范化處理。按照《中醫診斷學》[11]、《中醫癥狀鑒別診斷學》[12]將臨床癥狀和舌象進行標準化，如將“大便不通”統一為“便秘”，將“小溲全無”統一為“癃閉”，將“苔色轉黑”統一為“黑苔”，將“苔色黃膩”統一為“膩苔”“黃苔”。按照《中藥學》[13]將藥物名稱進行標準化，去除炮制方法、產地等詞，如“川連”統一為“黃連”，將簡寫的藥名補充完整，如將“芩”補充為“黃芩”，將“斛”補充為“石斛”。

1.4 數據分析

1.4.1 數據賦值和錄入 數據錄入采用二分類的賦值方法（有=1，無=0），對以上拆分后并標準化的信息進行轉換，將具體的臨床癥狀、舌象、藥物名稱作為類別，根據原始數據庫中的信息，按照醫案編號，在相應的類別下記錄1或0，如此條醫案中包含此項類別，計為1，否則計為0，得到量化的最終數據庫。

1.4.2 描述性統計 使用Microsoft Excel 2019軟件，利用頻數統計方法，對數據庫中的臨床癥狀、舌色、舌態、舌形、苔色、苔質、用藥等變量的分布情況進行統計，并繪制常見舌象的雷達圖。

1.4.3 舌體與舌苔的關聯性分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，進行舌體與舌苔之間的關聯性分析，選擇頻數≥5的舌象共6項，其中舌體1項，舌苔5項，將最低條件支持度設為20，最小規則置信度設為24%，最大前項數設為1，運行算法，得到相關性結果。

1.4.4 舌象與臨床癥狀、用藥的關聯性分析 使用SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法，將關聯分析到的復合舌象與臨床癥狀、用藥之間進行關聯規則分析。由于數據量較大，全部統計可行性較差，因此選擇頻數≥6的臨床癥狀共24項，頻數≥10的用藥共26項，作為研究對象。將最低條件支持度設為10，最小規則置信度設為10%，最大前項數設為1，運行算法之后進行篩選，得到關聯性結果。使用Cytoscape3.6.0將分析的結果可視化，繪制出關系圖。

1.4.5 常用藥物的聚類分析 使用SPSS Statistics20軟件，利用聚類分析功能，采用ward方法，對26種頻數≥10的藥物進行分析，得到分散性較好，組內藥物關系緊密，且符合王孟英著作中思想和醫案中實踐記錄的聚類結果。

2 結 果

2.1 王孟英痰熱證醫案原始舌象記錄分布《王氏醫案》《王氏醫案續編》《王氏醫案三編》《歸硯錄》《乘桴醫影》中，屬于痰熱證的醫案共78則，醫案中的原始舌象記錄及醫案出處見表1。

表1 王孟英痰熱證醫案的原始舌象記錄

2.2 王孟英痰熱證醫案中舌象、臨床癥狀及用藥頻數統計

2.2.1 常見舌象 納入醫案中頻數≥5的舌象共6種，其中舌體僅絳舌出現率高，其余5種常見舌象均為舌苔。以黃苔、絳舌等邪熱熾盛之象和膩苔、厚苔等痰濁壅盛之象為多見。（圖1、見表2）

表2 王孟英痰熱證醫案的舌象分布情況

圖1 王孟英痰熱證醫案的舌象分布情況

2.2.2 常見臨床癥狀 納入的78則醫案中，頻數≥8的臨床表現共18種，其中可見渴、不寐、發熱、譫語、小便短赤等邪熱熾盛之癥，以及便秘、脘悶腹脹、氣逆、不饑、痰多咳喘等痰氣交阻之癥。（見表3）

表3 王孟英痰熱證醫案的癥狀分布情況

2.2.3 常用藥物 納入醫案中頻數≥14的藥物共16種，其中可見竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蔞等化痰藥，黃連、天花粉、知母等清熱藥，以及旋覆花等理氣藥。（見表4）

表4 王孟英痰熱證醫案的用藥分布情況

2.3 舌體與舌苔特征的關聯性分析舌苔之間的關聯性較強，部分舌體與舌苔關聯性不足，最常見的復合舌象為黃膩苔、舌絳無苔及白膩苔。（見表5）

表5 王孟英痰熱證醫案中舌體與舌苔特征的關聯性

2.4 舌象與臨床癥狀、用藥的關聯性分析最常見的復合舌象（黃膩苔、白膩苔、舌絳無苔）與臨床癥狀及用藥的關系見圖2。黃膩苔常與渴、便秘、發熱、嘔吐等痰熱壅滯胃腸的癥狀伴隨出現，關聯性較強的是黃連、知母、竹茹、蘆根、冬瓜子等清熱利濕化痰藥；白膩苔常與咳痰、氣逆、神昏、不寐等痰阻氣機的癥狀伴隨出現，關聯性較強的是荸薺、苦杏仁、枇杷葉、黃芩等清肺理氣化痰藥；舌絳無苔常與面赤、自汗、不饑、小便短等營熱氣津兩傷的癥狀伴隨出現，關聯性較強的是瓜蔞、竹茹、石菖蒲、旋覆花等理氣化痰藥。

圖2 舌象與臨床癥狀及藥物的關系圖

2.5 常用藥物的聚類分析將78則痰熱證醫案中的藥物進行聚類分析，得到分散度較好，且符合王孟英醫案中論述和其他著作中思想的6組藥物。（見圖3）

圖3 常用藥物聚類圖

C1組：甘草，竹葉，石膏，竹瀝，金銀花，犀牛角，玄參；C2組：苦杏仁，紫菀，荸薺，黃芩，梔子，石斛，貝母，枇杷葉；C3組：旋覆花，石菖蒲，瓜蔞，半夏，黃連；C4組：滑石，冬瓜子，蘆根；C5組：知母，天花粉；C6組：竹茹。

3 討 論

3.1 舌象特征不同、痰熱證的病機及表現不同根據頻數統計，王孟英的醫案中痰熱證常見的癥狀為渴、不寐、發熱、譫語等邪熱熾盛之癥，以及便秘、脘悶腹脹、氣逆、不饑等痰阻氣機之癥；常見舌象有黃膩苔、白膩苔、舌絳無苔3種，其病機特點、治法各有所不同，因此依據舌象對痰熱證進行分類。

3.1.1 黃膩苔 王孟英的痰熱證醫案中黃膩苔為最常見的舌象，痰熱膠結為主要病機，濫用滋膩溫補為重要病因。王孟英在《王氏醫案續編》中指出：“黃膩之苔……病屬痰熱轇轕”[2]，常伴隨渴、便秘、發熱、嘔吐等痰熱壅滯中焦的癥狀，常有醫者不辨寒熱、濫用溫補的病史[14-15]。納入的78則醫案中，有35則為誤用溫補。如《歸硯錄卷四》[2]中記載張氏產后癱瘓一案：患者素有“氣升眩暈之疾”，產后“溫補率投”導致“延已五年，久臥于床”。王氏視其“苔甚黃膩”，伴“面有赤色，溲熱易汗”等癥狀，辨為“風陽內熾，搏液成痰之證”，予“清火降痰之劑”?；颊叻幬鍎茨芊稣榷??！疤禑釣檠a藥所遏，一身之氣機窒痹而不行也”[2]，補則中焦不運氣滯津停，溫則風陽內動煉液成痰，津液既為邪熱灼爍成痰，而痰反即為邪熱之山險也[16]，形成“邪熱-痰”的病理循環[17]，終成痰熱膠結之證。

3.1.2 白膩苔 王孟英認為痰熱證可還表現出白膩苔，病機為痰阻氣機、熱郁于內。與普遍認為的苔白膩為寒、黃膩為熱不同，王孟英在《溫熱經緯》[2]中討論白膩苔時提到“苔雖白而不燥……如口中自覺粘膩，則濕漸化熱……口中苦渴者，邪已化熱”。他認為苔的黃白顏色不是化熱與否的鑒別標準，痰濕熱阻其氣化流行之道，邪熱郁閉于內，熱象不外顯，也可出現白膩苔，需結合口渴、小便赤等伴隨癥狀加以鑒別。關聯規則顯示：與白膩苔關聯性強的癥狀不僅有咳痰、喘、神昏、不寐等痰阻氣機之癥，還有小便赤、面赤等熱閉于內之癥。結合醫案可知，此時投以清熱滌痰理氣之劑，患者常“大吐膠痰”，痰濁排出后，苔色轉黃，熱象方顯。如《王氏醫案三編》[2]中德清徐子瑞令正患瘧案（3-077）：患者“氣郁痰凝，苔色白膩，上焦邪實，補且緩商，先予小陷胸合蠲飲六神湯，加雪羹開痰行氣……三服便通，胸不拒按，苔化黃色”，可見，痰熱證確可見白膩苔，為痰阻氣機，熱郁于內之證。

3.1.3 舌絳無苔 王孟英認為，舌絳無苔可見于營分有熱挾痰，并非全為脫液之證。《溫熱經緯》[2]中論有“絳而澤者，雖為營熱之征，實因有痰，故不甚干燥也”，結合“純絳鮮澤者，言無苔色”的描述可知，“舌絳而澤”即是“舌絳無苔而不燥”。關聯規則分析顯示，與舌絳無苔伴隨出現的癥狀有自汗、小便短、面赤等熱劫營陰之癥，還有不饑、瘧等痰阻氣機之癥。王孟英認為“營熱故舌絳也”[2]，液為痰隔而不能上布，故不生苔，痰為水液所結，其潮氣上騰，故舌不燥，因此無苔而不燥主挾痰之證。因此，舌絳與無苔同時出現可見于營分有熱挾痰之證。

3.2 舌象特征不同、痰熱證的治法用藥不同痰熱證的治療方面，王孟英重視宣通祛邪，強調祛除有形痰濁，清解無形熱邪，調暢愆滯之氣機。常用藥物包括竹茹、半夏、石菖蒲、瓜蔞等化痰藥，黃連、天花粉、知母等清熱藥，以及旋覆花等理氣藥。針對痰熱證的3種不同舌象，治法靈活，各有側重。

3.2.1 黃膩苔 痰熱證見黃膩苔時，王孟英認為痰熱交阻，清之無益，溫之助桀，故其主張清熱與化痰并舉。竹茹、黃連是最常用的藥物，竹茹化痰熱、除煩渴，黃連清濕熱、厚腸胃，為治療痰熱證之佳品。其他常用藥物包括瓜蔞、半夏、滑石等化痰利濕之品，以及知母、蘆根等清熱生津之品。結合藥物聚類分析，黃膩苔常用的藥物組合為C1、C4、C5組；C1組中竹瀝滌痰開竅，竹葉、石膏、犀牛角、玄參氣營兩清，金銀花透熱轉氣；C4組中滑石、蘆根、冬瓜子利濕不傷陰；C5組中知母、天花粉堅陰止渴，清熱和化痰并舉，同時給邪以出路，祛邪不傷正。3.2.2白膩苔 痰熱證見白膩苔時，王孟英尤重視理氣祛痰、斡旋氣機。其認為[2]“身中之氣有愆有不愆也，愆則邪留著而為病，不愆則氣默運而潛消”，治宜“調其愆而使之不愆”，治痰諸法得力于樞機氣化，“不論用補用、用清，悉以運樞機、通經絡為妙用”。苔色雖尚未轉黃，但病邪實已化熱，王孟英棄辛燥之品不用，而以苦降、微涼為主[2]。結合圖2和聚類分析可知，C2組為治療痰熱證白膩苔之常用配伍，紫菀、貝母、荸薺、枇杷葉清肺化痰，黃芩、梔子清解郁熱，苦杏仁、旋覆花降逆理氣。氣機通暢則體內津液輸布代謝正常，痰濁可去也，體現出其調氣機、運樞機的治療思想。

3.2.3 舌絳無苔 痰熱證見舌絳無苔時，熱邪已深入營血，但王孟英仍以化痰為要，強調欲清其熱先去其依附之痰濁，治療上不可遂施涼潤，先宜開以辛通，使痰氣先行。根據圖2和藥物聚類分析，C3組為治療營分有熱挾痰之常用配伍，以小陷胸湯蕩滌痰熱，旋覆花、石菖蒲理氣化痰開竅，先去有形之痰濁，待痰濁已清，再改用清熱養陰之法。如《王氏醫案三編》[2]載有一案（3-050）：“謝氏婦素體孱弱，暑瘧久延，醫投養血無功。王孟英認為舌雖無苔，色絳而澤，為痰盛于中、潮氣上蒸之證，遂與茹、貝、菖、蔞、芩、桔、蛤粉、枇杷葉等藥，痰果漸吐。三日后熱減知饑，白苔漸布，改用養陰清熱而瘳?！笨梢?，孟英治療營分有熱挾痰之證重視治療的先后次序，有形痰濁一去，無形邪熱方能除，所傷之陰津方能復。

4 結 論

王孟英痰熱證醫案的3種舌象對診斷痰熱證有一定的臨床價值，即黃膩苔、白膩苔及舌絳無苔而澤。治則均以宣通祛邪為要，強調化痰、清熱、理氣等多種方法相結合，尤重斡旋氣機、去除有形痰邪。3種舌象治法有所不同，黃膩苔宜化痰與清熱并舉；白膩苔宜理氣化痰，慎用溫燥；舌絳無苔而澤應以化痰為先，繼予清熱養陰，標本清晰，層次分明。

王孟英診治痰熱證時，在繼承溫病學家清化熱痰思想的基礎上，結合其自身的臨床經驗進行創新，促進了溫病舌診的學術進步。尤其是舌診在痰熱證的診斷價值及其重視斡旋氣機、層次分明的治療原則，對現代痰熱證的診治有一定的啟示作用。