基于“火土同治”探析《輔行訣臟腑用藥法要》大小補心湯

趙千影，汪棟材，林基偉，吳海濱，宋曉容

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033）

南北朝陶弘景所作《輔行訣臟腑用藥法要》（以下簡稱《輔行訣》），以臟腑體用補瀉和以味成方之法則為特色，組方嚴謹而精煉。《輔行訣》與《傷寒雜病論》同源異流，保留了《湯液經法》的部分內容，使得研究者可從中窺探《漢書·藝文志》所載漢以前經方的組方理論[1]。大小補心湯出自《輔行訣·辨心臟病證文并方》一篇，筆者發現，其雖名曰“補心方”，但其組方不依據《湯液經法圖》治心病“咸苦化酸”之原則進行藥味配伍，反而與《輔行訣》補脾湯“辛甘化苦”之藥味配伍相符。由此出發，筆者發現大小補心湯具有“火土同治”的特點，現試從“火土同治”之角度分析大小補心湯的證治特點。

1 “火土同治”之中醫理論探討

1.1 “火土同治”與“心屬土”的關系在傳統中醫五行學說中，心屬火，脾屬土，而“火土同治”不僅涉及心脾的生理病理聯系問題，還涉及到心的五行屬性同屬火土的問題。

1.1.1 “心屬土”之源流 早在東漢許慎《說文解字》就記載：“人心，土藏，在身之中。象形。博士說以為火藏。凡心之屬皆從心。”[2]《禮記·月令》曰：“孟春之月……祭先脾”；“孟夏之月……祭先肺”；“中央土……祭先心”；“孟秋之月……祭先肝”；“孟冬之月……祭先腎”[3]。《呂氏春秋·十二紀》《淮南子·時則訓》亦有類似的記載，都有“火夏赤肺南、木春青脾東、火夏黃心中央、金秋白肝西、水冬黑腎北”的五行配屬關系，其中臟腑與方位的對應與解剖學中內臟的方位一致。據田樹仁[4]考證，西漢前“心屬土”說尚盛行，但因受兩漢改制影響，在東漢后被“心屬火”理論體系逐漸取代，并成為后世中醫的指導理論。

1.1.2 “心屬土”在臟腑理論中的體現 心主神，為君主之官，心的五行配屬地位必定是至尊的。在五行學說中，土即是可以對應心的特殊存在。董仲舒《春秋繁露·五行對》曰：“五行莫貴于土。”[5]《漢書·律歷志》曰：“中央者，陰陽之內，四方之中，經緯通達，乃能端直，于時為四季，土稼嗇蕃息。”[6]土作為五行的中點，是其他四行的始點、生源及歸宿，是陰陽運動的軸心，為主宰，統領著其余四行。《類經·疾病類》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄、兼賅志意。”[7]心為君主，而臟腑百骸皆聽命于心，故心配土符合其統領全身生命、神識活動的地位。

1.2 心與脾胃之關系中是“火土同治”之重要基礎

1.2.1 心與脾胃經絡相連《靈樞·經脈》曰：“足太陰脾經……其支者，復從胃，上別膈，注心中……足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心。”[8]脾經、胃經通過經絡循行與心相聯系，是心與脾胃生理上緊密聯系的基礎，亦是心胃同病的基礎。《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”[9]薛雪《掃葉莊一瓢老人醫案》言：“虛里穴為陽明胃……絡脈窒塞為痛，映及背部。脈絡不和，必宣通之。”[10]虛里為心尖搏動處，心與胃通過胃之大絡相連。若脾胃運化水谷功能受損，痰濁內生，痰濁之邪可進入血脈之中，痹阻胸陽，發為胸痹心痛。

1.2.2 心與脾胃部位相近 鄭欽安《醫法圓通·心痛》曰：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠，胃痛而云心痛者亦多。”[11]朱震亨《丹溪心法·心脾痛》曰：“心痛即胃脘痛。”[12]在解剖學中，心與胃僅以橫膈膜相隔，“胸痹心痛”與“胃脘痛”在癥狀上常常難以區分。明以前醫家常常將心痛與胃脘痛當作一個病論述，如《證治準繩·心痛胃脘痛》《張氏醫通·心痛胃脘痛》等[13]。因部位相近、癥狀相似，故眾古籍中與“心”相關的亦有可能指胃，心痛與胃脘痛常常合并論治。

1.2.3 心與脾胃之生理、病理聯系 五行五臟相生關系中，火生土，心為脾胃之母，母病及子，子病亦可及母，故心病可傳脾胃，脾病亦可傳心。《靈樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五藏六府，以應刻數焉。”[8]說明心之宗氣、營血有賴脾胃化生，脾胃為后天之本，為心的正常功能提供物質條件。《素問·四時刺逆從論篇》曰：“陽明……不足，病心痹。”[9]《素問·太陰陽明論篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利。”[9]《素問·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通。”[9]若脾胃陽虛，宗氣化生不足，則心的鼓動之力不足，血脈之氣失溫煦，脈道不利，脈中血停凝滯，瘀阻心脈。加之脾為生痰之源，脾虛則水谷津液不行，停而為飲，痰飲上犯清陽之地，痹阻胸陽。痰瘀痹阻胸陽，則發為胸痹心痛。

1.2.4 心與脾胃相關的現代研究 現代研究表明心與脾胃的關聯可能與孤束核、神經-內分泌-免疫網絡學說等機制有關[14]。孤束核是腦干內的內臟感覺核，李江山等[15]通過實驗比較針刺內關、足三里對正常大鼠孤束核神經元放電的影響，認為孤束核是針刺內關、足三里穴共同調節心與脾胃功能的整合中樞之一，由此推測孤束核這一感覺核可能為心與胃在腦干上的聯系點。CRANE M R等[16]的實驗發現，大鼠回腸細胞與碘125標記的心房利鈉肽的特異性結合是可飽和的，且具有高親和力，心房利鈉肽以濃度和時間依賴性方式激活顆粒鳥苷酸環化酶5～10倍，證明鈉尿肽參與胃腸生理功能的調節。

在脾胃對胸痹心痛發病影響方面，主要與血脂異常、腸道菌群失調等機制有關。楊關林團隊基于“心受氣于脾”理論，對“益氣健脾、祛痰化瘀”法防治冠狀動脈粥樣硬化的機理進行研究，證實脾虛痰濁證大鼠調控肝臟脂蛋白信號通路、膽固醇運輸途徑及代謝途徑基因表達異常，認為血脂的轉運有賴于脾的健運，從脾論治冠心病可調節血脂水平、改善脂質沉積、延緩動脈粥樣硬化的發生與發展[17-18]。臨床研究表明冠心病發病風險的提高可能與腸道菌群結構改變有關，腸道菌群失調可能是冠心病發生的危險因素，改變的菌群可產生有毒代謝物[19]，如三甲胺氧化物（TMAO）可能參與動脈粥樣硬化和心力衰竭等疾病的進程[20]。

2 “火土同治”在大小補心湯的體現

2.1 大小補心方“以土治心”之成方特點《輔行訣·辨心臟病證文并方》曰：“治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者方：小補心湯。栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑）。上三味以白酨漿一斗，煮取四升，溫服一升，日再服。

治胸痹，心中痞滿，氣結在胸，時從脅下逆搶心，心痛無奈方：大補心湯。栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑），枳實（熬，二兩），厚樸（炙，二兩），桂枝（一兩）。上六味，以白酨漿一斗煮取四升，每服二升，日再服。”[21]

《湯液經法圖》（見圖1）出自《輔行訣》一書，相傳此圖來源于已佚的《湯液經法》[22]，此圖中的五行五味對應方法與《黃帝內經》為代表的五行五味對應體系不同，體現了五行皆有其體、用、化味，在補瀉方中有其相應的配伍規律[23]。依《輔行訣》凡例，小補湯方中君與佐臣之藥味為該臟之用味，監臣之藥味為該臟之體味，佐使之藥味為該臟之化味，大補湯則由小補湯加子臟小補湯之君、佐臣、監臣三味藥而成[24]，余臟仿此，唯大小補心湯不同。

圖1 湯液經法圖[25]

依《湯液經法圖》心屬火，用味為咸，體味為苦，化味為酸，小補心湯當符合“咸苦化酸”之制法。然而小補心方之君藥栝樓（瓜蔞）味甘，佐臣薤白味辛甘、監臣半夏味辛、佐使“白酨漿”味酸苦，與凡例之配伍原則不符，反而與小補脾湯君藥與佐臣味甘，監臣味辛，佐使味苦的配伍一致。衣之鏢指出《輔行訣》一書中，心的五行屬性同屬火土，依治心的原則組方可治脾胃病證，依治脾之原則組方可治心病，火土一家，心脾反作[21]。大小補心湯以治土之法制方，體現了《輔行訣》“以土治心”“火土同治”的證治特點。

2.2 大小補心湯之方藥解析

2.2.1 小補心湯 明代陳嘉謨《本草蒙筌》謂栝樓實“味苦甘，氣寒……屬土有水”[26]，味甘為土之用味，為小補心湯君藥。清代周巖《本草思辨錄》曰：“栝樓實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹，非此不治。”[27]栝樓潤燥散結，蕩熱滌痰，善導痰濁熱邪下行，故為治胸痹小補心湯之君藥。

《靈樞·五味》曰“心病宜食麥羊肉杏薤。”[8]薤為心之菜，《神農本草經》言薤白味辛[28]，清代汪紱《醫林纂要》又言味甘[28]，味甘為土之用味，為小補心湯之佐臣。薤白性溫體滑，性溫散寒而通陽，體滑可通解久痼寒滯，助栝樓導痰下行。

《神農本草經》言半夏味辛[28]，味辛為土之體味，作小補心湯之監臣。《名醫別錄》謂：“消心腹胸膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞。”[30]其功在降逆氣，去痰濁。

《說文解字》曰：“酨，醋漿也。”[2]“白酨漿”即白色的醋漿。醋又名苦酒，李時珍《本草綱目》謂其“酸苦，溫”[31]。辛甘化苦，味苦為土之化味，作小補心湯之佐使。醋又味酸，心苦緩，急食酸以收之，奏收斂心氣之功以助氣化。唐代陳藏器《本草拾遺》謂醋：“破血運，除癥決堅積……破結氣，心中酸水痰飲。”[32]白酨漿功在于散心脈之瘀行郁滯之氣，除心中痰飲。

2.2.2 大補心湯 大補心湯即小補心湯加枳實、厚樸、桂枝。《名醫別錄》謂枳實“味酸……除胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急痞痛，逆氣”[30]。厚樸苦溫，《名醫別錄》謂其“溫中益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止”[30]。桂枝辛溫，《名醫別錄》謂其主“心痛、脅風、脅痛、溫筋通脈”[30]。

與小補心湯證相比，大補心湯證不僅有心痛，還有心中痞滿、氣結在胸，脅肋氣逆上沖心之感，小補心湯證著重在上焦胸陽痹阻，大補心湯證在此基礎上，中焦氣逆之癥狀更為顯著。故用枳實、厚樸降逆消心中痞，桂枝通脈復胸中之陽，又降濁陰之沖逆。

栝樓、薤白善宣痹、通心陽，半夏、枳實、厚樸入脾胃經，善治中焦痰痞氣滯，桂枝通脈助心陽，“白酨漿”消痰助心氣之化。諸藥合用，通上焦之陽氣，降中焦之痰痞，兼顧心胃，體現了大小補心湯火土同治之理。

3 醫案舉隅

3.1 醫案1患者，女，72歲，2018年5月15日初診。主訴：胸悶痛間作5年，加重十余日。既往“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史5年，現服用硝酸異山梨醇酯、阿司匹林、阿托伐他汀、復方丹參滴丸等。刻診：心前區悶痛間作，勞累后加重，時有心悸，短氣，納欠佳，眠一般，二便尚調；舌質淡紅夾瘀，舌苔白滑稍膩，脈滑數。輔助檢查：心電圖示ST-T改變。西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹（痰濁痹阻證）。治法：寬胸祛痰，通陽散結。方選小補心湯，處方：瓜蔞仁15 g，瓜蔞皮15 g，薤白15 g，法半夏15 g。7劑，1劑/d，以水500 mL，煎時加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

2診：2018年5月22日，胸悶痛減半，食欲好轉，訴服藥后大便次數增多，質地稍稀，仍有心悸、短氣。舌脈大致同前。予小補心湯合苓桂術甘湯加減，上方加茯苓10 g，桂枝10 g，白術10 g，炙甘草5 g，牡丹皮10 g，丹參10 g。7劑，1劑/d，以水600 mL，煎時加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。服7劑后，癥狀已去八九。

按語：此案患者年事已高，胸痹病史已久。因年老正氣漸衰，又因勞累、作息欠規律等因素所致，脾胃漸弱而痰濁內生，心胃相連，痰濁痹阻胸陽，故見胸悶痛的心胸癥狀為主，伴納欠佳的脾胃癥狀，舌苔白滑膩、脈滑數為痰濁內蘊之象。初診時胸痛較重，考慮病機以上焦胸陽被郁為重，急則治其標，故用小補心湯，豁痰寬胸通陽。2診時胸痛、納差癥狀有所好轉，但仍有心悸、短氣，考慮為陽虛水飲凌心所致。且久病必瘀，見舌質帶瘀象，于是在前方基礎上加苓桂術甘湯以溫陽健脾化水，以及牡丹皮、丹參活血化瘀，標本兼治。

3.2 醫案2患者，男，43歲，2020年8月9日初診。主訴：心下痞硬、脹痛1個月。刻診：心下痞滿脹痛，食后益甚，故食少，胸悶，心悸，口苦，心煩，睡眠差，二便尚調；舌質淡紅，舌苔白膩，脈滑數稍緊。腹診：劍突下壓痛有抵抗感，脅肋部壓痛，臍周悸動。輔助檢查：胃鏡檢查示慢性糜爛性胃炎。西醫診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫診斷：痞滿（痰濁內阻證）。治法：祛痰降逆，通陽散結。方選大補心湯，處方：瓜蔞仁15 g，瓜蔞皮15 g，薤白20 g，法半夏15 g，枳實15 g，厚樸15 g，桂枝10 g。7劑，1劑/d，以水600 mL，煎時加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

2診：2020年8月16日，心下脹痛痞滿、心悸胸悶減輕，飲食增多，仍有心煩、口苦、睡眠差。舌象同前，脈緊象大減。予大補心湯合小柴胡湯加減，即上方去桂枝，加柴胡15 g，黃芩5 g，炙甘草5 g，黨參10 g。14劑，1劑/d，以水600 mL，煎時加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

3診：2020年9月3日，心下脹痛痞滿、心悸已基本消失，偶有胸悶，飲食恢復正常，心煩、口苦減輕，睡眠差稍改善。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩8 g，法半夏10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g，磁石（先煎）20 g。14劑，1劑/d，以水600 mL，煮取150 mL，頓服。服14劑后，上訴癥狀基本消失。

按語：患者中年男性，慢性胃炎病史。因飲食不節、過度勞累致脾胃運化升降功能失調，痰濁內生，阻滯胃脘氣機，故見心下痞滿脹痛；痰濁上擾心陽，故見心悸、胸悶。初診時見痞滿脹痛明顯，考慮病機以中焦痰濁氣逆為主，故用大補心湯化痰降濁兼消痞降逆。2診時心下脹痛痞滿、心悸胸悶減輕，而仍有心煩、口苦、睡眠差，考慮為膽火上炎，肝脾不調之少陽證，故用上方合小柴胡湯加減以清膽瀉熱，疏肝健脾。3診時心下脹痛痞滿、心悸已基本消失，仍有輕度胸悶、心煩、口苦、睡眠差等癥狀，考慮此時辨證以膽火上炎，心神不安為主，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減以清膽熱，鎮驚安神。

此二案，分別以小補心湯、大補心湯治心病、胃病，表面上病位不同，究其病機，共同點在于痰濁痹阻中上焦氣機，實為“心胃同病”。醫案1因脾胃失調所致痰濁內生，心胃經絡相連，痰濁痹阻胸陽，癥狀上以胸悶痛為主，兼有納欠佳等脾胃癥狀，上焦胸陽痹阻為重，故用小補心湯主宣陽通痹。醫案2因脾胃運化、升降功能失調，痰濁內阻胃脘，故見心下痞滿脹痛，痰濁上擾心陽，故見心悸、胸悶，此案以中焦痰濁氣逆為主，故用大補心湯化痰降濁兼消痞降逆。如前文所述，心與脾胃部位相近，經絡相連，生理病理密切相關，大小補心湯功在導痰宣陽通痹、消痞降逆，可治療痰濁痹阻中上焦之心胃疾病，為《輔行訣》大小補心湯“火土同治”證治特色之體現。