抑胰合劑保留灌腸優選技術參數研究*

劉琤琤，陶宇霞，吳 莉

（南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常見的急腹癥之一，年發病率達（13～45）/100 000[1]。AP是胰酶消化自身胰腺及其周圍組織所引起的一種炎癥，胃腸功能障礙是AP患者胰腺外器官功能損傷最常見的表現之一[2]。在AP早期，胃腸功能障礙發生率高達60%～85%[3]，表現為不同程度的胃腸脹氣[4]、腸管擴張、腸鳴音減弱或消失、腹腔壓力增高、腹痛、腸麻痹[5]等。該病進展快，可迅速發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）。AP短時間內會誘發血流動力學紊亂、膿毒血癥、胃腸功能衰竭[5]和全身多器官功能不全，死亡率高達40%[6]。目前AP主要的治療方法有加強監護監測、液體復蘇、防治感染、生長抑素使用、營養支持[7]等。中藥保留灌腸作為治療AP的常規治療手段，已被列入《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[7]，但影響中藥保留灌腸效果的技術焦點較多，且臨床多為單因素研究，缺乏對綜合因素的協同研究分析。本研究旨在對中藥保留灌腸中“溫度、速度、插入深度”三方面技術點進行研究，探索其優選技術參數，以達到延長抑胰合劑在腸道內留存時間、充分發揮藥效、促進AP患者胃腸功能恢復的目的。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫診斷：AP的診斷符合2012亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識[8]和中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的標準[9]，并有增強CT影像學依據證實。（2）中醫診斷：參考《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》[7]，辨證為瘀毒互結證。①主癥：腹部刺痛拒按，痛處不移，大便燥結不通；②次癥：躁擾不寧，發熱；③舌脈：舌質紅或有瘀斑，脈弦數或澀。

1.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）患病24 h內入院，且為首次就診；（3）年齡≥18周歲；（4）腹脹、腸鳴音＜3次/min；（5）同意參與本研究。

1.3 排除標準（1）妊娠胰腺炎患者；（2）自身免疫性胰腺炎患者；（3）伴胃腸道腫瘤及手術患者。

1.4 研究對象本研究獲醫院倫理委員會批準通過，批文號：2018NL-115-02。選擇2018年12月至2020年9月江蘇省中醫院普外科、ICU收治的90例急性胰腺炎瘀毒互結證住院患者為研究對象。所有受試者及家屬均被告知中藥保留灌腸治療原理、目的和方法，并簽署知情同意書后納入。

1.5 試驗設計以保留灌腸、中藥灌腸、抑胰合劑、急性胰腺炎、胃腸功能、腸功能、腸麻痹等為主題詞對中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（維普）、萬方數據知識服務平臺、中國優秀博碩士學位論文全文數據庫進行文獻檢索，擬定影響抑胰合劑保留灌腸療效的主要因素。主要因素為肛管置入深度、灌腸液溫度、灌腸液輸注速度，在保證安全性及依從性的基礎上，每種因素設計3個水平，因素設計表見表1。根據因素與水平，產生L9（33）正交試驗表，形成試驗組號。按隨機數字表產生編號，采用密封不透光的信封隱藏分組，將納入的90例患者隨機分配入組，共分為9組，每組10例。

表1 因素水平表

1.6 治療方法按照試驗分組，每組均在禁食、禁飲、胃腸減壓、生長抑素持續靜脈泵入基礎上，按照技術參數行抑胰合劑保留灌腸，2次/d，每日08:00:00—09:00:00、15:00：00—16:00:00各灌腸1次，療程14 d。（1）抑胰合劑由大黃30 g、虎杖10 g、水蛭5 g、海風藤10 g組成，所有藥材由江蘇省中醫院草藥房采購，煎藥室濃煎至200 mL后入密封。（2）改良式灌腸器（專利號ZL201820962648.0）選用一次性使用無菌灌腸器（山東威高集團醫用高分子制品有限公司，型號：GCQ-DS型）、一次性使用吸痰管（江蘇華夏醫療器械有限公司，型號F14）、一次性使用流量設定微調式輸液器（佛山特種醫用導管有限責任公司，型號：FR22120-6）、XT智能數顯電子控溫器（浙江欣拓新能源有限公司，型號：XT8-LCD），將以上器械，經過裁剪、序貫連接起來，形成改良式灌腸器。（3）具體技術參數：肛管置入深度分別為10～15 cm、20～24 cm、25～30 cm；灌腸液溫度分別設置為34.0～36.0℃、36.9～38.9℃、39～41℃；灌腸液輸注速度分別為10～14 mL/min、15～20 mL/min，21～30 mL/min。（4）不良反應：操作中一旦患者出現心慌、劇烈腹痛、腹脹、燙傷等，立即停止操作，匯報醫生，進行相應處理，并退出試驗。

1.7 觀察指標（1）灌腸液腸道內留存時間：由單獨一名不知情護士，詢問并記錄患者每次灌腸后至第一次排便時間，精確到分鐘。（2）腹脹持續時間；由以上同一護士，每日詢問并記錄患者腹脹消失時間。

1.8 統計學方法采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，多組正態分布計量資料比較采用方差分析。正交試驗設計采用一般線性模型，單變量方差分析，單變量內多重比較采用鄧肯法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料90例患者中男53例，女37例，年齡（51.32±10.68歲），體質量（64.12±8.68）kg。9組患者性別、年齡、體質量、體質量指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 9組患者基線資料比較

2.2 優選9組患者保留灌腸后藥液在腸道內平均留存時間技術參數保留灌腸后，以抑胰合劑在腸道內平均留存時間作為效應指標，進行正交試驗方差分析，模型具有統計學意義（P=0.004＜0.05）。直觀分析法結果顯示，影響抑胰合劑腸道內平均留存時間的因素主次順序為肛管置入深度（A）＞灌腸液輸注速度（C）＞灌腸液溫度（B）；因素A取3水平，因素B取2水平，因素C取1水平，最終確定優選技術參數為A3B2C1。即優選肛管置入深度25～30 cm、灌腸液輸注速度10～14 mL/min、灌腸液溫度36.9～38.9℃為最優技術參數組合，抑胰合劑在腸道內平均留存時間最長。（見表3～4）

表3 抑胰合劑保留灌腸后藥液腸道內平均留存時間優化技術參數直觀分析表

表4 抑胰合劑保留灌腸后藥液腸道內平均留存時間正交設計方差分析表

2.3 優選9組患者抑胰合劑保留灌腸后患者腹脹持續時間技術參數保留灌腸后，以患者腹脹持續時間作為效應指標，進行正交試驗方差分析，模型具有統計學意義（P=0.002＜0.05）。直觀分析法結果示，影響腹脹持續時間的因素主次順序為肛管置入深度（A）＞灌腸液輸注速度（C）＞灌腸液溫度（B）；因素A取3水平，因素B取2水平，因素C取1水平，最終確定優選參數為A3B2C1。即肛管置入深度25～30 cm、灌注速度10～14 mL/min、灌腸液溫度36.9～38.9℃為優選技術參數組合，患者腹脹持續時間最短。（見表5～6）

表5 9組患者抑胰合劑保留灌腸后腹脹持續時間優化技術參數直觀分析表

表6 9組患者抑胰合劑保留灌腸后腹脹持續時間正交設計方差分析表

3 討 論

AP病情危重，病程演變快，并發癥多，病死率高，常見病因為膽道因素、酒精性因素、高脂血癥等。AP發病機制尚未完全闡明，目前存在細胞因子介導的炎癥反應、胰腺微循環障礙、胰腺腺泡細胞凋亡、細菌移位等假說[15]。本病在中醫學中屬于“脾心痛”“腹痛”“脾癉”等范疇。病位在脾，與肝、膽、胃密切相關。胃腸功能障礙既是瘀毒互結證患者主要臨床癥狀，又是治療難點[16]。其基本治法為通腑泄熱、化瘀解毒[15]。維持內環境穩定、改善胃腸動力、抑制炎癥損傷基礎[17]結合中藥保留灌腸，可促進腸道功能恢復，避免腸源性細菌易位[18]，有利于早日康復[19-21]。但中藥保留灌腸的療效主要受到肛管置入深度、灌腸液溫度、灌腸液輸注速度影響。因此，優選中藥保留灌腸的技術參數，對充分發揮抑胰合劑的藥效、減輕胃腸功能障礙、促進腸功能恢復具有重要意義。

抑胰合劑為江蘇省名老中醫朱永康根據多年臨床經驗，自主研發的中藥方劑。本方基于中醫“六腑以通為用”“瘀血致病”理論而設，具有通腑泄熱、活血散瘀之功效。方中大黃，瀉下攻積，清熱瀉火，滌蕩腸胃[22]；虎杖利濕退黃，清熱解毒，散瘀止痛；兩藥相須為用，可增強引熱毒下趨[23]、通腑泄熱之功；水蛭、海風藤均有破血通經、逐瘀消癥的功效?，F代藥理研究表明，大黃中的醌甙可在腸道細菌酶作用下，分解成大黃酸蒽酮，后者可興奮腸道平滑肌上的毒蕈堿型受體（M受體），引起腸蠕動，產生瀉下作用[24]；大黃可作用于胃腸系統疾病相關靶點，糾正胃腸功能紊亂，同時還可通過作用于炎癥相關靶點，抑制促炎性細胞因子釋放，阻斷花生四烯酸代謝，從而減少炎癥反應的發生[25]；虎杖有效成分為白藜蘆醇苷，可有效改善胰腺炎因腸麻痹而致腸道缺血及微循環障礙[26]；水蛭中含有蛋白多肽類成分，具有顯著抗凝血、抗血栓等藥理作用[27-28]，同時水蛭能夠逆轉內皮細胞損傷[29]，修復腸黏膜屏障；海風藤具有抑制血小板活化因子（PAF）作用[30]，能保護腸內黏膜屏障功能。本方緊扣急性胰腺炎瘀毒互結證“腑氣不通”“瘀毒內蘊”的病機關鍵，能夠有效促進急性胰腺炎患者胃腸功能恢復[23-31]。

本研究通過L9（33）正交試驗優選了抑胰合劑保留灌腸技術參數，結果顯示，肛管置入深度25～30 cm、灌腸液溫度36.9～38.9℃、灌腸液輸注速度10～14 mL/min組合（A3B2C1）行保留灌腸，能更好發揮抑胰合劑治療AP的療效。

（1）肛管置入深度：肛管置入深度25～30 cm，抑胰合劑在腸道內平均留存時間最長，患者腹脹持續時間最短。灌腸操作時，患者左側臥位，肛管置入25～30 cm，藥液到達乙狀結腸中部后流入降結腸。灌腸結束后，患者平臥位，臀部抬高。受體位變化及重力因素影響，藥液繼續流至腸麻痹擴張的橫結腸，直接作用于腸麻痹高發的結腸脾區[32]，可避免藥液對直腸牽張感受器的刺激，延長藥液在體內留存時間，從而增加藥物與腸黏膜吸收的面積，故患者腹脹持續時間最短。蒲繼紅[33]及周俊等[13]研究表明，肛管置入25 cm～30 cm可延長藥物在腸道內留存時間，提高臨床療效。上述結果與本研究結果一致。本研究優選的肛管置入深度與《中醫護理學》推薦的肛管置入深度10～15 cm[10]不一致。本研究中當肛管置入深度為10～15 cm時，藥液腸道內留存時間最短，患者腹脹持續時間最長。原因可能為，當肛管置入10～15 cm時，藥液正好處于直腸區域，隨著藥液灌注，周圍的直腸壓力感受器不斷受到藥液容量和壓力刺激，當直腸內藥液達150 mL、壓力大于7.3 kPa時，可引起排便反射，產生便意[34]。故藥液在體內留存時間最短。抑胰合劑未經腸黏膜充分吸收，過早排出體外，致患者腹脹持續時間最長。而肛管置入20～24 cm時，灌腸液腸道內平均留存時間及腹脹減輕效果介于上述兩者之間，可能是因為直腸有骶曲和會陰曲兩個生理結構彎曲。肛管穿過兩個彎曲時，極易扭轉或彎曲，肛管刻度所指距離數字，并非解剖生理圖所指示的直線距離，故肛管置入的位置很可能仍在直腸或直腸乙狀結腸交接附近位置，故療效介于兩者之間。

（2）灌腸液輸注速度：本研究顯示，灌腸液輸注速度為10～14 mL/min時，抑胰合劑腸道內留存時間最長，患者腹脹持續時間最短。原因可能與直腸的最大耐受容量，以及肛門括約肌舒張時呈容量依賴性、速度依賴性有關[35]。灌腸液輸注速度越快，其容量耐受值越低[36]。黃芳等[12]研究顯示，灌腸液輸注速度為10～14 mL/min時，中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎脾虛濕蘊證療效佳，藥液體內留存時間長。其與本研究結果一致。尹紅等[37]推薦的灌腸方法為：降結腸以上部位炎癥，1 min之內快速推注藥液灌腸后，再注入100 mL空氣。本研究優選的方法與其不同，主要原因為本研究中研究對象為AP患者。胰腺周圍炎性滲出可引起腹脹[38]，致腹腔神經叢受刺激，敏感性增加，故腹脹及腸麻痹癥狀明顯，且快速灌腸及腸腔注氣會增加其腹脹及便意感。

（3）灌腸液溫度：本研究發現，灌腸液溫度優選36.9～38.9℃時，藥液腸道內平均留存時間和腹脹持續時間均優于《中醫護理學基礎》推薦的39～41℃[10]及文獻推薦的34.0～36.0℃[11]。原因可能為，本研究中證型為瘀毒互結證，“濕、熱、瘀、毒邪”兼夾蘊于中焦，致脾胃升降失司，臟腑氣機阻滯，表現為腑氣不通、不通則痛，伴身熱等其他癥狀?！盁嵴咭撕?，故灌腸液溫度宜降低。同時，接近肛溫的溫度可能會減少患者腹腔神經叢神經敏感性，增加其舒適感。故灌腸液腸道內平均留存時間明顯延長，患者腹脹時間縮短。這與黃芳等[12]研究結果一致。

綜上所述，在正確辨證施護基礎上，抑胰合劑保留灌腸的優選技術參數為：肛管置入深度25～30 cm，灌腸液溫度36.9～38.9℃，灌腸液輸注速度10～14 mL/min。上述參數是使抑胰合劑在患者腸道內留存時間最長，胃腸功能快速康復的灌腸技術保障。但是本研究僅選擇了90例患者，且未對胃腸功能恢復的實驗室指標進行研究。后續研究應增加樣本量和實驗室指標研究，以利于臨床推廣與應用。