2015—2020年杭州市某醫院兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的分布特征及耐藥性變遷

熊玉玲，岳美娜，李 冉，朱玉林

(杭州市兒童醫院 1.內科；2.檢驗科，浙江 杭州 310014；3.安徽醫科大學第一附屬醫院 兒科，安徽 合肥 230022)

金黃色葡萄球菌(, SA)是兒童院內和社區感染的常見致病菌，相關文獻報道顯示SA居兒童革蘭陽性菌分離株的首位。隨著高效抗菌藥物在臨床的廣泛使用，使得SA的耐藥性增強，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant, MRSA)的感染率逐年攀升，多重耐藥性形勢嚴峻，已成為兒科臨床亟須解決的問題之一，尤其是耐萬古霉素MRSA菌株的出現，更是引起人們對MRSA感染防控的重視。本研究回顧2015—2020年杭州市兒童醫院感染SA兒童的臨床資料，分析兒童醫院MRSA感染的臨床分布特點，比較MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive, MSSA)的耐藥情況，以期為臨床合理使用抗菌藥物以及制定兒童MRSA感染的防治措施提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源、鑒定 收集2015年—2020 年杭州市兒童醫院住院及門診患兒的各類臨床送檢病原學標本，患兒年齡15歲以下，標本來源包括呼吸道標本、膿液標本、無菌來源標本(血液、腦脊液)、泌尿道標本等，排除相同患兒及部位分離出的重復菌株。研究年限內全部菌株經VITEK-2 Compact 全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213購自衛生部臨檢中心。本研究已通過醫院倫理委員會批準備案。

1.2 主要儀器與試劑 VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀及其鑒定卡和藥敏檢測板購自法國生物梅里埃公司，血平板和麥康凱平板分別購自鄭州貝瑞特生物技術有限公司和鄭州博賽生物技術股份有限公司。

1.3 細菌培養、鑒定及藥敏試驗 將標本分別劃線接種于血平板、麥康凱平板中，所有菌株的分離培養參照《全國臨床檢驗操作規程》進行。配制0.5麥氏濁度SA懸濁液，使用VITEK-2 Compact全自動細菌鑒定儀，用GP鑒定卡進行細菌鑒定，用AST-GP67藥敏檢測板進行MRSA檢測、藥敏試驗。對SA進行苯唑西林最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)的測定及結果判讀，若苯唑西林MIC值≥ 4 μg/mL，判斷為MRSA；藥敏結果判定嚴格按照臨床實驗室標準化協會(CLSI) 2018制定的標準。

1.4 觀察指標

1.4.1 SA標本的分布情況 統計SA及MRSA的檢出情況，比較研究年限內不同年份、年齡、標本來源、病種的構成比。年齡分為低齡組(2歲及以下)及高齡組(2歲以上)，來源分布包括呼吸道標本、膿液標本、無菌來源標本(血液、腦脊液)、泌尿道標本等，病種分布包括肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染、血液感染及其他等。

1.4.2 MRSA及MSSA的耐藥性 比較MRSA及MSSA對我院常見抗菌藥物的耐藥性，分析是否存在多藥耐藥性。并對比前后3年MRSA對不同抗菌藥物耐藥性變遷情況。

1.5 統計學處理 應用WHONET 5.6軟件及SPSS 26.0軟件進行數據錄入及統計分析，計數資料采用率(%)，組間比較采用檢驗，<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRSA檢出情況 研究年限內符合要求的送檢標本中共分離出2 850株SA菌株，其中MRSA 678株，占比為23.79%。2015—2020年MRSA占比分別為21.26%、22.97%、23.19%、23.53%、26.50%、30.00%，呈逐年升高的趨勢(=11.665，<0.05)。2歲以下組的MRSA構成比高于2歲以上組，送檢標本中呼吸道標本的MRSA構成比最高，肺炎患兒的MRSA構成比高于其他疾病患兒；差異均有統計學意義(<0.05)。詳見表1。

表1 患兒臨床資料和MRSA分布情況構成比

2.2 MRSA與MSSA耐藥性比較 MRSA菌株對紅霉素、克林霉素的耐藥率(81.56%、79.35%)高于MSSA(45.44%、41.50%)，差異有統計學意義(<0.05)；MRSA菌株對復方新諾明等抗菌藥物敏感性較高，與MSSA比較差異無統計學意義(>0.05)。見表2。2018—2020年MRSA對紅霉素、克林霉素的耐藥率(76.36%、74.03%)均低于2015—2017年(85.48%、83.10%)，差異有統計學意義(=8.499、8.640，均<0.05)；對其余抗菌藥物的耐藥率變化，差異無統計學意義(>0.05)。

表2 MRSA和MSSA對常用抗菌藥物耐藥性比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，2015—2020年我院MRSA檢出率具有逐年升高的特點。本研究中的兒童MRSA檢出率低于王春等報道的27.4%～42.9%，但高于趙昕峰等報道的18.86%和李惠春等報道的20.9%?？赡芘c用藥習慣、標本來源、研究菌株例數、研究方法、感染控制措施和醫療實踐的不同等相關。兒科可使用的抗菌藥物范圍比成人窄，加之兒童免疫力低，MRSA引起的感染對兒童的威脅也就更大。因此，我院兒童MRSA檢出率逐年升高的趨勢需引起重視，應加強臨床抗菌藥物的合理使用及院感管理，以減少和延緩多重耐藥菌株的出現。本研究中，2歲以下兒童檢出MRSA的占比明顯高于2歲以上者，與寧雪等報道一致。分析原因可能是由于2歲以下兒童，免疫功能發育不成熟，抵抗力差，從而易被感染。本研究結果顯示，呼吸道標本的送檢率最高，當然，呼吸道標本來源的SA不能等同于感染，多數SA在呼吸道存在只是一過性優勢生長，屬于定植菌，與抗菌藥物的使用有關，需結合患兒臨床表現制定治療方案，避免抗菌藥物濫用。另外，肺炎患兒檢出SA中的MRSA構成比最高?？赡苁怯捎贛RSA在鼻咽部的定植，在兒童免疫功能低下時，播散至下呼吸道，引發了一系列的感染。

MRSA的耐藥性主要是由染色體DNA介導的固有耐藥性和質粒的介導獲得耐藥性組成，此外，生物膜的形成、主動外排系統、產生修飾酶等與MRSA的多重耐藥性關系密切。MRSA對大環內酯類、林可酰胺類、喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類等呈現不同程度耐藥，加上兒童特殊的生理結構，使得兒科醫生在治療兒童MRSA感染抗菌藥物選擇上壓力驟升。本研究中，MRSA對紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，與MSSA對上述抗菌藥物的耐藥率差異顯著，提示這些抗菌藥物可以用于治療兒童MSSA感染。前后3年對比，MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率呈下降趨勢，且耐藥差異顯著，這在一定程度上反映了近年來我院對MRSA的院感防控措施初見成效。本研究中慶大霉素、利福平、四環素、左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星、復方新諾明對MRSA及MSSA均保持較好的敏感性，提示其可作為有效的抗菌藥物應用于兒童感染MRSA及MSSA的臨床治療，尤其是復方新諾明，越來越多地應用于治療兒童MRSA與MSSA導致的皮膚軟組織感染。本研究中未發現對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素、喹奴普汀/達福普汀中介和耐藥的MRSA菌株。對于SA，特別是MRSA感染的治療，可首選慶大霉素、利福平、四環素、復方新諾明，對于MRSA引起的重癥感染，建議靜脈應用萬古霉素、利奈唑胺或與以上首選藥物聯合應用。

綜上所述，兒童MRSA檢出率逐年攀升，2歲及以下兒童具有更高的易感性，呼吸道是兒童MRSA感染最常見部位。兒童MRSA對復方新諾明等多種抗菌藥物保持較好的敏感性。檢測并分析β-內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類、四環素類、氟喹喏酮類和磺胺類等多種抗菌藥物多藥耐藥的情況和變化趨勢，可為臨床預防MRSA多藥耐藥的發生提供參考依據。