日間手術開展成效分析及探索

楊穎,鄧瑋

(廣東省深圳市龍華區人民醫院,廣東省深圳市 518109)

日間手術是選擇有合適的適應證的患者，其術前各項檢查在門診完成，并進行手術時間預約，病人入院、手術、手術后觀察在一個工作日內完成，患者恢復時間較短，在醫生評估符合出院要求后可辦理出院的一種新醫療模式[1]。中國日間手術合作聯盟(China Ambulatory Surgery Association,CASA) 指出日間手術的定義為“病人在一日(24小時)內入、出院完成的手術或操作”。

日間手術這一概念最早由James Nicoll醫生于1909 年提出，20世紀80年代逐漸在歐美國家迅速發展。美國醫院日間手術的開展比例早在2003年就高達83.5%[2]。而在我國20世紀90 年代香港地區率先開展，隨后華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院、中南大學湘雅醫院、四川大學華西醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院等陸續開展，雖然國內日間手術發展迅猛，但日間手術在我國卻仍尚未普及[3]。

實施日間手術可提高三級醫院醫療服務效率，有效降低病人的住院天數，減低患者醫療費用，減輕患者的經濟和家庭負擔[4]，改善患者住院就醫感受的有效方式之一，但日間手術在我國仍屬新興醫療模式，近幾年來，許多醫院陸續開展了對日間手術模式的探索，取得了一定成效，積累了大量經驗。筆者通過分析國內日間手術發展現狀，結合本醫院發展實際，梳理流程、總結經驗，促進國內日間手術不斷發展進步。

1 資料與方法

針對某三甲醫院從2019年7月開始開展日間手術以來，至2021年12月的數據進行收集整理，分別對日間手術科室、病種、手術分級、經濟管理效益等情況進行綜合分析。

2 結果

2.1 手術數量

該醫院日間手術自開展以來，例數逐年遞增，統計表明2021年1—12月共開展1 187例，而2020年同期僅為297例，同比增長299.66%，2019年至2021年期間，日間手術覆蓋的科室由最初的5個增長至12個，覆蓋日間手術國考目錄中除了兒科、皮膚科、心血管內科外的所有科室，日間手術國考目錄專業覆蓋率從40%增長至80%，日間手術術式也從6個增加至20個，增加的日間術式主要以二、三級手術為主(見圖1)。

圖1 2020—2021年各科室日間手術開展例數情況

2.2 日間手術的費用比較

根據該醫院2020年1月至2021年12月住院費用數據統計，行日間手術患者在住院時間、住院費用方面有顯著下降，其中下降幅度最大的病種分別為：分泌性中耳炎、鼻內腫物、先天性耳前瘺管、取除骨折內固定裝置、乳腺良性腫瘤，前五位住院費用下降比例平均為63.68%(見表1)，大大降低了患者的住院壓力，同時患者在院時間縮短也減輕了患病家庭在陪護方面的費用和壓力，在患者滿意度和床位周轉上取得了顯著成效。

表1 2020年1月至2021年12月日間手術重點開展病種及術式情況

2.3 數據提升原因分析

2.3.1 制度支持。在國家及省市政策支持下，該醫院在預開設日間手術之初進行了全面的調研，對可開展科室進行了系統摸底工作，發現醫院存在住院病人較多，床位使用率常處于90%以上，且居高不下等問題，故迫切需要發展日間手術。對于患者身體一般條件較好、年齡分布主要為中青年、手術創傷較小、術后恢復快的病種調整為日間手術的模式，既可以減少患者時間及經濟負擔，同時也可以緩解醫院的床位壓力，帶來較好的社會效益。

故在上級政策的指導下，結合醫院實際制定了《深圳市××人民醫院日間手術實施方案》，采用分散管理的模式，手術醫生為各開展科室的專科醫生，在手術室設置固定的日間手術間，由專人管理，全院各職能科室統籌協調，為日間手術的順利開展鋪路搭橋。

日間手術的有序開展是全體醫護人員共同努力的結果，為適應日間手術的開展，充分調動廣大醫生積極性，醫院利用績效杠桿，給予日間手術開展科室績效獎勵。并根據開展情況適時調整日間手術績效方案，最初以手術術式和費用為基礎計算績效，隨著日間手術開展日漸成熟，經過多次協調討論，目前變更為以手術難易程度作為績效獎勵的基礎。

2.3.2 流程管理。醫院根據實際情況，對日間手術患者就診流程進行詳細的梳理，并列入實施方案中。從門診就診、手術預約、手術過程、出院隨訪全流程服務，使病人有流暢的就診體驗(見圖2)。具體實施流程：(1)患者門診就診后，醫生根據患者病情進行分析評估，開具術前檢查，確定患者的疾病及診療方法，結合日間手術的病種及術式、麻醉醫生評估結果，明確患者可納入日間手術后，在入院申請單中勾選日間手術，并進行住院床位預約；(2)患者至住院部進行床位預約，住院部護士進行入院前宣教及繳納住院押金，明確告知患者已納入日間手術，介紹日間手術注意事項，患者可回家等待床位預約通知，住院護士于患者入院前一天下午進行電話確認是否入院手術，確認后填寫手術申請單，標注日間手術，預約日間手術室第二天進行手術；(3)患者當日上午進入入院科室辦理入院，醫生進行術前評估，術前談話并告知手術注意事項，按照手術預約時間送至手術室進行手術，術后醫生評估患者病情，恢復良好，符合出院標準，辦理出院，如有需要轉診至就近社康，并由住院部醫護人員跟進隨訪情況。

圖2 日間手術實施流程

2.3.3 數據分析。從數據分析中可看到，從2019年開展起至2021年12月止，日間手術臺次逐年增加，且增幅較大，主要與政策支持有關，該醫院制定了日間手術績效獎勵，并通過多次研究，并根據實際開展情況進行實時調整，有效激勵了各科室開展日間手術的積極性。日間手術開展科室中尤其以泌尿外科和消化內科兩個科室增長最為突出。究其原因主要有以下幾個方面：(1)兩個科室日間手術病種病人量最大，泌尿外科病種主要為取出輸尿管支架，消化內科病種主要為消化道息肉，由于區域病種特點，兩類病種患者人數眾多。(2)兩類疾病患病人群大部分集中在青壯年，身體綜合素質較好，不屬于老年多發病范疇。(3)兩類疾病恢復較快，創傷較小，早期出院風險較小。

3 討論

3.1 術式病種較為單一

相對于擇期手術，日間手術所需付出的精力以及承擔的風險均較大，故醫院將績效分配適度傾斜，調動醫務人員積極性，積極開展日間手術。同時也由于日間手術風險較大，科室往往選擇手術難度較低的術種開展，不能有效提高醫院的醫療水平，故手術績效分配方案應隨著實際工作的開展情況進行不斷調整，與時俱進，在保證質量的前提下，對于手術難度和術式的增加有更高的要求，以保證日間手術有序開展，并不斷提升醫療水平。

3.2 日間手術降低了患者疾病負擔

從數據分析結果可得出，引入日間手術后，醫院的手術患者住院天數明顯縮短，床位費、護理費降低，各日間手術病種的住院費用均有不同程度的降低，對于身體狀況一般情況較好、手術創傷小、術后生活自理能力恢復快的患者，無疑帶來了福音，同時住院天數少，患者在住院期間所需的陪護成本降低，同時也減輕了住院患者的家庭負擔，使得患者可以早日回歸家庭生活。

3.3 面臨的挑戰

3.3.1 手術病歷精簡不夠。日間手術多采用24小時出入院病歷模板，大多數醫院隨著患者數量的增多，為提高日間手術的效率精簡合并了部分住院病歷內容，目前正在探索合理有效的病歷精簡模式，結合試點醫院的成功經驗，著手進行病歷內容的精簡，保留病歷的關鍵要素的前提下，制定符合病歷書寫規范的日間診療病歷書寫規范。

3.3.2 無日間手術中心統一管理。國外在20世紀80年代后日間手術模式發展迅猛，其中歐美國家發展最快，目前已廣泛應用[5]。據統計，國際日間手術模式較為常見的有診所的手術室、醫院內設置的日間手術中心以及獨立的日間手術中心等。醫院內設的日間手術中心又分為3種，包括統一安排手術排期的日間手術病房、擁有專門手術室的日間手術病房以及獨立的日間手術中心。在國內日間手術主要有分散管理、集中管理以及兩種結合的混合管理三種模式[6]。 截至2016年底，原國家衛生計生委統計全國設立日間手術中心的醫療機構約有396家，僅占擇期手術的11%。我國日間手術以骨科、婦產、普外專業開展最多，占日間手術的60%以上[7]。開展之初，在手術排期上日間手術與普通手術患者統一安排，隨著日間手術數量增多，業務拓展，統一安排手術間必然會導致日間手術患者手術排期問題，延長手術前等待時間，降低日間手術效率，且日間手術患者和普通住院患者共同管理可能存在日間手術管理系統化程度降低，故開設日間手術中心統一管理，是日間手術發展日漸成熟的必然趨勢。

3.3.3 隨訪工作落實不足。應充分重視出院后隨訪，調研發現日間手術術后隨訪普遍為一周兩次，隨訪次數仍較少，間隔時間過長，后續可成立專門的日間手術隨訪小組進行日間手術隨訪工作，保障醫療安全的同時，可有效提高患者的滿意度。且由于日間手術住院時間較短，溝通及疏導不足，患者容易產生心理應激反應，而我國目前對于日間手術患者術前未介入心理疏導，故需進一步關注此類患者的心理問題。應在術前加強患者心理疏導，充分重視患者的術前延伸服務，同時術后應加強患者隨訪，及時解決患者存在的問題[8]。

4 結論

近年來，雖然日間手術在全世界蓬勃發展，但日間手術仍處在發展階段，不同國家、不同地區的發展速度仍有顯著差異，但在發展觀念和方向上還是基本相同。日間手術患者由于住院時間短，對于各部門的管理要求更高，需要多部門密切配合，提高效率，而且需要根據實際工作不斷調整[9-11]。

此次研究主要分析了某三甲醫院的發展實際，對發展過程中的問題進行分析，并對管理方案不斷調整、改進，協調和優化醫療資源，實現患者、醫院、社會多方滿意。該研究從日間手術的開展科室、病種、數量、住院費用等方面進行統計研究，旨在分析日間手術的開展成效及優于常規手術的方面，研究表明，由于制度支持、流程順暢、激勵有效，使得醫院日間手術得到可持續的良性增長，針對目前社會“看病貴、看病難”的問題，不僅節約了醫療資源，加快病床周轉，同時很大程度上解決了患者和家庭的經濟負擔，具有較大的社會價值。

同時針對日間手術開展工作中存在的問題應積極地改進落實，積極指定和完善日間診療病歷規范，精簡日間手術病歷，減輕臨床醫生的工作負擔，將醫務人員的時間歸還給患者。隨著日間手術的種類和數量不斷增長，迫切需要成立獨立的日間手術中心，對日間手術患者從床位預約、入院、手術預約、進行手術、術后評估至出院隨訪全流程、系統化診療服務，規范落實日間手術的轉診、隨訪工作。

日間手術是一種新興的手術模式，故其管理工作是一個系統性工程，需要醫院全面完善其管理體系，醫療機構統籌合理、安排得當，隨著日間手術逐漸走向正規化、系統化，能夠使手術流程進一步優化，服務效率進一步提高，優質醫療資源得到充分利用，并有效降低患者經濟負擔，值得在醫療機構進行應用以及推廣。

醫院下一步日間手術建設規劃和設想是擬于2023年建設日間手術診療中心，日間手術統一管理，中心內設置日間手術病房及手術室，固定醫生及護士進行患者診療、術前準備、術后病情診療、書寫病歷、出院隨訪及科室日常工作，各專科醫生至日間手術中心行手術治療及手術記錄書寫及查房工作，以促進日間手術更加專業有序發展。