醫(yī)改背景下基于DRGs的臨床路徑實施效果評價*

孫雪松，高雪娟，張艷芳，劉曉琴，李玲，殷巨軍，趙霞，張國江

(大同市第三人民醫(yī)院，山西省大同市 037000)

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)綜合考慮了疾病嚴重程度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和資源的使用強度，被認為是一種“以患者為中心”的病例組合系統(tǒng)[1]，已被證實可作為績效評價及醫(yī)保支付制度改革的有效工具，在全國范圍內(nèi)試點和推廣，并倒逼醫(yī)療服務提供者主動節(jié)約成本提升效益[2]。醫(yī)療質(zhì)量作為成本控制最有效的手段，臨床路徑作為兼顧醫(yī)療質(zhì)量和效率的重要管理工具，是DRGs良好運行的內(nèi)在要求。如何有效評價醫(yī)改背景下臨床路徑的實施質(zhì)量，優(yōu)化注重質(zhì)量和效率的標準化臨床路徑管理體系，成為下一步工作的重點。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2020及2021前半年收治的住院患者(1 d<住院天數(shù)<60 d)，采用東華DRGs住院醫(yī)療服務監(jiān)測與分析系統(tǒng)及CN-DRGs(GJLC-V2020.01.06)進行分組，收集患者診療信息、費用信息及患者滿意度資料等。

1.2 研究分組

根據(jù)DRGs模擬付費政策推行時間分為模擬付費前(2020前半年)與模擬付費后(2021前半年)，并以是否完成臨床路徑(Clinical Pathway,CP)分為CP與非CP亞分組。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 21.0及分層分析的方法評價臨床路徑對醫(yī)療服務的影響。定量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)M(QR)進行描述，采用秩和檢驗進行統(tǒng)計推斷，定性資料的比較采用卡方檢驗，相關性分析采用Spearman檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究樣本的總體情況

研究共納入35 714例入組患者，其中2020年17 270人次,年齡(56.0±27.0)歲，男性占比48.59%；2021年18 444人次,年齡(57.0±28.0)歲，男性占比49.58%。經(jīng)比較，兩年度臨床路徑的構成不同(χ2=120.786,P<0.05，見表1)，2021年日間和特定單病種路徑構成比較高，而篩查路徑構成比降低。2021前半年臨床路徑的覆蓋率和變異率較高，而變異退出率較低(見圖1)，2021前半年出院的87.83%完成路徑，高于2020前半年的68.20%(χ2=2 025.69,P<0.05)。

表1 2020年與2021年臨床路徑實施情況[例(%)]

圖1 2020前半年和2021前半年臨床路徑管理評價指標比較

2.2 基于DRGs指標的醫(yī)療服務效果評價

表2 基于DRGs指標的醫(yī)療服務效果評價

表3 模擬付費前后收治疾病類型[例(%)]

平均住院日在兩年度間無統(tǒng)計學差異(Z=-1.283,P=0.199)，但標化為時間消耗指數(shù)后，可見DRGs模擬付費后醫(yī)院整體時間消耗指數(shù)顯著降低(Z=-3.023,P=0.003)；且兩年度CP組均優(yōu)于非CP組(Z2020前半年=-3.300,P=0.001；Z2021前半年=-9.437,P<0.05)。

2021前半年患者的住院次均費用顯著降低(Z=-8.923,P<0.05)，且標化為費用消耗指數(shù)后，可見2021前半年費用消耗指數(shù)明顯降低(Z=-19.645,P<0.05)，且CP與非CP均呈同樣趨勢(ZCP=-17.891,P<0.05；Z非CP=-7.609,P<0.05)。

醫(yī)療安全方面，兩年度均未出現(xiàn)低風險及中低風險死亡，且2021前半年31 d非計劃重返率顯著降低(χ2=13.279，P<0.05)，且CP的非計劃重返率低于非CP組，但差異僅在2021年有統(tǒng)計學意義(χ2=16.155，P<0.05)；兩年度CP組的擇期手術并發(fā)癥發(fā)生率較非CP組顯著降低(χ2=5.547，P=0.019；χ2=16.854，P<0.05)。兩年度間非計劃手術率間無統(tǒng)計學差異。

2.3 同一DRGs疾病組的醫(yī)療服務指標比較

比較兩年度住院費用結構(見表4)，可見醫(yī)保支付政策推行后綜合醫(yī)療服務類收入與治療費占比顯著升高(Z=-35.695,P<0.05；Z=-5.996,P<0.05)，而藥占比和耗占比顯著降低(Z=-8.872,P<0.05；Z=-36.369,P<0.05)。

表4 模擬付費前后醫(yī)療費用結構變化[M(QR)，%]

以2021前半年收治病例數(shù)前十的DRGs病組(3 562人次，占入組人次為19.32%)為研究對象(見表5)，可見除GK25外，其余9個DRGs病組的次均費用顯著降低；9個DRGs病組的平均住院日降低，其中僅有RE19、OB25及ET13的降低有統(tǒng)計學意義；藥品費用除GK25升高，BR23下降無顯著差異外，其余病組的藥品費用均顯著降低，10個DRGs病組的耗材費用均顯著下降。

表5 同一DRGs病組的醫(yī)療服務指標比較

2.4 DRGs病組下臨床路徑實施效果評價

模擬付費后醫(yī)院治愈好轉(zhuǎn)率94.25%較模擬付費前的93.36%顯著升高(χ2=12.154,P=0.001)，進一步分析以上DRGs病組中入徑例數(shù)前十的臨床路徑，可見2021年前半年臨床路徑的完成率及治愈好轉(zhuǎn)率均明顯升高(見表6)，而非計劃重返率顯著降低，且臨床路徑的完成率與治愈好轉(zhuǎn)率間存在正相關(r=0.815,P>0.05；r=-0.113,P>0.05)，提示2021年醫(yī)療費用的有效控制可能與臨床路徑的有效完成有關。

表6 DRGs病組下的臨床路徑實施效果評價(%)

2.5 DRGs下同病同治效果評價

2021年前半年住院天數(shù)的整體變異系數(shù)0.73低于2020年前半年的0.75，而住院費用的整體變異系數(shù)1.46較2020前半年1.39有所升高，將變異系數(shù)分段后，可見臨床路徑在病例的同質(zhì)化診療方面發(fā)揮重要作用(χ2=5.117，P=0.163；χ2=1.418，P=0.922)，見表7。

表7 不同住院天數(shù)及住院費用變異區(qū)間下DRGs組數(shù)及占比[組(%)]

3 討論

國家醫(yī)療保障局自2019年啟動DRGs與DIP付費國家試點，并于2021年11月印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求于2025年實現(xiàn)DRG/DIP覆蓋所有醫(yī)療機構，并基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，建立醫(yī)保對醫(yī)療機構管理的高效支付管理和激勵約束機制，推進醫(yī)療機構協(xié)同改革，重點推進醫(yī)療機構編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設等4個方面的系統(tǒng)改革，促進醫(yī)療機構強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

臨床路徑是以患者為中心、以科學為依據(jù)、以結果為導向的規(guī)范化診療護理流程[3]，其既是醫(yī)療本身又是管理手段，用以提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本，其過程干預和結果評價是臨床路徑管理的核心內(nèi)容，運用DRGs指標可更精準契合患者的不同階段或不同表現(xiàn)，從而得出更為客觀的評價結果[4]。研究單位作為雁北地區(qū)的老三甲綜合醫(yī)院，占地面積不足5.5萬平方米，實開床位僅1 161張，但門急診量(2021年91萬)和住院患者疑難復雜病例占比(2019國考成績)大同地區(qū)第一。醫(yī)院通過建立完善的篩查路徑、疑難復雜及待診病例等多類型的臨床路徑，將管理病種擴展到23個專業(yè)827個病種，其中98個按病種付費臨床路徑，74個日間醫(yī)療版臨床路徑，16個篩查路徑，并全部實施臨床路徑信息化管理，路徑覆蓋率達89.42%[5]，2021年結合醫(yī)改政策、單病種及日間手術要求進一步完善相關路徑，保證了臨床診療的規(guī)范性和同質(zhì)化。

3.1 臨床路徑對診療規(guī)范性及醫(yī)療質(zhì)量的影響

臨床路徑通過將診療過程中涉及的關鍵檢查、治療、用藥、護理等活動，建立起一套具有科學性和時序性的標準化治療模式與治療程序[6]，從而減少治療過程的隨意性，減少變異，降低成本，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、控制診療風險與提高質(zhì)量的作用，為DRGs的預付費支付制度改革奠定了基礎。本次研究得出現(xiàn)有模式臨床路徑可有效保障醫(yī)療服務質(zhì)量、提高醫(yī)療服務效率、提升患者滿意度，降低非計劃重返住院、非計劃手術及擇期手術并發(fā)癥，這與吳小姣等[7]、馬文暉等[8]研究一致。

3.2 DRGs付費政策對于醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響

我國以DRG/DIP支付制度改革為切入點進行公立醫(yī)院綜合性改革，旨在通過整體打包付費的方式，把藥品、耗材、檢查和檢驗費用等轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務成本，將傳統(tǒng)的實報實銷后付費制度轉(zhuǎn)變?yōu)橐罁?jù)病種的預付費制度，推動醫(yī)院開展基于成本的精細化管理[9]，并以“騰籠換鳥”的方式實現(xiàn)補償機制轉(zhuǎn)換。大同市自2020年10月啟動DRGs模擬付費，研究單位作為7家試點醫(yī)院之一，積極探索醫(yī)改背景下醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實施路徑，通過大力開展日間手術，加強單病種管理的方式提高運營效率，并主動調(diào)整收治病種類型。有研究表明，DRGs-PPS付費背景下，入組并完成臨床路徑的病例較未入組病例的例均費用和費用消耗指數(shù)顯著下降，且臨床路徑在病案首頁質(zhì)量控制上發(fā)揮重要作用[10]。本次研究得出DRGs支付制度改革在引導醫(yī)院調(diào)整收治病例類型(疑難復雜疾病占比升高)和病種費用結構(醫(yī)療服務占比升高、藥品及耗材占比降低)上發(fā)揮積極作用，提示DRGs控費背景下醫(yī)院運營的著力點在于進一步加強臨床診療同病同治、同治同消耗，以及重點病組的成本核算。

3.3 基于DRGs優(yōu)化臨床路徑管理

傳統(tǒng)的臨床路徑管理，治療方式均遵循第一診斷，未考慮并發(fā)癥和合并癥，推行效果受制于患者病情復雜，治療方式和效果差異大，往往出現(xiàn)變異度和出徑率較高的難題[11]，并在臨床路徑的完成率上很難突破[12]，這與本次研究發(fā)現(xiàn)非CP較CP的疑難程度較高一致。DRGs按照“臨床過程相似，資源消耗相近”的原則對病種進行風險調(diào)整，便于管理者較為全面地把握不同疾病分組的權重特征、不同醫(yī)療服務者的績效差異及醫(yī)療資源消耗差異。DRGs醫(yī)保支付背景下基于“診斷+手術”的雙維度病種劃分的基礎，通過并發(fā)癥、合并癥以及患者個體特征進行細分組，補充臨床路徑病種選擇單一，覆蓋面小的不足，尊重了臨床診療的復雜多樣性，臨床接受度高，應用性較強，結合DRGs細化臨床路徑，可進一步提高路徑的覆蓋率，實現(xiàn)全病種臨床路徑[13]。此外，加強DRGs與臨床路徑的協(xié)同管理，將臨床路徑重點病種納入DRGs評價指標體系，可更為客觀地評價臨床路徑實施效果，并為DRGs病組精細化管理及成本管控提供客觀、合理的參考。