院前健康教育在碘-131治療甲狀腺癌患者護(hù)理中的應(yīng)用效果

付杰,郝紅麗,馮莉霞（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300060）

甲狀腺癌近年來全球發(fā)病率呈上升趨勢。碘-131治療作為分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid carcinoma，DTC）術(shù)后綜合治療主要措施，對于改善中高危組DTC預(yù)后效果顯著。相關(guān)診療指南[1]指出，DTC患者術(shù)后亦需終身激素抑制治療，以降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。但患者在行碘-131治療前3-4周，需在醫(yī)生指導(dǎo)下停服左甲狀腺素鈉，使血清中TSH水平上升（TSH＞30uIU/ml），以增加殘余甲狀腺組織或功能性病灶對碘-131的攝取。隨著停服左甲狀腺素鈉時間的延長，患者會逐漸出現(xiàn)乏力、淡漠、腹脹、便秘、食欲減退、月經(jīng)紊亂等甲減反應(yīng)，影響患者的自我效能[2-3]。同時，甲狀腺功能減退會影響血脂代謝，進(jìn)而導(dǎo)致乳糜血標(biāo)本增加[4-5]，對生化結(jié)果產(chǎn)生明顯干擾，嚴(yán)重影響臨床的診斷、治療，且目前暫無針對性護(hù)理措施預(yù)防相關(guān)癥狀出現(xiàn)。基于此，本研究將對擬行碘-131治療的DTC患者實(shí)施院前健康教育，以期提高患者自我效能、依從性及血標(biāo)本合格率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選取我科2021年1月-2021年6月收治的180例碘-131治療DTC患者作為研究對象。將2021年1月-2021年4月收治的90例碘-131治療患者設(shè)為對照組，將2021年4月-2021年6月收治的90例碘-131治療患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為分化型甲狀腺癌，術(shù)后首次碘-131治療；②年齡≥18歲；③自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤病史；②有嚴(yán)重伴隨疾病，生活不能自理；③有精神意識障礙，無法正常溝通交流。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對照組常規(guī)在核醫(yī)學(xué)科門診醫(yī)師指導(dǎo)下提前3-4周停服左甲狀腺素鈉，告知低碘飲食，待辦理入院后，常規(guī)為患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教、普及治療相關(guān)知識及出院指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，護(hù)士于患者辦理入院前一周實(shí)施院前健康教育，入院后護(hù)理同對照組。具體方法如下。

1.2.1成立院前教育小組 2021年1月我科成立了院前健康教育小組，由護(hù)士長一名、負(fù)責(zé)組長一名、主管醫(yī)生一名、責(zé)任護(hù)士四名組成。護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)組織本項(xiàng)目的小組活動、預(yù)案決策及檢查考核。選出工作經(jīng)驗(yàn)豐富、認(rèn)真負(fù)責(zé)的N3級責(zé)任護(hù)士一名任組長，負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士當(dāng)日健康教育內(nèi)容和記錄進(jìn)行核查；梳理次日工作內(nèi)容；對于特殊疑難病例上報(bào)組長，協(xié)助組長完成小組討論，制定合理的健康教育方案及應(yīng)急處理預(yù)案。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，采取責(zé)任制護(hù)士全程管理，提前一周通過電話、微信的方式反復(fù)與患者溝通，全面評估患者情況后，根據(jù)不同患者的需求，從疾病相關(guān)理論知識、放射性防護(hù)知識、飲食、活動、心理疏導(dǎo)、院前準(zhǔn)備等方面進(jìn)行院前健康教育，同時向患者發(fā)放本科室介紹、患者入院篇、治療篇、安全篇、出院篇、健康教育篇等紙質(zhì)印刷資料。患者按照責(zé)任護(hù)士教育內(nèi)容每日微信打卡進(jìn)行反饋，責(zé)任護(hù)士及時查收反饋結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對于患者疑問及時解答，同時準(zhǔn)確做好記錄。

1.2.2護(hù)士培訓(xùn) 以強(qiáng)化提高護(hù)士預(yù)見性和防范意識為主導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)士專科知識和溝通能力的提升，分層級、分階段進(jìn)行培訓(xùn)考核，反復(fù)向護(hù)士灌輸院前健康教育的重要性，強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士愛心、耐心和溝通能力的教育。建立護(hù)士培訓(xùn)方案，見表2。

表2 護(hù)士培訓(xùn)方案

1.2.3院前教育干預(yù)措施 從疾病相關(guān)理論知識、放射性防護(hù)知識、飲食、活動、心理疏導(dǎo)、院前準(zhǔn)備等方面進(jìn)行干預(yù)，具體為：①飲食：宜食用低碘、低脂、清淡易消化飲食，多食新鮮的蔬菜、水果，忌食海鮮、油膩、辛辣刺激的食物；②運(yùn)動：建立健康生活習(xí)慣，規(guī)律生活起居，適量的有氧運(yùn)動，如：快速行走、慢跑、跳舞、太極、瑜伽等；③心理：陶冶情操，如：看書、聆聽舒緩音樂、繪畫、書法等；家屬、醫(yī)護(hù)的心理支持；④相關(guān)醫(yī)學(xué)知識科普，如：甲狀腺疾病相關(guān)知識；碘-131簡介；放射性防護(hù)科普；居家隔離的指導(dǎo)等；⑤入院前準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備（日常生活用品、服碘后必要食品準(zhǔn)備等）；心理準(zhǔn)備，讓患者提前了解本院放射性隔離病房的特殊要求和環(huán)境布局。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者均于出院前1日，由責(zé)任護(hù)士采用美國Lev EL教授[6-7]研制的健康促進(jìn)策略量表（strategies used by people to promotehealth，SUPPH），從自我減壓、自我決策和正性態(tài)度3個維度，共28個條目，評估患者對自身病情的管理信念。采用5級評分法，得分越高表明患者自我管理效能越佳，其中0-56分為低水平，57-112分為中等水平，113-140分為高等水平。中文版SUPPH由我國學(xué)者錢會娟[8]進(jìn)行漢化修訂和信效度檢驗(yàn)，該量表適于我國癌癥患者的測評。

1.3.2患者入院后，自服碘第1日起，責(zé)任護(hù)士通過可視對講設(shè)備與患者實(shí)時溝通，使用自制評估量表，從規(guī)律作息、按時服藥、飲水量、合理運(yùn)動幾方面觀察評估患者對實(shí)施服碘健康教育后的依從性。具體為：①依從性好：每天按時規(guī)律起居；按醫(yī)囑服藥；服碘后每日飲水量大于1500ml；每日堅(jiān)持鍛煉2-3次，每次15-30分鐘。②依從性一般：未能堅(jiān)持每天按時規(guī)律作息；基本按醫(yī)囑服藥；服碘后未堅(jiān)持每日飲水量大于1500ml；未堅(jiān)持鍛煉，平均每日1-2次，每次小于15分鐘。③依從性差：未能堅(jiān)持按時規(guī)律作息；未能及時按醫(yī)囑服藥；服碘后每日飲水量小于1500ml；未堅(jiān)持每日鍛煉，平均每日0-1次，每次小于15分鐘。

1.3.3入院后次日晨起安靜、空腹?fàn)顟B(tài)下留取血標(biāo)本，排除采集手法對乳糜血發(fā)生的影響，本次研究最終以檢驗(yàn)科回報(bào)無法檢測結(jié)果的重度乳糜血為觀察指標(biāo)。檢驗(yàn)科無法檢測的重度乳糜血的發(fā)生率（%）=實(shí)際樣本中檢驗(yàn)科無法檢測的重度乳糜血數(shù)量÷實(shí)際采集樣本總量（90例）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者自我效能比較，見表3。

表3 兩組患者自我效能比較

2.2兩組患者健康教育依從性比較，見表4。

表4 兩組患者健康教育依從性比較

2.3兩組患者乳糜血發(fā)生的比較，見表5。

表5 兩組患者無法檢測的重度乳糜血發(fā)生的比較

3 討論

DTC是甲狀腺癌的一種病理分型，是與正常甲狀腺組織接近的一種腫瘤，惡性度低，攝碘率高，術(shù)后常采用碘-131進(jìn)行治療[9]。目前，患者及家屬因知識缺乏，對疾病和碘-131治療均存在畏懼心理和較多顧慮，從而產(chǎn)生焦慮情緒；又因患者自身因停服甲狀腺素鈉出現(xiàn)甲減癥狀，導(dǎo)致患者的自我效能和依從性不高，從而影響醫(yī)護(hù)患協(xié)作治療。同時因以上種種因素引發(fā)的各種醫(yī)患矛盾也時有發(fā)生[10]。因此，我科增加院前健康教育護(hù)理，提前與患者溝通，進(jìn)行全方位評估后，為不同需求的患者從疾病相關(guān)理論知識、放射性防護(hù)知識、飲食、活動、心理疏導(dǎo)、入院前準(zhǔn)備等方面做個體化教育。本研究證明院前健康教育可影響患者自我效能，對提高患者健康教育依從性，同時對降低重度乳糜血標(biāo)本具有重要意義。

本研究觀察組自我效能評分高于對照組（P＜0.05），提示院前教育可提高患者自我效能。自我效能是指個體對自己能否完成某一活動所具有的信念或信心，也是行為轉(zhuǎn)變發(fā)生的先決條件，其水平越高，越有可能完成既定的行為，表明對自己的信心越大，消極情緒產(chǎn)生越少[11-12]。傳統(tǒng)的碘-131治療前，醫(yī)生僅對患者進(jìn)行停藥和簡單的飲食指導(dǎo)，患者由于缺乏疾病認(rèn)知和碘-131治療知識、對放射性治療的恐懼心理等，直接影響健康教育效果和自我效能[13]。本研究在患者入院前即實(shí)施個體化的健康教育，患者可了解疾病相關(guān)專業(yè)知識，提前了解放射性隔離病房特殊的單人單間環(huán)境及放射性防護(hù)知識，使患者感受到來自醫(yī)護(hù)的關(guān)心和支持，幫助患者培養(yǎng)勇于面對困難的積極態(tài)度以及平和的心理狀態(tài)，使其能積極主動參與到醫(yī)護(hù)治療決策當(dāng)中，從而提升患者自我效能[14-15]。

本研究還顯示，觀察組健康教育依從性評分高于對照組（P＜0.05），提示院前教育可提高患者健康教育依從性。傳統(tǒng)的醫(yī)生指導(dǎo)停藥和簡單的教育模式，單一、籠統(tǒng)、未結(jié)合患者自身能力和實(shí)際需求，不利于患者建立自我管理的意識。提高患者知、信、行水平，主要從入院前個體化、專業(yè)化的疾病知識講解、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、規(guī)律作息和適量有氧運(yùn)動調(diào)節(jié)[16]幾方面進(jìn)行教育，加以護(hù)士耐心、體貼的護(hù)理服務(wù)，顯著緩解患者擔(dān)憂、焦慮等負(fù)面情緒[17-18]，提升患者正確面對疾病的信心。專業(yè)的醫(yī)學(xué)常識講解和護(hù)士日常的監(jiān)督和指導(dǎo)，增強(qiáng)了患者的自我管理意識，使患者合理的利用醫(yī)學(xué)知識，糾正生活中的不良行為，改善患者生活質(zhì)量。同時患者對醫(yī)護(hù)增加信任感，滿意度提升，促進(jìn)護(hù)患協(xié)作，利于疾病治療。這與杭家伊[19]研究結(jié)論一致。

觀察組實(shí)行院前教育后乳糜血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明院前教育可降低DTC碘-131治療患者乳糜血標(biāo)本發(fā)生情況。開展院前健康教育能切實(shí)有效的使患者行為發(fā)生轉(zhuǎn)變，提高其健康教育依從性。文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]：乳糜血的發(fā)生與飲食密切相關(guān)，合理低碘[22]、低脂、素食可減少血液中乳糜顆粒，降低乳糜血發(fā)生。個體化的飲食指導(dǎo)，運(yùn)動方案，以及心理健康教育，建立適合患者自身的健康自我管理模式，可有效地提高其自我效能[18,23]，并降低了其血中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油的水平，減少了重度乳糜血標(biāo)本數(shù)量[24]，降低了患者因血標(biāo)本不合格而反復(fù)靜脈采血帶來的痛苦，避免增加治療等待時間和治療費(fèi)用，提升滿意度及護(hù)患協(xié)作和諧。

綜上所述，院前健康教育護(hù)理是一種簡單易行且有效的健康教育模式，臨床應(yīng)用中可以提高患者對疾病的認(rèn)知；增強(qiáng)患者治療疾病的正向信念和對醫(yī)護(hù)人員的信任感；改善患者生活中的不良行為，使患者積極配合治療。在實(shí)施院前教育過程中，護(hù)士正確判斷個體健康教育需求并有效實(shí)施護(hù)理措施尤為重要，要求護(hù)士自身要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)知識，良好的溝通能力及敏銳的洞察力。今后院前教育能否作為DTC碘-131治療患者一種有效的質(zhì)量管理方法被廣泛應(yīng)用于臨床，還需繼續(xù)深入研究。