消化內(nèi)科醫(yī)源性感染現(xiàn)狀及風(fēng)險(xiǎn)模型建立

吳麗濱（陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院,福建 廈門 361003）

醫(yī)源性感染是患者入院后獲得的非入院病因造成的感染，且入院時(shí)既未感染、也不處于潛伏期，醫(yī)源性感染防控是加強(qiáng)院內(nèi)衛(wèi)生安全管理的關(guān)鍵。消化內(nèi)科需住院治療的患者主要包括胃癌、食管癌、急性胰腺炎等多種疾病，存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)，是控制醫(yī)源性感染的重點(diǎn)科室。醫(yī)源性感染會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，采取正確的干預(yù)措施減少醫(yī)源性感染發(fā)生率具有重要意義。本研究選取我院消化內(nèi)科患者，分析醫(yī)源性感染現(xiàn)狀及影響因素，為臨床干預(yù)提供建議?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2019年1月-2021年12月我院消化內(nèi)科患者837例，男502例，女335例；年齡19-73歲，平均（46.38±12.76）歲；原發(fā)疾?。何赴?3例，食管癌47例，急性胰腺炎214例，消化道出血237例，膽囊結(jié)石276例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均由于消化道疾病住院，且住院時(shí)間≥2d；均于我院進(jìn)行系統(tǒng)治療；入院時(shí)未發(fā)生感染；年齡＞18歲；知情本研究、簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性病變；中途轉(zhuǎn)院；溝通能力異常，無(wú)法配合完成調(diào)查研究。

1.2方法 ①醫(yī)源性感染判定標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；無(wú)明確潛伏期，入院時(shí)間≥48h或出院時(shí)間≤48h；合并發(fā)熱、白細(xì)

胞計(jì)數(shù)升高癥狀。②細(xì)菌培養(yǎng)：采集標(biāo)本接種于血瓊脂平板，置于孵育箱，設(shè)置溫度37℃，培養(yǎng)24h，分離可疑菌落，選擇北京嘉璐晶電科技有限公司生產(chǎn)的微生物全自動(dòng)檢測(cè)儀鑒定菌株。③一般資料：通過(guò)電子調(diào)查問(wèn)卷方式收集患者一般資料：年齡、性別、住院時(shí)間、合并癥（糖尿病、高血壓）、是否進(jìn)行手術(shù)、是否存在侵入性操作、每日探視人員數(shù)量、是否合并營(yíng)養(yǎng)不良等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)消化內(nèi)科消毒情況，包括消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間是否充足（參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]）、消化內(nèi)鏡零部件是否拆卸沖洗、空氣微生物是否合格[環(huán)境菌落數(shù)≤4.0cfu/（皿·5min）]。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)消化內(nèi)科醫(yī)源性感染現(xiàn)狀相關(guān)指標(biāo)，包括感染率及感染部位。②消化內(nèi)科醫(yī)源性感染病原菌分布情況。③消化內(nèi)科醫(yī)源性感染單因素及多因素分析。④建立Logistic回歸方程模型并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，單因素分析中的計(jì)數(shù)資料以n（%）表示、χ2檢驗(yàn)，以Logistic回歸方程對(duì)消化內(nèi)科醫(yī)源性感染進(jìn)行多因素分析，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1消化內(nèi)科醫(yī)源性感染現(xiàn)狀相關(guān)指標(biāo) 837例消化內(nèi)科患者出現(xiàn)醫(yī)源性感染79例，感染率為9.44%（79/837）；感染部位包括下呼吸道26例（32.91%）、上呼吸道20例（25.32%）、胃腸道17例（21.52%）、泌尿道11例（13.92%）、腹腔3例（3.80%）、其他2例（2.53%）。

2.2消化內(nèi)科醫(yī)源性感染病原菌分布情況79例醫(yī)源性感染患者共分離出病原菌103株，其中革蘭陰性菌69株（66.99%），革蘭陽(yáng)性菌34株（33.01%），見表1。

表1 消化內(nèi)科醫(yī)源性感染病原菌分布情況

2.3消化內(nèi)科醫(yī)源性感染單因素分析 單因素分析顯示，兩組年齡、住院時(shí)間、合并糖尿病、手術(shù)、侵入性操作、每日探視人員數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間、消化內(nèi)鏡零部件拆卸沖洗相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 消化內(nèi)科醫(yī)源性感染單因素分析[n(%)]

2.4消化內(nèi)科醫(yī)源性感染多因素分析 以消化內(nèi)科患者是否存在醫(yī)源性感染為因變量，以年齡、合并糖尿病、住院時(shí)間、侵入性操作、手術(shù)、每日探視人員數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間、消化內(nèi)鏡零部件拆卸沖洗為自變量，根據(jù)表3方案進(jìn)行賦值，進(jìn)行Logistic回歸方程分析：年齡、住院時(shí)間、合并糖尿病、手術(shù)、侵入性操作、每日探視人員數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良、消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間、消化內(nèi)鏡零部件拆卸沖洗是消化內(nèi)科醫(yī)源性感染的影響因素（P＜0.05），見表4。

表3 消化內(nèi)科醫(yī)源性感染多因素分析賦值方案

表4 消化內(nèi)科醫(yī)源性感染多因素分析

2.5風(fēng)險(xiǎn)模型建立及評(píng)價(jià) 建立Logistic回歸方程模型：logit（P）=-11.546+年齡×1.152+住院時(shí)間×1.165+合并糖尿病×0.762+手術(shù)×1.526+侵入性操作×1.354+每日探視人員數(shù)量×1.183+營(yíng)養(yǎng)不良×1.055+消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間×1.108-消化內(nèi)鏡零部件拆卸沖洗×1.015。對(duì)回歸模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，似然比卡方=106.27，DF=8，P＜0.001，模型建立具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Wald卡方=113.62，DF=9，P＜0.001，回歸方程的系數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，模型構(gòu)建有效。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，卡方=5.743，DF=6，P=0.668，擬合效果較好。

3 討論

醫(yī)源性感染具有病原菌耐藥性強(qiáng)、易感人群抵抗力低、易發(fā)生交叉感染等特點(diǎn)，有數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)源性感染發(fā)病率約為1.59%-5.52%，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還對(duì)患者預(yù)后存在負(fù)面影響[2]。消化內(nèi)科具有疾病種類繁多、病程長(zhǎng)、患者免疫力低下、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，是醫(yī)源性感染的高發(fā)科室，分析消化內(nèi)科醫(yī)源性感染的影響因素有助于臨床針對(duì)性制定干預(yù)策略，對(duì)感染防控有重要意義。

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)科醫(yī)源性感染發(fā)生率為9.44%，與侯曉澈[3]研究中的2.37%、陳玲[4]等人研究中的5.13%相比均較高，其原因可能與不同醫(yī)院防控策略及地區(qū)差異有關(guān)。同時(shí)本研究顯示消化內(nèi)科醫(yī)源性感染部位主要為下呼吸道、上呼吸道、胃腸道，主要病原菌包括以鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌為主的革蘭陰性菌及以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌為主的革蘭陽(yáng)性菌，提示臨床可針對(duì)不同病原菌選擇特異性較高、敏感的抗生素控制醫(yī)源性感染。

本研究顯示隨患者年齡增長(zhǎng)醫(yī)源性感染發(fā)生率有所提高，年齡≥65歲是消化內(nèi)科患者醫(yī)源性感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有數(shù)據(jù)指出，58.99%的≥65歲患者存在多病共存現(xiàn)象[5]?！?5歲患者機(jī)體功能逐漸衰退、基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)較高、機(jī)體免疫功能下降，均會(huì)增加其感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。病房是交叉感染高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，住院時(shí)間延長(zhǎng)、探視人員較多會(huì)提高患者接觸病原菌的風(fēng)險(xiǎn)，本研究顯示住院時(shí)間≥7d、每日探視人員≥3人的消化內(nèi)科患者醫(yī)源性感染發(fā)生率明顯更高。合并糖尿病的消化內(nèi)科患者醫(yī)源性感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。這是由于糖尿病患者血糖長(zhǎng)期處于高水平表達(dá)，為病原菌提供有利的生存環(huán)境，對(duì)病原菌生長(zhǎng)、繁殖有促進(jìn)作用[7]；同時(shí)糖尿病易造成機(jī)體免疫功能下降，導(dǎo)致菌群失調(diào)，提高感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。手術(shù)可增加病原菌感染創(chuàng)面、切口的風(fēng)險(xiǎn)，侵入性操作會(huì)導(dǎo)致病原微生物進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致存在手術(shù)及侵入性操作的患者是醫(yī)源性感染的高危人群。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致免疫功能降低，下調(diào)CD4+/CD8+水平，削弱機(jī)體對(duì)病原菌的抗病性，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)提高[10]。有報(bào)道指出，營(yíng)養(yǎng)不良是阿爾茨海默病患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加消化內(nèi)科患者發(fā)生醫(yī)源性感染，與上述結(jié)果基本一致。消化內(nèi)鏡是消化道及消化器官檢查的常用設(shè)備，其消毒清潔情況與消化內(nèi)科醫(yī)源性感染密切相關(guān)。消化內(nèi)鏡消毒時(shí)間充足可減少病原菌殘留，通過(guò)拆卸零部件進(jìn)行沖洗有助于減少清潔死角，提高清潔質(zhì)量，提示臨床應(yīng)注重消毒內(nèi)鏡的消毒清潔工作。

臨床研究表明，科學(xué)的干預(yù)策略對(duì)預(yù)防感染有積極效果[12]。結(jié)合本研究分析結(jié)果，為預(yù)防消化內(nèi)科醫(yī)源性感染，現(xiàn)提出以下干預(yù)措施：①加強(qiáng)對(duì)易感人群的重視程度，增加病房巡視次數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染并進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，若有必要可對(duì)高?；颊哌M(jìn)行保護(hù)性隔離；②每日評(píng)估患者病情恢復(fù)情況，對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者及時(shí)辦理出院，縮短住院時(shí)間；③盡量減少侵入性操作，必須進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則；④加強(qiáng)對(duì)消毒內(nèi)鏡的消毒清潔工作，嚴(yán)格遵循內(nèi)鏡消毒清潔操作規(guī)范，提高消毒清潔質(zhì)量；⑤嚴(yán)格控制探視人數(shù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行健康宣教，取得家屬理解，減少探視人次；⑥合理搭配營(yíng)養(yǎng)膳食，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。

綜上所述，消化內(nèi)科醫(yī)源性感染并不罕見，發(fā)生部位主要為呼吸道及胃腸道，病原菌以革蘭陰性菌居多，影響因素包括年齡、住院時(shí)間、手術(shù)、侵入性操作、合并糖尿病、每日探視人員數(shù)量、營(yíng)養(yǎng)不良，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)消化內(nèi)科醫(yī)源性感染危險(xiǎn)因素的識(shí)別，通過(guò)制定預(yù)防性干預(yù)策略減少醫(yī)源性感染。