冠狀動脈CT血管成像斑塊定量分析技術在心絞痛斑塊定量分析中的應用

徐小麗,沈小藝（南通大學附屬如東醫院,江蘇 南通 226400）

心絞痛主要由冠狀動脈供血不足導致的心肌急性或短暫性缺血缺氧引起，以胸部陣痛、壓榨性疼痛、胸部不適等為臨床癥狀，是冠心病常見并發癥之一[1]。心絞痛通常可分為兩種類型，即穩定型心絞痛（Stable angina，SA）與不穩定型心絞痛（Unstable angina，UA），其中UA是急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）常見的一種病理類型。由于ACS的發生與易損性斑塊破裂、血栓形成等密切相關[2]，因此臨床提出通過檢測并鑒別心絞痛斑塊類型來評估患者預后。目前，血管內超聲被認為是檢查冠脈斑塊及鑒別斑塊類型的“金標準”，但其屬于有創檢查，且價格昂貴，所以難以廣泛推廣。有研究表明[3]，冠狀動脈CT血管成像（Coronary CT angiography，CCTA）斑塊定量分析技術是一種無創性心臟疾病檢測方法，具有準確性高、敏感性高等優勢，不僅對管腔狹窄程度判斷有明顯優勢，而且對斑塊性質評估及進展情況也有較高預測價值。鑒于此，本文現就CCTA斑塊定量分析在心絞痛斑塊定量分析中的應用價值進行如下探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月-2022年3月在我院心內科胸痛中心就診并接受CCTA檢查的106例心絞痛患者作為研究對象，依據CCTA檢查結果分組，分為SA組65例與UA組41例。入選標準[4]：①均經冠狀動脈造影（CAG）檢查確診：冠脈狹窄50%及以上，累及≥1支主要冠脈分支；②同時行CCTA檢查；③臨床資料完整；④經由如東縣人民醫院倫理委員會批準，并且均由家屬代簽或本人簽署同意書的患者。排除標準[5]：①支架植入術后、冠脈旁路移植術后患者；②CCTA圖像不清晰，質量較差；③伴有慢性完全性鼻塞者；④合并肝腎功能不全者；⑤屬于變異性心絞痛者。

1.2方法 全部患者均接受CCTA檢查，采用菲利普IQon光譜CT掃描儀（64排128層容積CT掃描儀）進行掃描。掃描參數：KV：120，mAs：565；掃描長度120mm，時相75%；Collimation（準直）：64×0.625；sampled Collimation（采樣準直）：128，Pitch：0.160；Rotation Time（旋轉時間）：0.27s；Scan Time（預計掃描時間）：7.4s，Post Injection Delay：5.1s。掃描前先為患者注射對比劑碘普羅胺（370mg/100ml）60-85mL，使用雙筒高壓注射器注射，注射部位為右肘前靜脈，注射速率為5.0-6.0mL/s，之后以同樣的速率注入生理鹽水50mL。掃描起自氣管分叉下1cm水平至膈肌以下，應用Start軟件智能觸發掃描，以中央層面降主動脈作為觸發點，設置閾值90-150HU，囑患者屏氣一次完成心臟掃描。圖像采集完畢后，將其原始數據上傳到后處理工作站，并選定最佳心動周期圖像進行多平面重組（curved planar reconstruction，CPR）、容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）等三維重組處理。由兩名放射科高年資醫師共同閱片，評價患者圖像質量，當出現意見分歧時需再次討論取得相同結果。

斑塊定量參數獲得：應用半自動軟件計算相關數據，包括罪犯血管病變部位不同斑塊的負荷、管腔狹窄程度、重建指數（remodeling index，RI）。然后采用Vitrea工作站的心血管斑塊分析軟件，以Average計算方式分析斑塊，不同斑塊成分需設置不同CT值范圍區分，將總斑塊（total plaque，TP）分為鈣化斑塊（calcified plaque，CP）（CT值351-1300HU）與非鈣化斑塊（noncalcified plaque，NCP）（CT值-30-350HU），并將NCP依據衰減程度劃分為低衰減、中衰減、高衰減NCP，CT值依次為-30-30HU、31-130HU、131-350HU，最后計算斑塊負荷。相關計算公式如下[6]：斑塊體積÷血管體積×100%=斑塊負荷；斑塊面積/參考部位的血管橫截面積=狹窄程度；RI=血管橫斷面病變處管腔面積÷近端參考點管腔面積（無斑塊），當RI值為1.0表明無重構，＞1.0表示正性重構，＜1.0表示負性重構。

1.3觀察指標 ①觀察對比兩組的基本資料，包括性別、年齡、BMI指數、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、病理意義狹窄（冠脈狹窄程度＞75%）等。②對比兩組的軟斑塊、鈣化斑塊、混合斑塊（A、B）檢出數量。混合斑塊包含各種成分斑塊，其中混合斑塊A以鈣化斑塊居多，混合斑塊B以軟斑塊為主。③比較兩組的斑塊定量參數，如TP、CP、NCP、不同衰減程度NCP負荷、RI。

1.4統計學分析 應用SPSS20.0軟件對數據進行計算，計量資料以均數±標準差（±s）描述，組間比較用t值檢驗，計數資料描述形式為率（%），組間比較以χ2值驗證；應用多元logistic回歸進行多因素分析，以OR、95%可信區間表示危險度估計值。P＜0.05表示結果具有統計學差異。

2 結果

2.1臨床資料 經比較發現，UA組在糖尿病史占比方面高于SA組（P＜0.05）。在性別、年齡、BMI及吸煙、高血壓、高血脂占比等方面，兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的臨床資料對比

2.2斑塊檢出數量 與SA組比較，UA組的軟斑塊、混合斑塊數量均較多，鈣化斑塊較少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組斑塊檢出數量對比(±s)

表2 兩組斑塊檢出數量對比(±s)

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2.3斑塊定量參數 UA組的TP、NCP、RI值以及低、中衰減NCP值均高于SA組（P＜0.05），而兩組的狹窄程度、高衰減NCP值、CP值比較，無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 對比兩組的斑塊定量參數(±s)

表3 對比兩組的斑塊定量參數(±s)

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2.4影響心絞痛的多因素logistic回歸分析 以斑塊定量參數及斑塊性質為自變量進行多元logistic回歸分析，顯示斑塊負荷、血管狹窄程度、RI、鈣化斑塊數、軟斑塊數是影響心絞痛發病的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響心絞痛的多因素logistic回歸分析

3 討論

心絞痛是由急性心肌缺血、缺氧引起的一組臨床綜合征，包括穩定型心絞痛與不穩定型心絞痛兩種，其中以不穩定型心絞痛危害性最大。不穩定斑塊的破裂或糜爛可引起完全或不完全閉塞性血栓形成，進而誘發高風險不良心臟事件，因此斑塊定量評估對冠心病的診斷及治療具有重要意義[7]。

以往，臨床對冠脈斑塊的檢測主要通過血管超聲，但因為該方式需經皮冠脈介入才能完成檢查，屬于有創性檢查，患者接受度不高，故難以在臨床廣泛推廣。而CCTA斑塊定量分析技術是一種無創性檢查手段，不僅能清晰顯示冠心病解剖結構狹窄情況，而且還能對冠脈斑塊進行定性與定量分析，同時對不良心血管事件風險也有良好預測作用[8]。此外，CCTA斑塊定量分析技術中的多平面重組功能可實現管腔和管壁結構的可視化呈現，不僅能清晰顯示斑塊的位置，而且能讓操作者清晰觀察斑塊的形態學特點、分布情況、重塑指數等，對斑塊的定性也有重要幫助作用[9]。本文采用CCTA對心絞痛斑塊進行定量分析，結果顯示，UA組的TP、NCP、RI值以及低、中衰減NCP值均高于SA組（P＜0.05），UA組的軟斑塊、混合斑塊數量均多于SA組，鈣化斑塊少于SA組（P＜0.05），這與韓婷婷[10]等學者的研究基本一致，表明了CCTA能夠有效檢出冠脈斑塊，且能較好地檢測斑塊成分及性質。分析其原因，由于非鈣化斑塊形成時間短、性質不穩定、易脫落，且會逐漸增加，導致遠端血管阻塞，易引發心肌梗死、心絞痛等癥狀，所以UA斑塊類型以NCP居多[11]。NCP包含有大量豐富的炎性細胞，能將血液和斑塊的纖維帽分開，所以其分泌的組織因子、蛋白酶等易將纖維帽溶解，最終導致斑塊破裂、血栓形成，從而增加不良心血管事件發生風險[12]。而CP以羥基磷灰石為主要成分，不參與到動脈粥樣硬化斑塊的炎癥介導，成分相對穩定，故而在SA患者中較常見[13]。此外，由于UA患者多見NCP類型斑塊，極易出現血管重建，尤其是正性重建，所以RI值明顯高于SA患者。但隨著病情逐漸惡化，斑塊鈣鹽沉積越來越多，病情相對穩定后會發生負性重建，所以重構指數與斑塊成分也存在一定關聯。本研究顯示，UA組的糖尿病占比高于SA組（P＜0.05），分析可能是合并糖尿病的UA患者機體代謝功能異常，加上血漿成分復雜，易導致血管內膜受損，所以易形成軟斑塊或斑塊[14]。斑塊定量分析主要是基于量化角度研究斑塊，但其在心絞痛診斷方面目前研究較少。本研究從斑塊定性、定量參數對心絞痛發病因素進行多元logistic回歸分析發現，斑塊負荷、血管狹窄程度、RI、軟斑塊數是獨立危險因素（P＜0.05）。分析原因為，斑塊負荷越大表明血流受阻及心肌缺血程度越嚴重，UA發生幾率也就越高。當管腔狹窄時，冠脈血流阻力也會進一步增加，斑塊脫落可能性也越來越大，因此不良心血管事件發生率也逐漸增高[15]。RI指數可較好地反映冠脈病變程度，對心絞痛等不良心血管事件預測有重要作用。而軟斑塊性質非常不穩定，破裂可能性大，易造成冠脈阻塞，因此也是誘發UA的獨立危險因素。

綜上所述，CCTA斑塊定量分析技術對冠脈斑塊檢出及斑塊類型鑒別均具有重要價值，值得臨床進一步推廣。