早期規范化俯臥位通氣對A型主動脈夾層患者術后低氧血癥的影響

賀玉紅,李妍婧,張輝燕（湖南省郴州市第一人民醫院,湖南 郴州 423000）

主動脈夾層是指在高血壓、大動脈炎、馬方綜合征等疾病的影響下，主動脈的血管內膜被撕裂，導致動脈血液通過撕裂口進入到主動脈的內部，進而引起血管內部出現夾層的癥狀，是一種嚴重的心血管類疾病[1]。部分患者可能因為夾層破裂而猝死，也有患者會出現持續性的劇烈胸痛，因此在入院后的第一時間內應該采取外科手術進行治療，也可給予患者主動脈內覆膜支架植入等方式來挽救患者的生命。按照夾層累及范圍及內膜破口程度可分為A型和B型，其中A型主動脈夾層是指發生在主動脈弓以及升動脈的動脈夾層，目前臨床仍以傳統的創傷性手術為主，由于治療復雜、手術用時較長、病情嚴重等原因，患者在術后常常出現低氧血癥等并發癥，因此需要采取有效的治療手段[2-3]。有學者研究中提出對A型主動脈夾層術后的患者進行俯臥位通氣能夠一定程度改善患者的低氧血癥，有利于患者的病情恢復[4]。在上述基礎上，本研究主要探究早期規范化的俯臥位通氣對A型主動脈夾層的患者術后低氧血癥的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2020年8月-2021年12月期間在我院心血管科檢查并接受治療的86例A型主動脈夾層的患者納入研究對象，按照入院號的奇偶不同分為觀察組和對照組，每組各43例。其中觀察組男29例，女14例；年齡為48歲-72歲，平均年齡為（54.32±2.49）歲；手術時長范圍為1.52小時-2.68小時，平均手術時長為（2.01±0.26）小時；術中出血量范圍在312.25ml-798.64ml之間，平均出血量為（521.37±159.68）ml。對照組男28例，女15例；年齡為49歲-74歲，平均年齡為（54.87±2.27）歲；手術時長范圍在1.41小時-2.71小時，平均手術時長為（2.14±0.29）小時；術中出血量范圍在352.41ml-820.22ml之間，平均出血量為（507.37±131.24）ml。在本研究中將PaO2/FiO2＜200mmHg納入低氧血癥的范圍。將患者的性別、年齡進行對比，差異不具備統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①患者符合動脈夾層的臨床診斷，并且為主動脈弓以及升動脈范圍內的動脈夾層；②患者或監護人及家屬對本研究內容知情并且簽署相關同意書。

排除標準：①患者術后死亡或自行出院；②患者曾經接受過主動脈夾層的手術；③患者存在血流動力學不穩定；④患者有氣胸、氣道阻塞等較嚴重的肺部疾??；⑤患者有全身性的骨折需要支架固定者，或有較大的開放性創傷；⑥患者有凝血障礙等無法完成手術的血液疾病。

1.2方法 手術完成后監測患者的心率、呼吸、血壓等生命體征，并進行術后相關常規護理，包括導管護理、皮膚護理、體位轉換等。在手術后6小時，使用呼吸機（生產廠家：邁瑞醫療器械有限公司，型號：SV300）開始進行機械通氣。

給予觀察組的患者早期規范化俯臥位機械通氣。在操作前對患者進行評估，包括：血流動力學以及生命體征是否穩定、能否耐受俯臥位、確認氣道插管或氣道切開的位置是否合理以及是否通暢等?；颊叻D的方向由儀器設備連接口以及方便性決定，翻轉時采取五人法或信封法將患者翻轉至俯臥位，翻轉后將電極片移至患者的肩部、臀部等，夾閉非緊急管路。固定好其余通道，在患者的面部顴骨處、雙肩部、胸前區、髂骨、膝部、小腿部及其他骨隆突俯臥位易受壓處墊上泡沫型減壓敷料或硅膠軟枕，并將患者的頭部偏向一側，在頭部下方墊好枕頭，留出足夠的高度，確保人工氣道通暢，能夠進行后續的吸痰操作，若患者存在頸部強直應給予一定的鎮靜鎮痛藥物，若患者為氣道切開通氣則需要保持患者頸部懸空。俯臥位通氣結束后，首先清理患者呼吸道和鼻腔的分泌物，再將患者胸前的電極片移動至臀部，然后將患者轉至側臥位時撤除患者的枕頭以及輔料后移動至仰臥位，待患者的生命體征平穩后將心電監護接至胸口。整理各個管路，妥當固定后清潔患者的面部以及口腔。

俯臥位通氣的持續時間取決于病人耐受程度、生命體征變化以及氧合指標，通常情況下通氣時長為12-16小時，在整個俯臥位通氣的過程中護理人員應密切關注患者的狀況，以便盡早發現病情變化并及時處理。

給予對照組常規仰臥位機械通氣，除體位不同外其余與觀察組相同。

1.3觀察指標

1.3.1通氣指標 在通氣后采集患者的股動脈血3ml，使用自動血氣分析儀（生產廠家：美國沃芬，型號：GEM PREMIER 3500）進行分析，對比兩組患者的通氣指標，包括氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數（PaO2/FiO2）。

1.3.2住院以及通氣時長 對比兩組患者住院時長以及接受通氣的時長。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件對本研究中所有的數據進行統計學分析和處理，當P＜0.05提示差異有統計學意義。研究中的性別等計數資料使用[n（%）]表示，兩組之間以及組內的對比進行χ2檢驗；研究中的年齡、通氣指標、住院以及通氣時長等計量資料使用（±s）表示，兩組之間以及組內的對比進行t檢驗。

2 結果

2.1兩組患者通氣指標的對比 觀察組患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異具備統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者通氣指標的對比(±s)

表1 兩組患者通氣指標的對比(±s)

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2.2兩組患者住院以及通氣時長的對比 觀察組患者的住院時長和通氣時長均短于對照組，差異具備統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院以及通氣時長的對比(±s,d)

表2 兩組患者住院以及通氣時長的對比(±s,d)

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3 討論

術后并發低氧血癥通常是由于吸入氧分壓較低、肺泡的通氣功能不足、擴散功能障礙或是由于肺泡通氣和血流不平衡引發的，是主動脈夾層患者術后常見的并發癥之一，并發低氧血癥后患者常出現呼吸急促、呼吸困難、發紺等癥狀[5]，并發低氧血癥常常會延長患者的通氣時長、加重患者的病情、影響患者的預后效果，治療時以氧療為主，若患者的病情過于嚴重需要配合對因治療。在張憲芬、趙榮、胡雪慧[6-7]等學者的研究中提出：對主動脈夾層術后并發低氧血癥的患者給予早期俯臥位機械通氣能夠有效改善患者的氧合狀況，并且對患者的血流動力學沒有任何的不良影響。因此本研究進一步探討早期規范化俯臥位機械通氣對A型主動脈夾層的患者術后并發低氧血癥的影響。

本研究結果為：觀察組患者的PaO2、SaO2和PaO2/FiO2高于對照組，PaCO2低于對照組，住院時長和通氣時長均短于對照組，差異具備統計學意義（P＜0.05）。該結果與其他學者研究結果相似。其原因可能為：①俯臥位通氣能夠改善患者通氣與血流的平衡失調：A型主動脈夾層術后并發低氧血癥的患者肺的病變部位均不一致，其中肺部受重力依賴的區域常常受損嚴重，患者仰臥位時背部的肺組織血流灌注豐富，同時從前胸向后存在一定程度的壓力梯度，造成背側的肺泡通氣不足，當患者處于俯臥位時，對胸腔的壓力梯度明顯減小，使得背側的肺泡能夠重新舒張[8]；②俯臥位通氣能夠減少使用呼吸機時對肺部的損傷：在進行常規的仰臥位通氣時為了能夠充分改善患者的低氧血癥常常使用較高水平的呼氣末正壓通氣，潛在的增加了呼吸機相關性肺損傷，而相同程度的氧合指數，采取俯臥位通氣所需要的呼氣末正壓通氣水平較低，即使是采取較高水平的呼氣末正壓通氣，俯臥位通氣時也能夠提高肺泡的穩定性來防止過度通氣對肺部造成的損傷[9]；③俯臥位通氣能夠有效降低對胸腔的壓迫：當患者采取俯臥位時后胸骨主要承擔心臟的重量，解除了仰臥位狀態下心臟對肺部的壓迫，有利于肺部進行舒張。并且俯臥位通氣還解除了肺部自身的重量對背側肺組織的壓迫，促使被壓迫萎縮的背側肺組織舒張，同時解除了膈肌運動功能的限制，當膈肌位置向下移動時，肺部的功能性殘氣量增加，氧合指數有所改善。除此之外，采取俯臥位通氣時背側胸壁的順應性升高，胸側的順應性降低，使得整體胸壁的順應性達成一致[10]；④俯臥位通氣更加利于引流：在重力作用的影響下，肺內部深處痰液的引流能夠更加充分順暢，并且呼吸時氣道所受阻力降低，呼吸所做的功能減少。

綜上所述，對A型主動脈夾層術后并發低氧血癥的患者進行早期規范化俯臥位通氣能夠顯著減少住院時長以及通氣時長，并且能夠改善患者氧合情況，有利于患者的病情恢復。但需要注意的是在給予患者俯臥位通氣的過程中應嚴格按照規范化流程進行操作，避免出現不規范的護理操作影響患者的病情。