急診科腦血管疾病誤診的相關(guān)因素分析

陳富明,王清嵩（廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院,廣東 深圳 518109）

急診科收治的腦血管疾病患者為較為常見(jiàn)的內(nèi)科急診病例，多表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失甚至危及生命，多因各種原因?qū)е碌木植磕X組織區(qū)域血流供應(yīng)障礙[1]，其中較為常見(jiàn)的有出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其均可導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧改變[2]。其中缺血性腦卒中誘發(fā)因素主要有高血壓、高脂血癥、大量飲酒以及糖尿病等，其約占急診科腦血管疾病患者的60%以上[3]。腦出血?jiǎng)t因原發(fā)性非外傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命，患者以劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊，甚至部分患者合并腦疝形成而危及生命[4]。急診科腦血管疾病臨床存在一定的誤診率，而一旦誤診則將導(dǎo)致嚴(yán)重預(yù)后甚至導(dǎo)致患者死亡。為此本研究主要針對(duì)急診科腦血管疾病發(fā)生誤診的原因進(jìn)行分析，以便更好地降低臨床誤診率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年3月-2022年5月本院急診就診的腦血管疾病患者40例研究對(duì)象的臨床資料。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科及病案室許可。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入組者其臨床資料均可獲得且數(shù)據(jù)完整，初次發(fā)病，通過(guò)臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)檢查診斷，初診科室為急診科；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診顱內(nèi)腫瘤、發(fā)病前合并嚴(yán)重臟器功能障礙、臨床資料不完整、患者無(wú)法配合醫(yī)學(xué)治療、自愿放棄醫(yī)學(xué)治療等。入組者中男22例，女18例，年齡47-66歲，平均（58.8±5.5）歲，合并高血壓者25例，高脂血癥者14例，糖尿病者17例，腦卒中類型：出血性腦卒中14例，缺血性腦卒中者26例。

1.2治療方法 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷結(jié)果明確后及時(shí)實(shí)施對(duì)癥支持治療，如針對(duì)出血性腦卒中者，及時(shí)給予降顱壓、調(diào)節(jié)血壓、維持生命體征平穩(wěn)，對(duì)于存在手術(shù)指征者及時(shí)行外科手術(shù)干預(yù)；針對(duì)缺血性腦卒中者，確診后及時(shí)實(shí)施溶栓、介入取栓血管再通、抗凝、抗血小板、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)節(jié)血脂、維持生命體征平穩(wěn)等干預(yù)。根據(jù)臨床治療效果、臨床表現(xiàn)改變情況、治療過(guò)程中影像學(xué)結(jié)果的改變等，及時(shí)確定診斷結(jié)果，并針對(duì)臨床誤診者及時(shí)糾正。

1.3觀察指標(biāo) 總結(jié)急診科腦血管疾病者誤診可疑因素，如影像學(xué)檢查條件不足、首診為神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往合并心腦血管疾病以及意識(shí)障礙等進(jìn)行單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)使用SPSS20.0進(jìn)行處理，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急診科腦血管疾病者誤診的單因素分析 單因素分析結(jié)果提示：影像學(xué)檢查條件不足、首診為神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往合并心腦血管疾病和意識(shí)障礙為影響急診科針對(duì)腦血管疾病患者誤診的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 急診科腦血管疾病者誤診的單因素分析

2.2急診科腦血管疾病者誤診的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示：影像學(xué)檢查條件不足、首診為非神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往未合并心腦血管疾病以及發(fā)病后無(wú)意識(shí)障礙者為急診科針對(duì)腦血管疾病者誤診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 急診科腦血管疾病者誤診的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死是最為常見(jiàn)的缺血性腦卒中，高血壓腦出血?jiǎng)t為最多見(jiàn)的出血性腦卒中，兩者聯(lián)合組成了急診科最為常見(jiàn)的急性腦血管疾病，而對(duì)于急診科就診的腦血管疾病均具有極高的致殘率和病死率[5]。研究提示[6]，缺血性腦卒中者可表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙，肢體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能障礙，視覺(jué)、語(yǔ)言功能障礙，行走不穩(wěn)等，同時(shí)伴有雙眼球的運(yùn)動(dòng)障礙，構(gòu)音功能與吞咽功能障礙[7]，視力模糊或視野缺損等。因其臨床表現(xiàn)與體征復(fù)雜多樣，且患者發(fā)病急驟，急診科存在一定的誤診率[8]。另外腦出血多因血壓增高導(dǎo)致腦血管破裂出血所致，起病急驟，臨床上以顱內(nèi)高壓所致的劇烈頭痛、噴射性嘔吐和意識(shí)障礙為主[9]，但部分患者無(wú)典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，進(jìn)而急診亦存在一定誤診率。在急診科腦血管疾病診斷上一旦誤診將導(dǎo)致患者治療的延誤，錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)而嚴(yán)重影響臨床預(yù)后[10]。

針對(duì)急診腦血管疾病者，本研究回顧性分析2020年3月-2022年5月本院急診就診的腦血管疾病患者40例研究對(duì)象的臨床資料，分析影響急診科腦血管疾病者誤診的相關(guān)因素。通過(guò)單因素分析結(jié)果提示：影像學(xué)檢查條件不足、首診為神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往合并心腦血管疾病和意識(shí)障礙為影響急診科針對(duì)腦血管疾病患者誤診的相關(guān)危險(xiǎn)因素。且將單因素分析結(jié)果進(jìn)行賦值后實(shí)施多因素分析提示：影像學(xué)檢查條件不足、首診為非神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往未合并心腦血管疾病以及發(fā)病后無(wú)意識(shí)障礙者為急診科針對(duì)腦血管疾病者誤診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急診科對(duì)于腦血管疾病的誤診上，與接診放射科醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)與業(yè)務(wù)能力存在相關(guān)性，對(duì)于工作經(jīng)驗(yàn)不足者可能針對(duì)腦血管疾病患者其診斷相關(guān)的檢查前準(zhǔn)備不充分、檢查指標(biāo)出現(xiàn)誤差以及在檢查過(guò)程中出現(xiàn)操作失誤等[11]，進(jìn)而影響影像學(xué)結(jié)果的判定而引起誤診。較之輕癥患者，尤其是后循環(huán)腦梗死者其特異性臨床表現(xiàn)較少、臨床表現(xiàn)變化多樣、起病變化無(wú)規(guī)律性等，且多合并有高血壓、高血脂癥、糖尿病等多種內(nèi)科疾病而導(dǎo)致誤診[12]。另外首診科室非神經(jīng)專科醫(yī)師者，接診醫(yī)師所涉專業(yè)不同，尤其對(duì)于缺血性腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)的眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低等表現(xiàn)不能準(zhǔn)確判斷病因，進(jìn)而導(dǎo)致誤診發(fā)生[13]。患者首診醫(yī)院若為基層醫(yī)院，則可能受醫(yī)院的硬件條件所限制，未能得到高分辨率的影像學(xué)檢查手段的檢查，同時(shí)因基層醫(yī)院醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)所限而導(dǎo)致誤診發(fā)生[14]。急診科針對(duì)腦出血者出現(xiàn)誤診的原因分析，提示影像學(xué)檢查條件不足、首診為非神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師、首診為基層醫(yī)院、既往未合并心腦血管疾病以及發(fā)病后無(wú)意識(shí)障礙者為影響急診科針對(duì)腦血管疾病者誤診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因可能與接診醫(yī)師的知識(shí)業(yè)務(wù)能力不足有關(guān)，其可能缺乏對(duì)可能發(fā)生的腦血管疾病相關(guān)病理生理機(jī)制尚未充分了解[15]，且患者在接受急診搶救過(guò)程中臨床癥狀不典型，從而未提請(qǐng)神經(jīng)疾病專科醫(yī)師會(huì)診而導(dǎo)致誤診發(fā)生。另外患者所接受的影像學(xué)檢查分辨率不高或者檢查過(guò)程中體位擺放不當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)誤診，同時(shí)因?yàn)榛鶎俞t(yī)院診療手段及水平有限等均可能導(dǎo)致出血性腦卒中的誤診發(fā)生[16]。

綜上所述，急診科腦血管疾病患者，就診時(shí)接受的影像學(xué)檢查條件不足，且首診醫(yī)師為非神經(jīng)內(nèi)/外科醫(yī)師，首診在基層醫(yī)院，且既往未合并心腦血管疾病，發(fā)病后無(wú)意識(shí)障礙者，其容易發(fā)生急診科針對(duì)腦血管疾病的誤診。