進階序貫式護理在有創通氣極早產兒經口喂養中的應用效果▲

陳漢錦 黃 芳 趙文飄 梁春燕 韋川妹 劉金明

(廣西壯族自治區婦幼保健院1 門診部，2 護理部，3 新生兒外科，廣西南寧市 530003)

極早產兒是指出生胎齡28周到不足32周的新生兒，占早產兒總數的10.5%[1]。極早產兒由于呼吸系統發育不成熟，出生時容易患有新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良等呼吸系統疾病，進而發生呼吸衰竭[2]，因此需要建立人工氣道并給予機械通氣，且需要全管飼進行喂養。有研究表明，早產兒管飼喂養超過3周，口腔感覺運動功能發育不良發生率明顯增加，同時其自身吸吮力差、吞咽動作不協調，這可導致經口喂養過渡時間長[3-4]。而經口喂養是決定早產兒能否順利出院的條件之一。目前臨床上采用早期母乳口腔滴注和口腔運動干預(包括口腔內外按摩刺激、非營養性吸吮)，以促進早產兒的經口喂養進程[5-6]。但關于如何進一步縮短經口喂養的過渡時間，仍是研究熱點。此外，現有研究注重于某一階段的干預，未形成連續的動態監測。序貫護理是一種貫穿全程、重點突出、循序漸進的護理模式，能有效改善患者的康復效果[7]。極早產兒吸吮-吞咽能力的發育是從無-弱-完善的漸進過程，應該根據每個階段的特點給予針對性、循序漸進的干預。因此，本研究針對極早產兒從有創通氣過渡到鼻導管給氧的這一過程，將母乳滴注[8]及口腔運動干預[9]結合起來，實施進階序貫式護理干預，探討該護理方法對行有創通氣治療的極早產兒經口喂養能力的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院新生兒科住院的110例極早產兒作為研究對象，其中將于2020年3月至2020年11月入院的54例極早產兒作為對照組，于2021年3月至2021年11月入院的56例極早產兒作為干預組。納入標準：(1)體質量1 000～1 499 g，28周≤出生胎齡<32周；(2)出生后由我院產科轉入新生兒科；(3)轉入我科后24 h內行經口氣管插管的患兒；(4)接受全管飼喂養，且采用純母乳喂養；(5)監護人知情同意，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：(1)合并先天性畸形、先天性代謝病等疾病而不宜進行腸道喂養者；(2)孕母有嚴重疾病、傳染性疾病或者其他明確母乳喂養醫學禁忌(如半乳糖血癥)者。剔除標準：(1)出生后24 h內母親無初乳及不能連續提供母乳者，配方奶喂養與混合喂養者；(2)21 d內有創通氣過渡至無創通氣失敗者；(3)其他因素，如治療時未達經口喂養，因經濟條件放棄治療或死亡等。對照組脫落4例，干預組脫落6例，最終對照組、干預組各納入50例極早產兒。兩組極早產兒性別、出生方式、出生胎齡、出生體質量、出生后1 min Apgar評分等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：給予常規護理，并在撤除呼吸機改鼻導管給氧后24 h內行口腔母乳滴注、重力喂養、非營養性吸吮及口腔功能訓練。(1)口腔母乳滴注[8]和重力喂養。患兒入組后，護士聯系產科留取早產兒母親新鮮初乳送新生兒科保存。滴注前30 min給予口腔護理，必要時進行吸痰。使用1.0 mL無菌注射器吸取經巴氏消毒后的初乳1 mL(溫度45 ℃)，從一側口角送入患兒口中，置于同側牙齦和頰黏膜之間，3 s內勻速推注初乳0.1 mL，推完后停留15～20 s，待初乳被口腔黏膜吸收后，換對側口角送入，按同樣方法左右兩邊交替推注，直到推完1 mL初乳為止，整個過程3 min內完成，口腔滴注后30 min內不進行口腔護理。口腔滴注結束后采用鼻胃管重力喂養，即回抽鼻胃管胃液確認胃管在位后，將20.0 mL注射器空筒連接胃管，將每餐奶量緩緩注入注射器，在重力作用下注射器中的奶量完全進入胃管。口腔母乳滴注和重力喂養均為1次/3 h，8次/d，每次重力喂養的奶量遵醫囑配置。(2)非營養性吸吮。母乳滴注后采用無孔橡皮奶嘴，將奶頭放入患兒口中，將奶嘴以1次/s的速度觸碰雙頰口腔黏膜，達到刺激、引起吞咽反射的作用，每側刺激10次，8次/d。(3)口腔功能訓練。每日8：00～12：00選取其中1次喂養前30 min進行，1次/d，按照文獻[9]中的操作方法進行口腔功能訓練，包括滾動口唇、伸展嘴唇或曲卷嘴唇、按摩牙齦、伸展舌根部、伸展舌中部、吸吮誘導。醫師評估患兒病情后開具經口喂養的醫囑，遵醫囑給予經口喂養，待完全經口喂養后停止上述干預。

1.2.2 干預組：采用進階序貫式護理干預，即按照通氣方式將極早產兒完全經口喂養前的干預階段分為有創通氣、無創通氣、鼻導管給氧3個階段，根據每個階段特點實施干預。(1)有創通氣階段，在插管后24 h內行口腔母乳滴注，滴注頻率為1次/3 h，8次/d，滴注目的以達到口腔免疫為主，因一側口角固定氣管插管，只從另一側口角進行滴注，無需更換滴注部位，其他操作同對照組。(2)無創通氣階段，繼續口腔母乳滴注，并增加非營養性吸吮、口腔功能訓練，操作同對照組。(3)鼻導管給氧階段，停止口腔母乳滴注，采用重力喂養，并繼續給予非營養性吸吮和口腔功能訓練。醫師評估患兒病情后開具經口喂養的醫囑，遵醫囑給予經口喂養，直到早產兒達到完全經口喂養后停止上述干預。

1.3 評價指標 (1)于極早產兒拔除氣管插管后、遵醫囑給予經口喂養兩個時間點，采用中文版早產兒準備經口喂養評估(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment，PIOFRA)量表[10]進行評分(不作為1.2中醫師評估經口喂養的唯一依據)。該量表包括糾正胎齡、行為、口型、口腔反射和非營養性吸吮5個維度共18個條目，每個條目0～2分，最高分36分，分值≥30分表示患兒具備經口喂養能力。量表Cronbach α系數為0.817。(2)記錄極早產兒出現吸吮動作時的糾正胎齡、成功開始經口喂養所需時間(以開始干預時為起點，首次奶瓶經口喂養>5.0 mL為終點)、完全經口喂養所需時間(以開始干預時為起點，經口吸吮完成每日全部奶量為終點)、完全經口喂養時的糾正胎齡、日均體重增長(指出生至完全經口喂養期間的體重增長情況)。完全經口喂養是指能夠經口吸吮完成每日全部奶量[11]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組極早產兒的PIOFRA量表評分比較 在拔除氣管插管后，兩組極早產兒PIOFRA量表評分差異無統計學意義(P>0.05)。在遵醫囑給予經口喂養時，干預組的PIOFRA量表評分高于對照組，且干預組PIOFRA量表評分≥30分的極早產兒比例高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組極早產兒的PIOFRA量表評分比較

2.2 兩組極早產兒的喂養情況比較 與對照組相比，干預組的極早產兒成功開始經口喂養所需時間、完全經口喂養所需時間更短，出現吸吮動作時的糾正胎齡、完全經口喂養時的糾正胎齡更小，日均體重增長更多(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組極早產兒的喂養情況比較(x±s)

3 討 論

極早產兒的呼吸-吞咽能力仍不協調，故針對此類新生兒大多采用管飼喂養或者靜脈營養。但長期的管飼喂養可減少經口吸吮吞咽的刺激，不利于正常經口喂養，而經口喂養困難會造成早產兒宮外生長發育遲緩[12]。極早產兒的病情轉歸及生長發育是一個動態過程，如果在撤離呼吸機后才干預，或在不同的階段只采用單一的干預，不能很好地起到促進其吸吮吞咽能力發育的作用，因此應根據極早產兒不同的通氣狀態特點，盡早實施干預。

在有創通氣階段，極早產兒因經口氣管插管及長時間管飼喂養，口腔處于張開、失用狀態，這減少了吸吮-吞咽-呼吸的刺激，不利于脫機后經口喂養進程。初乳滴注是影響早產兒完全經口喂養時間的因素之一[11,13]，初乳可刺激消化道黏膜分泌sIgA抗體，且其富含多種保護性生物因子，可與多種微生物一起穩定腸道內環境，增強胃腸道的免疫功能[14]。研究表明，早期使用初乳涂抹口腔可以縮短早產兒完全經口喂養的進程[15]。本研究中，干預組極早產兒在早期即有創通氣階段開始行初乳口腔滴注，用少量母乳口腔滴注，按照正常喂養的頻率保持對其口腔黏膜及吞咽進行刺激。極早產兒拔除氣管插管后，仍需進行無創通氣，而無創通氣是由呼吸機通過鼻、面罩提供正壓支持，從而保留患兒的吞咽功能。在此階段，繼續予母乳口腔滴注，并增加非營養性吸吮及口腔運動訓練。非營養性吸吮能夠刺激興奮迷走神經，調節激素水平、胃酸、胃蛋白酶等的分泌，促進胃腸功能的成熟[16]；口腔運動干預則通過對實施非營養性吸吮和/或口腔刺激等方法，對極早產兒的唇、頜、舌、軟腭等與吸吮-吞咽-呼吸相關組織或肌肉群進行感官刺激[17]，增強吸吮能力，從而改善極早產兒經口喂養。有研究表明，非營養性吸吮聯合口腔運動訓練能夠改善吸吮-吞咽-呼吸協調性，縮短極早產兒經口喂養進程[15]。在鼻導管通氣階段，繼續給予極早產兒口腔功能訓練，目的是促進其吸吮吞咽能力的不斷進步，盡早達到完全經口喂養，為極早產兒出院后的母乳喂養打下基礎。

本研究結果顯示，干預組極早產兒遵醫囑予經口喂養時PIOFRA量表評分、評分≥30分的極早產兒比例均高于對照組(均P<0.05)，說明進階序貫式護理能有效改善極早產兒吸吮、吞咽、呼吸三者之間的協調能力，從而促進吸吮功能的完善。本研究結果還顯示，與對照組相比，干預組極早產兒出現吸吮動作的糾正胎齡更小，成功開始經口喂養所需時間更短(均P<0.05)，原因可能是在有創通氣階段，對照組未接受母乳滴注口腔，而干預組彌補了這一空白，較早的口腔母乳滴注可激發患兒的吸吮功能[8]，能規律地刺激吸吮-吞咽-呼吸功能，避免口腔處于失用狀態。另外，干預組完全經口喂養所需時間、完全經口喂養時的糾正胎齡、日均體重增長3個指標均優于對照組(均P<0.05)。這說明進階序貫式的護理干預可為極早產兒提供規律、循序漸進的訓練，不斷刺激吸吮吞咽功能的發育，促進了胃腸功能的成熟，從而縮短了其完全經口喂養所需時間，促進體重的增長。

采用進階序貫式護理通過對有創通氣極早產兒進行階段性、循序漸進的干預，可有效促進極早產兒經口喂養的進程，為出院后的經口喂養打下基礎。但本研究為單中心研究，樣本量小，日后應進一步加大樣本量，實施多中心研究，以論證本研究的結論。