低糖高脂營養治療對老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發呼吸衰竭患者肺功能及免疫力的影響▲

王 軍 周春香 張曉楓

(1 上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇省蘇州市 215028；2 江南大學附屬醫院呼吸科，江蘇省無錫市 214062)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎，可進一步發展為肺心病、呼吸衰竭等疾病[1]。隨著老齡化社會的到來，COPD患病率逐年升高，嚴重威脅老年人群的身心健康。COPD患者癥狀主要表現為氣道阻塞、肺泡彈性降低、氧耗量增大。另外呼吸不適及大量的能量消耗，亦可導致厭食、醫源性饑餓等癥狀，使患者出現營養不良，而營養的缺乏會使呼吸肌肌力及耐力下降，進一步加重呼吸衰竭[2-3]。老年患者由于年齡大、心肺功能低下等因素，合并呼吸衰竭時氧耗和呼吸負荷顯著增加，導致呼吸力學指標進一步惡化。因此，在治療老年COPD患者時，給予科學的營養補給方案不僅能改善患者的營養狀況，還可以促進其肺功能的恢復[4]。但營養補給的標準目前尚未統一，因此部分臨床醫生在治療時一味地以營養制劑作為支持，這導致患者機體內過量的碳水化合物產生大量CO2并消耗大量氧氣，增加了患者的呼吸功及肺通氣負荷，從而使患者血氣指標異常，加重病情。近年來低糖高脂的營養理念備受推崇，本研究探究其在老年COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)并發呼吸衰竭患者中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院收治的162例老年AECOPD并發呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標準：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(the ratio of forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC)<70%；符合呼吸衰竭的診斷標準，即PaO2<60 mmHg或PaCO2>50 mmHg(部分患者經吸氧處理后僅表現為PaCO2>50 mmHg)[5]；住院1 d以上；符合中、重度AECOPD的診斷標準[5]，伴有氣促加重、痰量增加、膿痰等臨床癥狀；意識清晰，具備正常的認知能力及行為能力。排除標準：合并糖尿病、腦血管疾病等原發性疾病；嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常；伴有肺結核等慢性消耗性疾病；1個月內使用過糖皮質激素及免疫增強劑；有精神病史；無法配合者。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各81例。對照組中男性47例、女性34例，年齡60～83(69.74±8.35)歲，病程2～20(13.47±2.84)年。觀察組中男性44例、女性37例，年齡61～84(69.95±8.21)歲，病程2～19(13.31±2.45)年。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院醫學倫理委員會審核，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行抗感染、吸氧、化痰、糾正電解質紊亂等治療。

1.2.1 對照組：給予常規營養治療。每日按83.7～104.6 kJ/kg的能量供給蛋白質，按0.16 g/kg供給氮元素，以保證蛋白質所供給的能量占總能量的0.64%～0.80%，其他非蛋白質來源的熱量通過葡萄糖及脂肪乳提供，其中脂肪供能約占非蛋白質熱量的20%，同時配以電解質溶液及維生素以維持營養平衡。另外給予患者口服腸內營養液瑞素(華瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20020588)，500～1 000 mL/d，1次/d。治療周期為2周。

1.2.2 觀察組：給予低糖高脂營養治療。男性每日基礎能耗(kCal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A，女性每日基礎能耗(kCal)=65.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A，其中W為體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)[6]。每日按基礎能耗的1.5倍能量，實施腸內營養支持治療。給予患者鼻飼瑞能(華瑞制藥有限公司生產)，其中各能量占比為碳水化合物32%、脂肪50%、蛋白質18%，按照由少至多、由慢至快的原則，初始速度為20 mL/h，勻速滴入。治療周期為2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺功能：治療前及治療2周后檢測兩組患者肺部二氧化碳排出量(carbon dioxide discharge，VCO2)、最大攝氧量(maximal oxygen uptake，VO2 max)、FVC、FEV1，計算FEV1/FVC。

1.3.2 血氣指標：治療前及治療2周后采集患者動脈血2 mL，于30 min內使用深圳市西爾曼科技有限公司生產的西爾曼G-100型血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2。PaO2正常范圍為95～100 mmHg，PaCO2正常范圍為35～45 mmHg[7]。

1.3.3 免疫指標：治療前及治療2周后采集患者空腹外周靜脈血10 mL，采用CytoFLEX型流式細胞儀(美國Beckman Coulter公司)檢測兩組患者IgG、CD4+T淋巴細胞水平、CD8+T淋巴細胞水平，計算CD4+/CD8+比值。成人IgG正常范圍為7～16.6 g/L，CD4+T淋巴細胞的正常范圍為36.0%～54.4%，CD8+T淋巴細胞的正常范圍為20.4%～34.7%，CD4+/CD8+比值的正常范圍1.5～2.0[8]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者肺功能指標的比較 治療前，兩組患者VCO2、VO2 max、FVC、FEV1、FEV1/FVC差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均較治療前升高，且觀察組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，觀察組VCO2、VO2 max低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者肺功能指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者血氣指標水平的比較 治療前，兩組患者PaO2、PaCO2差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者PaO2水平較治療前升高，且觀察組PaO2水平較高于對照組，而PaCO2水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣指標水平的比較(x±s,mmHg)

2.3 兩組患者治療前后免疫指標的比較 治療前，兩組患者IgG水平、CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療后，觀察組患者IgG水平、CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值均較治療前升高，且均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫指標水平的比較(x±s)

3 討 論

由于老年COPD患者體質弱，病情急性加重及合并呼吸衰竭的發生率較高，病死率亦較高。絕大多數老年COPD患者均伴有不同程度的營養不良，隨著病情進行性加重，其對呼吸功能產生極大影響。人體內葡萄糖、脂肪和蛋白質的呼吸商分別為1.0、0.7和0.8，但傳統的營養治療主要關注能量及蛋白質的補充，較少關注糖類和脂肪的最佳比例。而過量的碳元素會產生多余的二氧化碳并消耗大量氧氣，增加呼吸系統通氣負荷。另外，碳水化合物可促進胰島素釋放，與磷酸結合后可將葡萄糖轉移到骨骼肌、肝臟等部位，導致低磷血癥，進一步加重呼吸衰竭。臨床研究表明，低糖、高脂營養治療可減輕呼吸系統負擔，降低PaCO2，對提高老年COPD患者療效具有積極意義[9]。

低糖高脂營養配方具有低碳水化合物、高脂肪、高能量的特點。本研究結果顯示，治療后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC高于對照組，VCO2、VO2 max低于對照組(P<0.05)。這說明低糖高脂營養治療可以改善老年AECOPD并發呼吸衰竭患者的呼吸功能,原因可能是低糖高脂營養配方富含氧、氫等元素，能為肺部呼吸提供充足的能量，少量的碳元素攝入可以減少體內生成多余的二氧化碳，一定程度上可以減少體內自主產生的CO2，從而平衡機體VO2 max與VCO2含量，益于呼吸功能的恢復。糖類含有豐富的碳元素，高糖營養攝入可導致酸性化合物的合成減少，從而降低血液pH值，打破內環境平衡狀態，使得血紅蛋白對氧的運輸能力降低，這不僅對呼吸系統功能造成損害，還對正常的生理代謝造成不良影響[10]。本研究遵循高氧低碳的攝入原則，采用低糖高脂營養制劑對老年AECOPD并發呼吸衰竭患者進行治療，可以充分滿足機體對氧的需求，并減少CO2的生成，促進血氣平衡，進而改善血液中PaO2與PaCO2的平衡，利于呼吸系統的康復[11]。本研究結果顯示，治療后觀察組動脈PaO2、PaCO2指標均優于對照組(均P<0.05)。這說明低糖高脂營養治療可有效促進老年AECOPD并發呼吸衰竭患者動脈血內環境的平衡，促進呼吸功能的恢復。

本研究結果顯示，治療后，觀察組IgG水平、CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值均較治療前升高，且均高于對照組(均P<0.05)，但均在臨床正常值范圍內。這提示低糖高脂營養治療可有效提升老年AECOPD并發呼吸衰竭患者的機體免疫力。分析原因可能為，老年AECOPD并發呼吸衰竭患者由于機體處于應激狀態，呼吸做功消耗增加，且受營養攝入不足等多因素的影響，其機體處于高分解代謝狀態，蛋白質合成量顯著下降，因此機體營養不良狀況加重，免疫功能顯著降低。而通過低糖高脂營養治療，可合理補充營養，改善患者的營養狀況，促進各免疫指標恢復。

綜上所述，低糖高脂營養治療可有效改善老年AECOPD并發呼吸衰竭患者的血氣指標，提高免疫力，更好地改善肺功能，值得臨床推廣。