MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤的臨床效果▲

封意蘭 陳昌益 劉妮平

(廣西壯族自治區人民醫院婦科，廣西南寧市 530021)

子宮黏膜下肌瘤是一種女性常見的生殖器良性腫瘤，可引起子宮異常出血、繼發貧血、痛經甚至不孕等并發癥。隨著宮腔鏡技術在臨床中的廣泛應用，宮腔鏡電切術已成為目前治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤的主要方式[1]，但該術式對術者的操作技巧要求高，且術中易出現水中毒、內膜熱損傷、子宮穿孔及空氣栓塞等并發癥[2]。MyoSure是一種利用機械能旋切宮腔內病灶的宮腔鏡組織切除系統，屬于非能量器械，具有操作簡單、可直視下切除病灶、手術并發癥少等優勢，國外已將其廣泛應用于子宮黏膜下肌瘤的手術治療[3-4]，但國內僅有少數醫院使用，相關報告較少。本研究旨在探討MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年12月于我院使用MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療的42例0/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者作為觀察組，另收集同期在我院接受單極宮腔鏡電切術治療且年齡與觀察組相近的42例0/Ⅰ型黏膜下子宮肌瘤患者作為對照組。納入標準：年齡35～55歲；所有患者入院前均進行陰道超聲及宮腔鏡檢查，確診為0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤；肌瘤直徑≤5.0 cm，肌瘤數量≤3個；無合并嚴重的內外科疾病；患者對病情知情同意，自愿要求手術。排除標準：生殖器惡性腫瘤或不除外肌瘤惡變者；其他類型子宮肌瘤者；生殖道急性感染者；存在宮腔鏡手術禁忌證者。兩組患者的年齡、產次、肌瘤數量、肌瘤大小、肌瘤類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法：兩組均采用靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位。術者常規消毒患者的外陰和陰道，鋪手術巾。(1)觀察組。手術器械為美國Hologic公司生產的MyoSure系統。通過婦科雙合診了解子宮位置后，在探針的指引下使用擴宮棒將宮頸擴張至Hegar 6.5號，使用0.9%氯化鈉液進行膨宮，膨宮壓力為110～130 mmHg，流速設置為400～500 mL/min，抽吸壓力為300～400 mmHg。置入MyoSure系統配套的外徑為6.25 mm的宮腔鏡，明確肌瘤的位置、大小和形狀，然后使用MyoSure一次性切割裝置對瘤體進行旋轉切除，同時通過配套的抽吸裝置將病灶取出體外。(2)對照組。術前1 d晚上將米索前列醇片400 μg置于患者陰道后穹窿以軟化宮頸，手術設備為單極宮腔電切鏡(德國卡爾史托斯公司)。術者消毒鋪巾后將患者宮頸擴張至Hegar 10.5號，使用5%甘露醇進行膨宮，膨宮壓力為100～120 mmHg，流速設置為200～300 mL/min。置入電切鏡，了解肌瘤所在的位置、大小和數目后，使用環狀電極逐步切除肌瘤，再使用有齒卵圓鉗將切除的肌瘤碎片鉗夾出體外。操作過程中如出現宮腔活動性出血導致手術視野模糊不清，則予宮頸注射縮宮素10 U減少出血。將切除的組織行常規病理檢查以進一步明確子宮黏膜下肌瘤的診斷。

1.2.2 圍術期處理：兩組均于手術前30 min開始靜脈滴注頭孢呋辛鈉預防感染，用至術后48 h，對于頭孢類藥物過敏者使用克林霉素磷酸酯預防感染；手術結束后開始靜脈滴注縮宮素(每次20 U，1次/d)促進子宮收縮，用至術后48 h。兩組患者術后均至少住院觀察2 d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、一次手術成功率、膨宮液用量、膨宮液吸收量及圍術期并發癥發生情況。手術時間為從手術器械準備好后使用擴宮棒擴張宮頸時開始計時，至肌瘤切除完畢、宮腔器械取出時結束。術后2 d復查子宮超聲，宮腔肌瘤已完全切除者為一次手術成功，宮腔有部分肌瘤殘留者可視瘤體的體積及術后肌瘤生長情況酌情進行二次手術。觀察組膨宮液吸收量=膨宮液用量-所有收集的流出量(宮腔鏡出水量+浸濕手術巾的液體量+MyoSure旋切術中抽吸回收的液體量)，對照組膨宮液吸收量=膨宮液用量-所有收集的流出量(宮腔鏡出水量+浸濕手術巾的液體量)。圍術期并發癥包括水中毒(臨床表現為血壓升高繼而降低、氣道壓升高、氧飽和度進行性下降、低鈉血癥、聽診雙肺可聞及大量濕性啰音等)、宮頸裂傷(臨床表現為宮頸組織的部分纖維斷裂)、子宮穿孔(臨床表現為術中宮腔塌陷，膨宮困難，視野不清，超聲聲像圖見子宮周圍出現游離液體或大量灌流液進入腹腔)、術后盆腔感染(術前排除盆腔感染，術后出現持續性下腹痛、陰道分泌物明顯增多或膿血性分泌物，嚴重者出現發熱癥狀)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、膨宮液用量、膨宮液吸收量及一次手術成功率的比較 與對照組相比，觀察組的手術時間較短，膨宮液用量和膨宮液吸收量均較少(均P<0.05)。觀察組患者一次手術成功率為100.00%，而對照組中有6例患者需要進行二次手術，一次手術成功率為85.71%，觀察組一次手術成功率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、膨宮液用量、膨宮液吸收量及一次手術成功率的比較

2.2 兩組患者圍術期并發癥發生情況的比較 觀察組所有患者均順利完成手術，均未發生圍術期并發癥，圍術期并發癥發生率為0。對照組出現水中毒2例、宮頸裂傷2例、子宮穿孔1例、術后盆腔感染1例，圍術期并發癥發生率為14.29%(6/42)。觀察組圍術期并發癥發生率低于對照組(χ2=4.487，P=0.034)。

3 討 論

子宮黏膜下肌瘤的發病率為23.51%～36.14%，但其發病機制目前尚未完全明確，可能與遺傳、性激素異常、干細胞突變等因素有關[5]。由于子宮黏膜下肌瘤位置特殊，是導致月經量增多、經期延長等異常子宮出血的原因之一，也是引起不孕、流產、早產的主要因素[6]。手術是治療子宮黏膜下肌瘤的主要手段，在宮腔鏡電切技術應用于臨床前，常選擇開腹或經陰道剔除肌瘤，甚至切除子宮，這些治療方法對患者的傷害較大，手術出血多，同時存在較多的并發癥。1989年，宮腔鏡電切手術首次應用于臨床[7]，宮腔鏡肌瘤電切術逐漸成為治療子宮黏膜下肌瘤的主要術式[8]。然而，臨床常用的單極宮腔鏡電切術使用低張非電解質溶液(5%葡萄糖、5%甘露醇等)作為膨宮介質，導致患者機體膠體滲透壓下降，易使機體過度吸收膨宮液，從而出現水中毒，同時電切刀的熱量可能造成肌瘤周圍正常內膜的損傷，增加宮腔粘連的發生率，且膨宮液汽化還可能引起氣體栓塞[9]。此外，宮腔鏡電切術術前需充分擴張宮頸，而且由于術中切除的肌瘤碎片會妨礙手術視野，需多次進出宮腔取出組織碎片，這不但延長了手術操作時間，還會增加宮頸損傷、宮頸管粘連、子宮穿孔等并發癥發生的風險[10]。可見，宮腔鏡電切術存在一定的局限性。

MyoSure是一種管狀的宮腔鏡下組織粉碎系統，在特制的宮腔鏡下通過設備側面的冷刀頭對組織進行高速旋轉切割，粉碎的組織同時通過配套的抽吸裝置移出體外。研究表明，與傳統宮腔鏡電切術相比，使用宮腔鏡粉碎裝置切除宮腔內息肉或肌瘤的手術時間更短、膨宮液吸收量更少、并發癥發生率更低[11-13]。李丹等[14]應用MyoSure宮腔組織切除系統對27例Ⅰ型/Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤患者進行宮腔鏡下旋切術，結果顯示患者均順利完成手術，術中及術后均未發生并發癥，術后滿意率達96.3%。王凌燕[15]研究發現，相比于傳統的宮腔鏡電切術，采用MyoSure宮腔組織切除系統治療子宮黏膜下肌瘤術中出血量更少、手術時間更短、手術成功率更高、并發癥發生率更低，且患者術后月經改善率更高，提示MyoSure宮腔組織切除系統具有安全、高效、并發癥少等優勢。杜雨璇等[16]對121例在門診接受MyoSure宮腔組織切除系統治療的子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉及妊娠殘留物患者的臨床資料進行分析，結果顯示，手術一次成功率達100%，無水中毒、空氣栓塞、子宮穿孔等并發癥發生，由此認為MyoSure宮腔組織切除系統治療宮腔良性疾病的效果優、安全性高，適用于門診或日間手術，值得臨床推廣應用。相比于傳統的宮腔鏡電切手術，采用MyoSure治療宮腔良性腫瘤具有以下優勢[17-18]：(1)屬于冷刀器械，全程使用機械能旋切組織，避免能量電熱破壞瘤體周圍的正常內膜，可減少宮腔粘連的發生，為有生育需求的患者提供了更優的選擇；(2)刀片以8 075 r/min的速度持續旋轉切割，不但可保證手術切除效率，還可極大地縮短手術時間；(3)切除組織和移除碎片同時進行，對操作視野無干擾，安全性高，也方便留取標本進行病理檢查；(4)刀頭位于側面，防止切割子宮內膜及肌層，引起內膜損傷和子宮穿孔的概率相對較低；(5)配套的宮腔鏡外徑僅6.25 mm，術前宮頸不需要進行藥物軟化，術中無需強力擴張宮頸，可減少宮頸的創傷；(6)使用富含電解質的生理鹽水作為宮腔灌注介質，可降低液體滲透、過度水化綜合征的發生風險。

本研究探討MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤的臨床效果，結果顯示，相比于對照組，觀察組的手術時間更短、膨宮液用量與膨宮液吸收量更少、一次手術成功率更高、圍術期并發癥發生率更低(均P<0.05)。觀察組術前均未行宮頸預處理，所有患者均順利一次完成手術，術中及術后均未發生并發癥；對照組圍術期并發癥發生率為14.29%(宮頸裂傷2例、子宮穿孔1例、水中毒2例、術后盆腔感染1例)。對照組并發癥的發生原因為：宮頸裂傷考慮與電切術前強力擴張宮頸有關；電切術較難把握切割的深度，電切環有可能深入肌層，加之電損傷，容易出現子宮穿孔；電切操作時間長，膨宮液用量增加，水中毒發生率高，細菌隨著手術器械、膨宮液進入宮腔也會導致術后感染機會增加。本研究結果提示，采用MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤具有多種優勢，手術無須對宮頸進行藥物軟化及充分擴張，操作過程中可以保證手術視野清晰，減少了反復出入宮腔夾取組織的有創操作，由此縮短了手術時間，膨宮液用量及吸收量也隨之降低，從而提高了一次手術成功率，也有利于減少圍術期并發癥的發生。因此，MyoSure宮腔鏡組織切除系統可以作為治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤的新選擇[19]。

然而，MyoSure宮腔鏡組織切除系統在臨床使用過程中也有一定的局限性：(1)旋切的刀頭位于操作桿的側面，切割深度無法調節，切除Ⅱ型黏膜下肌瘤手術難度較大；(2)切除的組織經負壓管抽吸出體外，較為細碎，增加病理檢查的難度；(3)MyoSure切割裝置為一次性耗材，價格昂貴，需考慮患者的經濟狀況。因此，在選用MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療宮腔病變前，術者要嚴格把握手術適應證，做好充分的患者知情告知，為患者提供最佳的治療方案。

綜上所述，相比于傳統宮腔鏡電切術，采用MyoSure宮腔鏡組織切除系統治療0型/Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤患者可縮短手術時間，減少膨宮液用量及膨宮液吸收量，一次手術成功率更高，圍術期并發癥發生率更低，是一種安全、有效的手術方式，值得在臨床上推廣應用。