加味黃芪桂枝五物湯治療氣血虛弱型手骨關節炎的療效及對炎癥指標水平的影響※

熊浪平 肖 琴 鄧慧如 楊明錦 周 鵬

(1.湖南中醫藥大學附屬常德醫院風濕免疫科，湖南 常德 415000；2.湖南中醫藥大學附屬常德醫院質控科，湖南 常德 415000)

手骨關節炎是指發于手指關節、掌指關節的慢性退行性關節疾病，臨床主要癥狀表現為關節痠痛、屈伸不利、關節畸形[1]。現代醫學多采用非甾體類抗炎藥治療，療效個體差異明顯，且存在胃腸道不良反應風險[2]。手骨關節炎屬中醫學痹證、骨痹等范疇，多屬本虛標實之證。氣血兩虛為其主要證型，治宜益氣養血，舒經活絡[3]。黃芪桂枝五物湯源自東漢張仲景《金匱要略》，有溫陽通經、益氣通痹功效，治療關節炎、關節痠痛效果肯定[4]。骨關節炎發病機制尚不十分清楚，炎癥機制在其中發揮著重要作用，抑制炎癥細胞因子及相關信號通路成為治療的關鍵[5-6]。2020年6月至2021年6月，我們應用加味黃芪桂枝五物湯聯合常規西藥治療氣血虛弱型手骨關節炎40例，并與常規西藥治療40例對照，觀察臨床療效及對炎癥指標水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[7]中手骨關節炎診斷標準：伴有手部關節疼痛、發痠、發僵；關節硬性膨大≥2個；掌指關節腫脹≤2個；關節畸形≥2個；遠端指間關節硬性組織肥大≥2個。中醫診斷參照《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[8]中氣血虛弱型，主癥：關節痠痛不適；次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華；舌脈：舌淡，苔薄白，脈沉細或沉虛而緩。符合1項主癥+2項次癥，結合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標準 符合手骨關節炎西醫診斷及中醫氣血虛弱證診斷標準；年齡36～74歲；骨關節炎Kellgren-Lawrence(K-L)放射學分級[9]Ⅰ～Ⅲ級；治療前 4 周內及治療中未使用其他治療藥物；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 嚴重功能障礙達到手術指征者；合并有其他風濕免疫性疾病如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風等患者；合并嚴重心腦血管疾病、腫瘤、惡性血液病及急性傳染病史；對本研究藥物過敏者。

1.1.4 剔除、脫落標準 治療依從性差或中途要求退出者；治療過程中出現嚴重不良反應中斷試驗者；病歷資料不全影響療效評估者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院風濕科(門診52例，住院28例)患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男14例，女26例；年齡40～74歲，平均(58.42±7.25)歲；病程20～40個月，平均(31.23±5.16)個；部位：左手12例，右手23例，雙手5例；K-L放射學分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級17例，Ⅲ級16例。對照組40例，男18例，女22例；年齡36～70歲，平均(56.76±7.34)歲；病程20～38個月，平均(29.62±5.45)個月；部位：左手15例，右手22例，雙手3例；K-L放射學分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級18例，Ⅲ級12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 均予康復訓練[10](手指彎曲、手指拉伸、橡皮筋套手指)、護理調攝(心理疏導、飲食調理、病變關節保暖)等。

1.3.1 對照組 予塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072)0.2 g，每日1次口服；硫酸氨基葡萄糖片(新興同仁藥業有限公司，國藥準字H20041317)0.214 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用加味黃芪桂枝五物湯。藥物組成：黃芪30 g，桂枝20 g，白芍20 g，雞血藤20 g，杜仲15 g，丹參15 g，威靈仙15 g，熟地黃10 g，大棗10 g，生姜10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均1周為1個療程，連續治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組療效。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]，比較2組治療前后中醫證候評分。主癥：關節痠痛不適；次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈目眩，心悸氣短，面色少華。主癥采用0分(正常)、2分(輕)、4分(中)、6分(重)評分法，5項次癥采用0分(正常)、1分(輕)、2分(中)、3分(重)評分法，總評分0～20分，分值越高說明中醫證候越嚴重。③治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清炎癥指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.5 療效標準 臨床控制：臨床癥狀及體征消失或基本消失，中醫證候總評分減分率≥95%；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，95%>中醫證候總評分減分率≥70%；有效：臨床癥狀及體征有所好轉，70%>中醫證候總評分減分率≥30%；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善甚至加重，中醫證候總評分減分率<30%[9]。總有效率=(臨床控制例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率95.00%(38/40)，對照組總有效率82.50%(33/40), 治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后關節痠痛不適、少寐多夢、自汗盜汗、頭暈目眩、心悸氣短、面色少華評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后關節痠痛不適、少寐多夢、自汗盜汗、頭暈目眩、面色少華評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后血清炎癥指標水平比較 2組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥指標水平比較

3 討論

骨關節炎是臨床常見慢性退行性骨骼疾病，全球累計患者超過2.5億，其中約80%患者伴有關節活動受限，25%患者日常生活活動受到影響[12]。膝、手、髖、足為其主要受累關節，手骨關節炎主要累及遠端指間關節、第一掌指關節，若不及時治療，可出現“方形手”“蛇形手”等病理改變[13]。非甾體類抗炎藥是治療骨關節炎的常用藥物，盡管能減輕患者疼痛，但無法阻止軟骨退變和降解進程，且長期服用有誘發胃腸道毒性和腎衰竭的風險[14]。骨關節炎是中醫治療優勢病種，中西醫結合被視為治療骨關節炎最有效的方法。

中醫學認為，骨關節炎屬痹證范疇，與骨痹、筋痹類似，《素問·長刺節論》載“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹”“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹”，具有典型的骨關節炎癥狀特征。清·葉天士《臨證指南醫案》曰“痹者……皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲”，《素問·痹論》云“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，說明正氣虛弱為痹證發病之本，風寒濕外邪侵襲為標[15]。因虛致病、因病致虛是骨關節炎中醫病因病機的2種主要理論。氣血虛弱型為骨痹主要證型，痹證日久，氣血兩虛，機體失于濡養，肢體關節不榮而萎廢。益氣養血、舒經活絡是基于“氣血”論治“骨痹”的根本方法[16]。加味黃芪桂枝五物湯方中黃芪性溫味甘，補氣升陽，益衛固表；桂枝性溫味辛，散寒溫經，溫陽通痹，共為君藥，益氣溫經，活血通痹。白芍清熱涼血，養血和營；熟地黃養血滋陰，補精益髓；杜仲補血活血，化瘀通絡；威靈仙祛風通絡；雞血藤活血補血，舒經活絡，共為臣藥，以助君藥益氣活血之功。丹參活血祛瘀，通經止痛；大棗健脾生血；生姜解表散寒，共為佐藥，助君藥、臣藥活血通痹。甘草調和諸藥，為使藥。全方配伍嚴謹，氣血并調，正合氣血兩虛骨關節炎病因病機[17]。本研究結果顯示，治療后治療組關節痠痛不適、少寐多夢、自汗盜汗、頭暈目眩、面色少華評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)，說明加味黃芪桂枝五物湯治療氣血虛弱型手骨關節炎療效肯定。

骨關節炎屬于一種慢性炎癥浸潤性骨關節疾病，持續炎癥浸潤伴隨著關節軟骨降解過程[18]。hs-CRP作為一種非特異性炎性介質，可通過破壞關節軟骨基質，誘發關節軟骨退行性改變[19]。IL-6、TNF-α可通過抑制軟骨膠原與蛋白聚糖合成、促進破骨細胞吸收等途徑，加重關節軟骨損傷[20]。楊波等[21]研究報道，骨關節炎(含手部關節5例患者，且空腹血糖正常者)患者血清CRP、白細胞介素1β(IL-1β)、TNF-α明顯升高，且升高程度與骨關節炎嚴重程度明顯相關。一項網絡藥理分析表明，黃芪桂枝五物湯5味中藥共74個活性成分中，可通過146個潛在“靶點”，抑制IL-6、TNF-α表達[22]。基礎研究表明，加味黃芪桂枝五物湯可通過降低血清白細胞介素33(IL-33)含量，抑制急性痛風性關節炎模型大鼠炎性反應[23]。也有研究報道，黃芪桂枝五物湯能呈劑量依賴性抑制膝骨關節炎模型大鼠關節組織、IL-1β、IL-6、TNF-α蛋白表達水平[24]。本研究結果顯示，治療后治療組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，說明加味黃芪桂枝五物湯能拮抗氣血虛弱型手骨關節炎患者炎性反應。

綜上所述，加味黃芪桂枝五物湯聯合常規西藥治療氣血虛弱型手骨關節炎，可能通過降低血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等途徑，達到改善患者中醫證候、提高臨床療效目的。