急性冠脈綜合征患者居家安全風險評價指標的meta分析

楊可娜，孟 姣

(唐山市曹妃甸職業技術學院，河北 唐山 063200)

心血管疾病是全球范圍造成死亡人數最多的疾病，WHO公布心血管疾病占全球所有死亡者的31%[1]。同時，腦卒中、冠心病等心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)也是造成我國居民死亡和帶來沉重社會負擔的首要病因[2]。急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化出現斑塊侵襲或破裂現象繼而形成不完全或完全閉塞性血栓、使管腔狹窄或堵塞、從而引起以病理改變為基礎的一組臨床綜合征，也是一種嚴重的冠心病類型，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩定型心絞痛(UA)[3]。據全球急性冠脈研究中心報道，ACS患者1年后死亡率約占15%，5年累積死亡率高達20%[4]。美國心臟協會2004—2014年報道數據顯示，心血管病死亡人數每年下降67%[5]。2016年，我國心腦血管病死亡434.4萬例，其中腦卒中死亡209.8萬例，位列死因譜的第1位；冠心病死亡173.6萬例。心血管病死亡率農村高于城市[6-7]，同時心血管病的患病率持續上升，患者已超過2.9億例[8]。病情穩定后，大多數患者選擇回家繼續康復。而冠心病的癥狀信息模糊，居家照護通常是由一些不具備醫學專業知識的家屬承擔，在生活方式、用藥等多種因素作用下容易導致患者的病情加劇再入院。“患者居家安全”是將院內患者安全向家庭患者安全延伸，但是針對 ACS患者居家康復期間的安全風險評估尚未見報道。本研究旨在通過Meta分析，對急性冠脈綜合征患者居家安全風險的影響因素進行歸納總結，從而構建風險評價指標體系，有效地提高ACS患者的居家防護措施，降低不良事件的發生率。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：采用PICOS格式界定納入標準：P(participant，患者或服務對象)：冠心病、急性冠脈綜合征患者；I(interest of phenomena，感興趣的現象)：影響安全的風險因素；CO(context，具體情形)：經治療、手術等出院后，居家期間；S(study design，研究的類型)：有關急性冠脈綜合征、冠心病患者居家安全風險評價指標國內外公開發表的指南、證據總結、專業共識、系統評價、Meta 分析及原始研究。

排除標準：(1)動物實驗研究；(2)與急性冠脈綜合征、冠心病不相關的證據；(3)直接翻譯的國外指南、傳統綜述和處于研究計劃書階段的系統評價；(4)會議摘要、討論稿、草案、解讀、節選等；(5)重復發表、有統計學錯誤或數據不完整的文獻；(6)無法獲得全文的文獻。

1.2 數據檢索

檢索數據庫：中文數據庫包括中國知網、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)；英文數據庫包括 Sciencedirect、EMbase、PubMed。

以上文獻要求自建庫開始到2021年12月間的中英文文獻。

檢索詞：采用“主題詞+關鍵詞”的檢索方式。英文檢索詞為：(“Acute coronary syndrome”OR“myocardial infarction”OR“Acute myocardial infarct*”OR“Acute myocardial infarction”OR“AMI”OR“ST-elevation Myocardial Infarction”OR“STEMI”OR“non-ST segment elevation myocardial infarction”OR“NSTEMI”) AND(“Home security”OR “Home”)AND(“Risk Assessment”)。中文檢索詞為：(“急性冠脈綜合征”OR“冠狀動脈疾病”OR“心絞痛”OR“不穩定型心絞痛”OR“冠心病”OR“心肌梗死”OR“ST 段抬高型心梗”OR“心肌缺血”OR“非ST段抬高型心梗”OR“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”OR“穩定型心絞痛”OR“心源性猝死”)AND(“居家安全風險”OR“居家安全”)AND(“評價指標體系”OR“評價指標”)。將篩選出的文獻導入到 NoteExpress 軟件中，通過閱讀標題和摘要做進一步篩檢。

以Pubmed為例，列出檢索表達式：

#1 MeSH Terms: myocardial infarction

#2 Acute myocardial infarction[Title/Abstract]

#3 Acute myocardial infarct*[Title/Abstract]

#4 AMI[Title/Abstract]

#5 Acute coronary syndrome [Title/Abstract]

#6 ST-elevation Myocardial Infarction[Title/Abstract]

#7 STEMI[Title/Abstract]

#8 non-ST segment elevation myocardial infarction[Title/Abstract]

#9 NSTEMI[Title/Abstract]

#10 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7OR#8OR#9

#11 Home

#12 Home security

#13 #11OR#12

#14 Risk Assessment

#15 #10OR#13OR#14

1.3 文獻篩選

由2名課題組成員分別閱讀文獻題目和摘要。排除不符合納入標準的文獻，進一步閱讀符合標準的文獻全文，對篩選結果進行交叉核對。如遇到分歧，咨詢指導教師或進行討論。見圖1。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening process

1.4 文獻質量評價

不同類型的文獻采用不同的文獻真實性評價方式。文獻評價過程由2名評價者獨立完成，如果兩者意見不同，則通過商議達成一致。如Cochrane干預研究系統評價手冊5.1.0應用于隨機對照實驗，此評價方式包括7個項目，每個項目由3個不同等級構成(“高偏倚風險”“不清楚”或“低偏倚風險”)。當研究滿足7個項目，代表偏倚可能性小，文獻質量評價A；當研究滿足部分項目，代表偏倚可能性中等，文獻質量評價B；當研究完全不滿足，代表偏倚可能性高，文獻質量評價C。澳大利亞JBI循證衛生保健中心真實性評價項目應用于其他類型文獻，經檢索8篇文獻質量評價均為B。見表1。

表1 納入研究的文獻情況Tab.1 Literature included in the study

續表1

Cochrane干預研究系統評價手冊5.1.0應用于隨機對照試驗的文獻真實性評價；澳大利亞JBI循證衛生保健中心的真實性評價項目應用于其他研究類型。

2 結果

2.1 文獻質量評價

通過5個數據庫的初步檢索，得到786 篇文獻，英文文獻289篇，中文文獻497篇，其中56篇文獻重復。通過閱讀題目、摘要，排除605篇文獻，125篇文獻符合納入標準。根據納入和排除標準，通過閱讀所選文獻的全文，排除重復文獻、干預措施、研究對象和結果不符的文獻，共有117篇入選，最終有8篇文獻符合研究標準。

2.2 體系結構

通過查閱國內外論文期刊數據庫資料，收集大量的相關文獻資料，進行梳理分析，篩選出可作為備選的ACS患者居家安全風險評價指標，見表2。

表2 急性冠脈綜合征患者居家安全風險評價指標頻率Tab.2 Frequency of home safety risk assessment index in patients with acute coronary syndrome

依據“知信行”理論，對患者居家安全的影響因素進行分類，初步擬定ACS患者居家安全風險評價指標體系框架。該評價模式從居家安全知識方面、態度方面、行為方面三個不同角度來評價居家安全風險，并構建了3個一級指標、9個二級指標、20個三級指標的初步風險評價指標體系條目池。見表3。

表3 急性冠脈綜合征患者居家安全風險評價指標Tab.3 Risk assessment index of home safety in patients with acute coronary syndrome

3 討論

3.1 應用Meta分析開展本研究的意義

目前，居家保健患者中發生不良事件是常見的，但大多是可以預防的，往往會造成臨時傷害，而且還需要增加額外的醫療資源[9]。ACS患者居家安全風險評價在我國尚處于探索階段，以“知信行”理論為基礎，基于證據的meta分析有助于對ACS患者進行積極評估與二級預防，來改善患者的預后，提高患者的生活質量。劉環亞[10]通過對某醫院急性心肌梗死患者基本健康素養、生活方式及飲食習慣的研究發現，近40%的急性心肌梗死患者有腦血管意外史，大約1/3合并糖尿病，還有約1/4的患者合并高血壓，同時患者的年齡、受教育程度、吸煙情況、運動情況及飲食習慣是影響患者基本健康素養的重要因素，應當在臨床實踐中高度重視，更有效地預防急性心梗，提高患者的健康素養水平。Chantal J Leemrijse等[11]認為，堅持藥物治療和改變相關的行為，使患者進行自我管理，是改善長期狀況和二級預防的一種手段。Mark Woodward[12]提出將家族史納入心血管風險評估是有價值的。

3.2 不足之處

本研究第一次系統地總結了急性冠脈綜合征患者居家安全風險評價的指標，但不足之處在于居家安全風險評價指標還未經過信效度驗證于現實生活中。

3.3 研究前景

我們將進一步篩選和優化相關指標。(1)建立一個ACS居家安全研究小組。(2)進行2～3輪的德爾菲法。(3)將大量居家ACS患者運用于本指標中，研究并驗證本指標體系的實踐價值。希望居家安全評價指標體系能夠更有效的適用于更多的ACS患者，減少居家不良事件的發生，提高ACS患者的生活質量。