醫療損害責任糾紛中診療規范的適用

◎ 文 《法人》特約撰稿 陳錦平 吳一凡

為平衡醫患之間舉證能力的差距，侵權責任法規定了醫療損害責任糾紛在特定條件下適用過錯推定的制度，民法典也承繼了該制度。筆者對相關案例進行梳理發現，過錯推定適用的依據以病歷缺陷占絕大多數，以違反診療規范為依據的極少。過錯推定在審判實務中的缺位，一方面導致患者舉證責任難以減輕，另一方面因進行司法鑒定導致審判周期大為延長。因此，在審判實踐中，診療規范的運用有待加強。

實踐中的困境

在中國裁判文書網上，搜索福建省醫療損害責任糾紛案件，共搜索到判決書1768篇。其中以侵權責任法和民法典相關條款為判決依據的判決書49篇。其中，未經鑒定直接認定醫療機構違反診療規范的3篇，因違反病歷相關規定（包括代簽字、遺漏記錄、記錄前后矛盾、拒絕提供病歷、存在多份內容不同病歷、病歷真實性無法認定）導致不具備鑒定條件等而適用過錯推定認定醫療機構存在過錯的15篇，未履行轉院義務的兩篇，認定醫療機構未盡到與當時相符合的診療水平的1篇，可尸檢未檢及未告知尸檢導致無法確定死因的兩篇，通過鑒定認定醫療機構違反診療規范的10篇。經審查不符合適用過錯推定條件或醫療機構不存在過錯的，共16篇。

通過對判決書的分析可知，目前法官在醫療損害責任糾紛案件中適用過錯推定，極少以違反診療規范為依據，主要有三方面原因。

（一）診療規范的范圍不明確?！霸\療規范”不是一個嚴密的法律概念。作為人民法院裁判主要參考書籍的最高人民法院編寫的相關理解與適用中，采用列舉方式說明診療規范，如《臨床輸血技術規范》《社區衛生服務中心中醫藥服務管理基本規范》等屬于診療規范，但并未說明診療規范有哪些共性的判斷標準。

（二）醫學方面大量的專業知識及專業技能訓練，導致醫學知識往往無法被醫務工作者以外的人群正確理解和掌握。

（三）在醫療損害責任糾紛案件審理中，一般通過鑒定明晰責任，以減小法官裁判的風險。故法官缺乏主動審查診療行為是否符合診療規范的動力。

因此，法官有必要發揮主觀能動性，在一定范圍內對醫療行為是否違反診療規范進行認定，實現過錯推定制度的價值。

法官可審查的診療規范和醫療行為

從審判實踐出發，以法官的普遍知識水平為前提，可在裁判中運用的診療規范包括：醫學教材與正式出版物，衛生行政部門公布的指南、專家共識、臨床路徑，藥品說明書或標簽。

根據筆者的學習和工作經驗，在診療行為的以下環節，不需要專業醫學知識，法官可主動審查。

（一）是否正確采集病史。病史是患者的疾病過程，分成既往病史和現病史，既往病史即患者在此次患病之前，曾經得過何種疾病，接受過何種治療，現病史即本次就診疾病的發病過程、癥狀。病史的采集，是進行正確診斷的第一步，也是進行鑒別診斷的必要基礎，要求醫務人員全面、準確記錄患者的癥狀。

（二）是否進行必要的檢查。在正確、詳細收集病史的基礎上，需要選擇相應的檢查進一步明確診斷，在醫學出版物的診斷部分均會有載明，法官可對照審查。

（三）藥品的使用。法官可根據說明書中的適應癥、禁忌、注意事項等判斷藥物的使用是否符合診療規范。

（四）是否存在醫療措施的禁忌癥。禁忌癥是指有些診療措施有其適用范圍，在特定人群中禁止使用。一部分的診療措施因為具有侵入性或需要使用一定的藥物，會對身體造成可能的傷害，故其適用人群受到一定限制，這類限制在教材及正規出版書籍均可查詢。

（五）醫囑記錄與護理記錄是否吻合。診療措施實施的一般過程為，醫生根據病人病情開具醫囑決定要進行的檢查、要使用的藥物，交由護士執行。此環節審查重點是核對是否有醫囑，護士實施的護理措施是否與醫囑相對應。

（六）是否執行查對制度。為防止出現藥物發放錯誤、使用不合格藥物及為保證用藥和輸血安全，在醫療中有查對制度，如用藥前“三查七對”、備藥時“三查八對”等。在一些患者對藥物使用有異議的醫療損害責任糾紛中，法官應對此進行審查。

診療規范在實踐中的運用

診療規范的運用需要與法庭調查及病歷資料相結合。根據筆者審理醫療損害責任糾紛案件經驗，建議法庭調查時重點對以下事實進行核實，結合診療規范，對醫療行為進行審查：

病史記錄?；颊咴诤畏N情況下出現不適，不適的癥狀有何具有診斷價值的表現。目的在于明確醫療機構是否全面、準確采集了病史。這部分內容對應的診療規范的內容為病因、臨床表現。以恙蟲病為例，恙蟲病叮咬人體后，在叮咬局部形成3㎜-5㎜的焦痂和潰瘍創面，又多常見于腋窩、腹股溝等隱蔽潮濕多汗部位，需要醫生進行細致查體才能發現。對于恙蟲病患者，如果沒有查體發現特征性皮損，導致誤診為其他疾病，可認定為違反診療規范。

檢查記錄。醫療機構考慮什么疾病，進行了哪些檢查，檢查結果有哪些陽性指標，是否進行了鑒別診斷，所開具檢查及作出診斷所依據的診療規范。對應診療規范的內容為實驗室檢查、影像學檢查、輔助檢查。以傳染性單核細胞增多癥和川崎病的鑒別診斷為例。二者癥狀高度相似，但傳染性單核細胞增多癥存在異型淋巴細胞異常高的特征。故對于傳染性單核細胞增多癥的診斷而言，血常規檢查尤其重要；如未檢查，造成誤診，則屬違反診療規范。

醫療護理記錄。在病人發生變癥之前，病人的癥狀如何，是否有相應記錄，采取的措施及執行時間。目的在于明確醫療機構在患者病情出現變化時是否及時發現，并采取適當的處理。審查重點在于患者癥狀是否詳細準確記錄，檢查措施是否與治療有關，采取的治療措施和使用的藥物、進行的手術是否符合治療目的。

用藥記錄。所用的藥物劑型、劑量、時間、藥物的適應癥。目的在于明確醫療機構的用藥種類及方式是否與患者疾病相對應，是否符合治療目的。