法醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)情況調(diào)查分析

李明杰，甘 甜，覃 炫，藍(lán)佳燕，潘紅波

（廣西醫(yī)科大學(xué) a.第一附屬醫(yī)院病理科；b.第一臨床醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣西 南寧 530021）

法醫(yī)學(xué)是法庭科學(xué)的重要組成部分，是研究法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律的一門應(yīng)用型學(xué)科。隨著依法治國(guó)方略的不斷推進(jìn)，我國(guó)法醫(yī)事業(yè)和高校法醫(yī)學(xué)專業(yè)教育也面臨著挑戰(zhàn)與機(jī)遇。因此，傳統(tǒng)法醫(yī)人才教育教學(xué)難以滿足當(dāng)前社會(huì)需求，改革刻不容緩。

一、法醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)概述

目前，我國(guó)法醫(yī)學(xué)本科教育學(xué)制為5年制，專業(yè)基礎(chǔ)課程主要為醫(yī)學(xué)類課程。以廣西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，臨床實(shí)習(xí)基地包括廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市第一人民醫(yī)院和南寧市第二人民醫(yī)院，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間共26周，分別為大內(nèi)科6周、大外科6周、婦產(chǎn)科2周、兒科2周、急診科2周、精神科2周、放射科2周、眼科2周和耳鼻喉科2周。實(shí)習(xí)過(guò)程按照臨床實(shí)習(xí)大綱及實(shí)習(xí)手冊(cè)執(zhí)行，各科實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行理論和操作考核并由帶教老師評(píng)定出科成績(jī)。

二、法醫(yī)學(xué)本科臨床實(shí)習(xí)調(diào)查結(jié)果——基于法醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)問(wèn)卷調(diào)查

通過(guò)對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)首屆（2016級(jí)）法醫(yī)學(xué)28名本科生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查形式為線上發(fā)放問(wèn)卷，共回收問(wèn)卷28份，問(wèn)卷回收率100%。

（一）關(guān)于法醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)的態(tài)度調(diào)查

問(wèn)卷關(guān)于“對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度”的調(diào)查結(jié)果顯示，46.43%的學(xué)生表示“一般”，42.86%的學(xué)生表示“重視”，7.14%的學(xué)生表示“非常重視”，3.57%的學(xué)生表示“不重視”。僅有一半學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)具有重要的意義，多達(dá)一半學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)的意義“一般”或者“不重要”。這說(shuō)明有多達(dá)半數(shù)的法醫(yī)學(xué)本科生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的積極性和重視程度較低，認(rèn)為法醫(yī)學(xué)本科生開展臨床實(shí)習(xí)沒(méi)那么重要。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，僅有17.86%的學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)對(duì)提升法醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的作用較大，而大部分學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)其實(shí)對(duì)提升法醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的作用一般，甚至是作用不大。關(guān)于“臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中做法”的調(diào)查結(jié)果顯示，46.42%的學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中能向同學(xué)、老師等虛心求教；21.43%的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床科室實(shí)習(xí)之前會(huì)預(yù)習(xí)該科的常見病、多發(fā)病；17.86%的學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后會(huì)復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)；14.29%的學(xué)生會(huì)總結(jié)、分析和歸納病史。這說(shuō)明大部分學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程中學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自主性較強(qiáng)。

（二）關(guān)于法醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)的現(xiàn)狀調(diào)查

關(guān)于“法醫(yī)學(xué)作為一個(gè)人數(shù)較少的專業(yè)，在臨床實(shí)習(xí)單位的分配上是否占有優(yōu)勢(shì)”的調(diào)查結(jié)果顯示，半數(shù)以上學(xué)生認(rèn)為學(xué)校學(xué)院對(duì)臨床實(shí)習(xí)單位的分配是合理的，這說(shuō)明學(xué)校關(guān)于各專業(yè)在臨床實(shí)習(xí)單位的分配上是平等的。臨床科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排方面，85.71%的學(xué)生表示安排合理，14.29%的學(xué)生表示不合理。說(shuō)明學(xué)校在臨床實(shí)習(xí)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排上得到了大部分學(xué)生的認(rèn)可，但也有少數(shù)學(xué)生不能夠適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間的安排。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，53.57%的學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中能聯(lián)系臨床實(shí)際與法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，46.43%的學(xué)生則表示“不能”。這說(shuō)明雖然有多半的學(xué)生能夠主動(dòng)將臨床實(shí)習(xí)與專業(yè)知識(shí)相聯(lián)系，但仍有將近一半的學(xué)生無(wú)法做到聯(lián)系自己的專業(yè)知識(shí)，這就需要帶教老師對(duì)學(xué)生加以引導(dǎo)。另外，82.14%的學(xué)生認(rèn)為安排的輪轉(zhuǎn)科室都是必要的，17.86%的學(xué)生表示安排的科室并非都是必要的。這說(shuō)明大部分學(xué)生對(duì)安排的臨床實(shí)習(xí)的各個(gè)科室感到滿意，認(rèn)為學(xué)校安排的各個(gè)臨床科室對(duì)自己的學(xué)習(xí)有所幫助。關(guān)于“認(rèn)為對(duì)法醫(yī)學(xué)專業(yè)最有幫助的實(shí)習(xí)科室有哪些”的調(diào)查結(jié)果顯示，放射科、骨外科、肝膽外科位居前三，學(xué)生對(duì)各個(gè)科室的重視程度不一樣，其中，50%的學(xué)生認(rèn)為放射科對(duì)法醫(yī)學(xué)專業(yè)最有幫助，而認(rèn)為呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科對(duì)專業(yè)有幫助的幾乎為0。關(guān)于“帶教老師是否能從法醫(yī)學(xué)角度給予指導(dǎo)”的調(diào)查顯示，85.71%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師無(wú)法從法醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度給予指導(dǎo)，14.29%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師可以從法醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度給予指導(dǎo)。這說(shuō)明大部分學(xué)生認(rèn)為，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中帶教老師是無(wú)法從法醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度給予指導(dǎo)的。

在實(shí)踐機(jī)會(huì)方面，96.43%的學(xué)生表示有機(jī)會(huì)獨(dú)立采集病史，3.57%的學(xué)生表示“沒(méi)有機(jī)會(huì)”。這說(shuō)明幾乎所有的學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程中都能夠有機(jī)會(huì)獨(dú)立采集病史并完成大病歷，這方面的鍛煉機(jī)會(huì)是充足的。另外，60.72%的學(xué)生表示有在老師的指導(dǎo)下動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)，28.57%的學(xué)生表示“機(jī)會(huì)相對(duì)欠缺”，10.71%的學(xué)生表示“沒(méi)有機(jī)會(huì)”。這說(shuō)明部分學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程中缺乏動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。在實(shí)習(xí)手冊(cè)大病歷書寫方面，46.43%的學(xué)生是大部分抄臨床科室現(xiàn)成病例，25%的學(xué)生在親自問(wèn)診后完成大病歷，21.43%的學(xué)生是完全抄臨床科室現(xiàn)成病例，7.14%的學(xué)生是小部分抄臨床科室現(xiàn)成病例。這一方面說(shuō)明大部分學(xué)生在大病歷的書寫上缺乏獨(dú)立完成的機(jī)會(huì)，能通過(guò)親自問(wèn)診得到病例信息的機(jī)會(huì)不多；另一方面也體現(xiàn)了學(xué)生的依賴性較強(qiáng)，獨(dú)立自主的能力有待提升。在病例批閱方面，82.14%的學(xué)生的帶教老師對(duì)大病歷進(jìn)行了批閱并指出錯(cuò)誤之處，另外17.86%的學(xué)生書寫的大病歷未被批閱。在出科考核時(shí)，被帶教老師考核的學(xué)生占64.29%，35.71%的學(xué)生選擇了“否”。這說(shuō)明在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，大部分帶教老師對(duì)帶教工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)實(shí)習(xí)生言傳身教，但仍有少數(shù)帶教老師缺乏責(zé)任心，不重視帶教工作。而關(guān)于出科考核情況，71.43%的學(xué)生的反饋是“理論+技能考核”，21.43%的學(xué)生的反饋是“理論考核”，7.14%的學(xué)生的反饋是“技能考核”。這說(shuō)明大部分臨床實(shí)習(xí)的科室比較注重理論知識(shí)和臨床技能相結(jié)合，少數(shù)科室則偏側(cè)重單一的理論知識(shí)或者臨床技能考核。

（三）關(guān)于法醫(yī)學(xué)本科生對(duì)臨床實(shí)習(xí)提出的改進(jìn)意見

本次實(shí)習(xí)調(diào)查結(jié)果顯示，32.14%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該自由選擇科室；28.57%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該減少實(shí)習(xí)科室，深入了解重點(diǎn)科室；21.43%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該增加實(shí)習(xí)時(shí)間，鍛煉相應(yīng)的臨床技能；17.86%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該增加實(shí)習(xí)科室，拓寬知識(shí)面。這說(shuō)明學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)的安排還存在諸多不足，需要改進(jìn)的地方也較多。而實(shí)習(xí)過(guò)程改進(jìn)意見征集結(jié)果顯示，92.86%的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)該增加動(dòng)手實(shí)操機(jī)會(huì)，7.14%的學(xué)生則認(rèn)為應(yīng)該增加隨堂測(cè)試、帶教老師多向?qū)嵙?xí)生提問(wèn)、規(guī)范實(shí)習(xí)流程和嚴(yán)格考核。這說(shuō)明學(xué)生普遍認(rèn)為實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)該多一些動(dòng)手實(shí)操的機(jī)會(huì)。最后，“基于實(shí)習(xí)生自身的情況，希望帶教老師可以怎么做”的調(diào)查結(jié)果顯示，60.71%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師應(yīng)該在病例討論的過(guò)程中從法醫(yī)學(xué)專業(yè)角度評(píng)判診療過(guò)程，28.58%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師應(yīng)該提高帶教水平、規(guī)范教學(xué)流程，10.71%的學(xué)生認(rèn)為帶教老師在教學(xué)中應(yīng)加入醫(yī)學(xué)人文教育。這說(shuō)明學(xué)生希望帶教老師能夠根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)采用不同的教學(xué)方法，并且希望帶教老師能夠提高帶教的水平、豐富帶教的內(nèi)容。

（四）法醫(yī)學(xué)本科生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不足和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于“在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了自身存在的哪些不足”的調(diào)查結(jié)果顯示，71.43%的學(xué)生認(rèn)為“自己對(duì)科室常見病、多發(fā)病不能夠單獨(dú)處理，且處理的不太好”；57.14%的學(xué)生認(rèn)為“自己對(duì)科室相關(guān)專業(yè)的知識(shí)和能力的掌握程度沒(méi)有達(dá)到實(shí)習(xí)大綱的要求”；53.57%的學(xué)生認(rèn)為“自己對(duì)病歷書寫采集、臨床思維、體格檢查和動(dòng)手操作能力訓(xùn)練不夠滿意”；25%的學(xué)生認(rèn)為“自己與患者溝通困難，缺乏醫(yī)患溝通技巧”；17.86%的學(xué)生認(rèn)為“自己對(duì)臨床實(shí)習(xí)中的階段性出科考核不夠重視或?qū)己顺煽?jī)不夠滿意”。這說(shuō)明大部分學(xué)生僅通過(guò)實(shí)習(xí)期的學(xué)習(xí)是沒(méi)辦法獨(dú)立處理疾病的，多半學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中存在理論知識(shí)缺乏和能力掌握不足的問(wèn)題，另外醫(yī)患溝通也是實(shí)習(xí)生所缺乏的能力，這提醒實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待實(shí)習(xí)期的學(xué)習(xí)，努力完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)、提升各方面的能力，重視每一次的考核。關(guān)于“認(rèn)為造成自己這些能力欠缺的原因是什么”的調(diào)查結(jié)果顯示，48.22%的學(xué)生認(rèn)為是自己理論知識(shí)儲(chǔ)備不足，32.14%的學(xué)生認(rèn)為是自己主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，16.07%的學(xué)生認(rèn)為是帶教老師不積極，3.57%的學(xué)生認(rèn)為是患者不配合。這說(shuō)明造成學(xué)生能力欠缺的大部分原因是學(xué)生自身理論知識(shí)和主觀能動(dòng)性不足，這些都是學(xué)生自身的原因，少數(shù)學(xué)生認(rèn)為還存在一些外在因素，如帶教老師不積極和患者不配合等。

三、對(duì)完善法醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)運(yùn)行機(jī)制的思考

分析問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，法醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中仍存在專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)習(xí)聯(lián)系不強(qiáng)、動(dòng)手操作機(jī)會(huì)少和動(dòng)手實(shí)操能力不足問(wèn)題，在進(jìn)科之前和出科之后主動(dòng)預(yù)習(xí)或復(fù)習(xí)該科相關(guān)專業(yè)知識(shí)的學(xué)生比例低，另外還存在學(xué)生理論知識(shí)掌握不充分、實(shí)習(xí)積極性不強(qiáng)、親自問(wèn)診完成病例比例低，以及部分帶教老師工作不到位等問(wèn)題。

（一）提高教學(xué)質(zhì)量，完善專業(yè)課程體系建設(shè)

為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展對(duì)法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的需求，學(xué)校應(yīng)該提高教學(xué)質(zhì)量，為此，筆者提出以下建議：（1）改進(jìn)法醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案，健全課程體系，規(guī)范教學(xué)內(nèi)容。（2）提升師資力量，加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，保證專業(yè)課程的教學(xué)質(zhì)量，如派教師到國(guó)內(nèi)外知名大學(xué)進(jìn)修、學(xué)習(xí)，或組織集中培訓(xùn)等。（3）改進(jìn)課堂教學(xué)，創(chuàng)新授課模式，如構(gòu)建數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生走出校園，接觸課堂外的教學(xué)。采用啟發(fā)式教學(xué)法、PBL教學(xué)法、案例教學(xué)法進(jìn)行課程教學(xué)。（4）加大教學(xué)實(shí)驗(yàn)室開放力度，提升學(xué)生科研創(chuàng)新能力。課題引領(lǐng)，拓展學(xué)生創(chuàng)新思維。（5）豐富課余學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家開展系列講座、學(xué)術(shù)報(bào)告等，活躍學(xué)生思維，拓寬其視野，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。

（二）不斷修訂實(shí)習(xí)大綱，保證實(shí)習(xí)質(zhì)量

通過(guò)此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我系學(xué)生臨床實(shí)習(xí)存在許多不足之處，對(duì)此，有以下建議：（1）結(jié)合實(shí)際情況，不斷完善和修訂臨床實(shí)習(xí)大綱，明確實(shí)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃。（2）合理安排各個(gè)臨床科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間，減少與法醫(yī)學(xué)專業(yè)聯(lián)系不強(qiáng)的科室，如呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科，或縮短實(shí)習(xí)時(shí)間；適當(dāng)增加與法醫(yī)學(xué)專業(yè)聯(lián)系緊密的科室，如放射科、骨內(nèi)科的實(shí)習(xí)時(shí)間，使學(xué)生更加深入地了解重點(diǎn)科室。（3）完善學(xué)校、各附屬教學(xué)醫(yī)院（實(shí)習(xí)醫(yī)院）和臨床科室的三級(jí)管理制度，明確各級(jí)教學(xué)管理職責(zé)。（4）組織有經(jīng)驗(yàn)的教師，定期檢查實(shí)習(xí)計(jì)劃的執(zhí)行情況，并協(xié)助做好學(xué)生政治思想工作和實(shí)習(xí)管理工作。（5）規(guī)范好學(xué)生的請(qǐng)假、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院及就業(yè)指導(dǎo)等工作。

（三）精心栽培，抓好實(shí)踐教學(xué)

臨床實(shí)習(xí)是法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，因此附屬醫(yī)院的教學(xué)顯得尤為重要，也為社會(huì)輸送一批高質(zhì)量法醫(yī)學(xué)人才奠定了基礎(chǔ)。對(duì)此，特提出以下建議：（1）負(fù)責(zé)組織學(xué)生崗前培訓(xùn)，包括向?qū)W生介紹醫(yī)院概況、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和要求，組織學(xué)生進(jìn)行體格檢查、病例書寫和無(wú)菌術(shù)等進(jìn)入臨床前需要掌握的有關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（2）制定科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，定期檢查學(xué)生實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃執(zhí)行情況。（3）提升法醫(yī)學(xué)帶教醫(yī)師力量，切實(shí)提高帶教水平，帶教醫(yī)師對(duì)學(xué)生書寫的病歷和醫(yī)療文書進(jìn)行批閱，并在實(shí)習(xí)中多從法醫(yī)學(xué)角度對(duì)病例予以指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。（4）安排小講課，組織學(xué)生進(jìn)行病例討論會(huì)，由學(xué)生通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床進(jìn)行匯報(bào)，突出教學(xué)的理論性和實(shí)踐性。（5）給學(xué)生規(guī)定任務(wù)指標(biāo)，提高學(xué)生動(dòng)手操作和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，同時(shí)在每一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后要對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，并及時(shí)進(jìn)行結(jié)果反饋。對(duì)評(píng)分低的學(xué)生適當(dāng)延長(zhǎng)在該科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間，將總評(píng)計(jì)入學(xué)生成績(jī)，歸入檔案。

（四）樹立弘醫(yī)理想，加強(qiáng)自身建設(shè)

在加快構(gòu)建法治中國(guó)的進(jìn)程中，法醫(yī)學(xué)人才將成為社會(huì)長(zhǎng)治久安的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，為培養(yǎng)新一批理想堅(jiān)定、理論扎實(shí)、技能精湛的法醫(yī)學(xué)人才，特向法醫(yī)學(xué)學(xué)生提出以下建議：（1）勤奮刻苦，狠抓專業(yè)知識(shí)。（2）提高學(xué)習(xí)積極性，進(jìn)入科室之前主動(dòng)學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病，結(jié)束后總結(jié)歸納病史，及時(shí)復(fù)習(xí)。（3）獨(dú)立采集病史，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，培養(yǎng)臨床思維、獨(dú)立思考和處理問(wèn)題的能力，遇到疑難也可以請(qǐng)教同學(xué)或老師，虛心向?qū)W，互幫互助，踏實(shí)篤行。（4）多看老師操作，多練習(xí)并熟悉操作技術(shù)，主動(dòng)抓住動(dòng)手實(shí)操機(jī)會(huì)，膽大心細(xì)，在展示中發(fā)現(xiàn)自身不足并予以糾正。（5）樹立以病人為中心的思想，加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧，處理好醫(yī)院內(nèi)部人際關(guān)系。