楊剛 張樂楊 周雨迪 周啟陽 陳昕 胡優 周曉俊

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一種以胰島素抵抗為病理生理核心，合并多種代謝性疾病的臨床癥候群，主要包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等幾大組份。隨著社會經濟發展和生活方式的轉變，其發病率呈上升趨勢[1]，中國成人MS 患病率已達24.2%[2]。既往研究發現MS 不僅增加了心血管疾病的風險，而且與腫瘤的發生發展有關，如肝癌、胰腺癌、結直腸癌、乳腺癌、前列腺癌等多種惡性腫瘤[3]。其中，結直腸癌與MS 密切相關，既往研究表明MS 會增加結直腸癌的患病風險[4]；但MS 及其組份對結直腸癌術后短期并發癥及預后的研究爭議不斷。有研究表明MS 會增加結直腸癌術后并發癥的風險及影響患者的預后[5]。而有研究得到與上述結果相反的結論[6]。本研究回顧性總結了經手術治療的結直腸癌患者的臨床病理資料，分析MS 及其組份對結直腸癌根治術后的短期預后的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院2013 年1 月至2018 年12 月行結直腸癌根治術的919 例患者臨床資料，其中MS 患者為212 例。收集的臨床病理特征包括年齡、性別、體質指數（BMI）、血壓、空腹血糖、血脂水平、手術情況及術后并發癥、術后病理、術后生存等資料。納入標準：1）行結直腸癌根治術，術后病理診斷為結直腸癌；2）臨床資料完整。排除標準：1）未行手術治療或行姑息性手術治療；2）病理分期為Ⅳ期；3）有嚴重的肝腎功能不全及病情危重者；4）臨床資料不完整。本研究經院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 收集指標 收集患者術前的身高、BMI、血壓、空腹血糖、血脂水平，記錄患者的高血壓及糖尿病病史。記錄患者的臨床相關資料和術后1 個月內并發癥（Clavien-Dindo 分級Ⅱ級以上）發生的情況。將患者分為MS 組和非MS 組，比較兩組的一般臨床情況及并發癥的發生情況；采用病例對照的研究方法對919 例結直腸癌術后患者并發癥的情況及影響因素進行分析。

1.2.2 診斷標準 參照2020 年版中華醫學會糖尿病學分會《中國2 型糖尿病防治指南》[7]制定的MS 診斷標準：1）腹型肥胖（超重或肥胖）：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm（或BMI≥25 kg/m2），本研究采用BMI 表示；2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L 或糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L 和（或）已確診為糖尿病并治療者 ；3）高血壓：血壓≥130/85 mmHg 及（或）已確認為高血壓并治療者；4）空腹甘油三脂（TG）≥1.70 mmol/L ；5）空腹HDL-C＜1.04 mmol/L；具備以上三項或更多項即可診斷。

1.2.3 隨訪 患者術后1 年內每3 個月門診或電話隨訪1 次，術后1 年后每6 個月隨訪1 次直至術后第3 年，中位隨訪時間為61.27 個月。隨訪終點為患者出現轉移、復發、死亡或觀察時間結束。末次隨訪時間為2021 年9 月。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料采用表示，偏態分布的計量資料采用M(QL，QU) 表示；計數資料采用率和構成比表示；采用t檢驗、非參數秩和檢驗、χ2檢驗進行組間比較，單因素、多因素分析采用Logistic、Cox 回歸方法。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MS 組和非MS 組的術前的一般資料和代謝相關指標比較

919 例結直腸癌患者中患MS 者為212 例（23.1%），其中男性147 例（69.3%）、女性65 例（30.7%），與非MS 組相比，性別差異具有統計學意義（P＜0.001）。MS 組中年齡＜70 歲126 例，年齡＞70 歲86 例，差異無統計學意義（P=0.135）。MS 組的BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、TG、空腹血糖（FPG）明顯高于非MS 組，HDL-C 明顯低于非MS 組（P＜0.001）；而術前白蛋白（ALB）、住院天數兩組相比差異無統計學意義（P=0.699，P=0.268）。見表1。

表1 MS 組和非MS 組的術前一般資料和代謝相關指標比較

2.2 MS 組和非MS 組術后常見并發癥的發生情況

共119 例患者發生了不同程度的并發癥，術后總并發癥發生率12.9%，其中MS 組的術后并發癥的發生率為17.9%，非MS 組的并發癥發生率為11.5%（P=0.014）。MS 組術后吻合口漏的發生率最高為5.7%；非MS 組術后切口感染的發生率最高為3.4%。MS 組和非MS組在吻合口漏（P=0.049）和腹腔出血（P=0.029）上的發生率差異具有統計學意義；而兩組其他并發癥如腸梗阻（P=0.521）、切口感染（P=0.948）、肺部感染（P=0.884）、吻合口出血（P=0.868）等發生率的差異無統計學意義。其他包括心率失常、呼吸衰竭、尿路感染等發生率亦差異無統計學意義（P=0.744）。見表2。

表2 MS 組與非MS 組術后并發癥發生情況

2.3 結直腸癌術后并發癥影響因素的各項分析

以并發癥為因變量，對結直腸癌術后并發癥影響因素進行單因素Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、高血壓病、高血糖、腫瘤位置、手術時間、MS、造口對結直腸癌術后并發癥發生有明顯的影響作用（均P＜0.05，表3）。多因素分析顯示年齡、高血糖、腫瘤的位置、手術時間是術后發生并發癥的危險因素（均P＜0.05，表4）。

表3 結直腸癌術后并發癥影響因素的單因素Logistic 回歸分析

表3 結直腸癌術后并發癥影響因素的單因素Logistic 回歸分析 （續表3）

表4 結直腸癌術后并發癥影響因素的多因素Logistic 回歸分析

2.4 MS 及其相關疾病與結直腸癌短期預后的關系

919 例結直腸癌患者術后隨訪時間為2～99 個月，3 年總無進展生存率為80.8%，3 年總生存率為93.9%。將MS 及其相關指標納入Cox 回歸分析中發現，低HDL-C 是影響結直腸癌術后無進展生存期的危險因素（RR：1.386）；低HDL-C 是影響結直腸癌術后總生存期的危險因素（RR：1.488），超重或肥胖是結直腸癌術后總生存期的保護因素（RR：0.633），MS、高血糖、高血壓對結直腸癌術后生存期無顯著性影響（表5）。

表5 代謝相關疾病與結直腸癌短期預后的關系

3 討論

近年來隨著中國MS 的發病率大幅上升，結直腸癌患者伴發MS 也越來越多。研究表明MS 與結直腸癌之間存在流行病學聯系，MS 對結直腸癌術后的手術結果及患者的生存產生負面影響[8]。

本研究分析了MS 及其組份對結直腸癌根治術后的短期預后的影響，919 例結直腸癌患者中MS 組術后并發癥的發生率顯著高于非MS 組，這與Shariq等[5]的研究一致；且MS 組的并發癥中吻合口漏發生率最高，高于非MS 組。這可能是MS 與氧化應激致微血管循環受損有關，導致組織愈合不良，而使吻合口血供減少[9]，從而加大吻合口漏的風險。同時，本研究發現MS 組的腹腔出血的發生率也高于非MS 組，一般MS 組中患者內臟的脂肪組織較多，增加了手術過程中辨認及分離血管和清掃淋巴結的難度，使得手術時間延長和創傷增加加大術后出血的概率。

胰島素抵抗是MS 的主要病理生理基礎，而胰島素抵抗在高血壓、高血糖中起到相當重要作用。既往研究證明高血壓、高血糖會增加結直腸癌術后的并發癥[10]。在本研究中，MS、高血壓病對結直腸癌術后并發癥發生有明顯的影響作用；而高血糖是術后發生并發癥的獨立危險因素。因為高血糖患者免疫功能通常會受損，導致中性粒細胞吞噬能力降低和殺菌活性降低[11]，增加細菌感染概率。研究表明術前血糖控制不佳與患者死亡率增加有關[12]，而將血糖水平維持在正常范圍內可以降低患者術后的死亡率。因此，嚴格的血壓、血糖控制可能會給患者帶來更好的手術結局。

本研究中將MS 及其相關組份納入結直腸癌術后生存分析發現，MS 的組份之一低HDL-C 是影響結直腸癌術后3 年生存期的危險因素。研究表明，較低的HDL-C 水平與結直腸癌的發展風險升高和生存率降低有關[13]。其機制可能與HDL-C 的抗炎和抗氧化作用有關，Su 等[14]證明了HDL-C 模擬物可以通過抗炎和抗氧化的作用降低BALB/c 小鼠結腸癌細胞的增殖；另外，降低HDL-C 水平可促進炎性細胞因子IL-6 的產生，抑制IL-10 等抗炎細胞因子的分泌，從而促進大腸癌細胞增殖分化[15]；上述研究的結論與本研究一致，均提示低HDL-C 水平對結直腸癌患者預后具有負面影響。

研究顯示，超重或肥胖的結直腸癌患者有更好的總生存期，大多數肥胖患者的血脂異常主要體現在低HDL-C 和高甘油三脂[16]，而本研究發現，低HDL-C 卻是影響結直腸癌術后總生存期的危險因素，這不但與上述結果相矛盾，同時也與以往肥胖與結直腸癌較差的預后相關的結論相悖，這種肥胖的患者生存率更高的現象被稱為“肥胖悖論”。這種關系在許多腫瘤中都有觀察到，如結直腸癌[17]、腎癌[18]、肺癌[19]等，其原因至今仍是一個具有爭議的問題。本研究對此現象行進一步分析發現，超重或肥胖患者中有38.4% 存在低HDL-C，超重或肥胖患者的HDL-C 平均值小于非超重或肥胖患者（P=0.029）。對肥胖患者進行生存分析發現低HDL-C 并不影響超重或肥胖患者的總生存期（P=0.518），可以認為雖然本研究中的肥胖患者BMI高于正常界定值，但其血脂水平并未達到可嚴重影響患者健康狀況的水平，反而使患者可以更好地抵抗腫瘤進展，承受治療的負擔。研究顯示，超重或肥胖的大腸癌患者可能因有更多的肌肉和脂肪含量，使其能夠更好地應對腫瘤進展和治療的代謝需求[20]；同時另有研究表明，BMI 不能很好解釋脂肪分布，相比之下腰臀比、腹圍等數據可以更好地提示內臟脂肪含量的分布[21]，而習慣用BMI 值來定義肥胖，這也許會導致一些脂肪內環境尚且正常的患者也被定義為肥胖患者，從而造成矛盾的結果；有研究顯示，選擇偏差、反向因果關系和碰撞偏差等研究方法可能會導致這種結果[22]。本研究入組的患者中老年患者占67.8%，非超重和肥胖的患者占76.5%，根據嚴格的入組標準確實可能導致在患者選擇上存在偏倚；同時考慮到本研究忽略了部分混雜因素的影響，存在隨訪時間比較短等局限性。因此，未來還需大量高質量研究來進一步闡釋發生這種現象的內在機制，為結直腸癌患者制定合理的體質量控制管理計劃提供理論依據。

綜上所述，MS 及其組份對結直腸癌術后短期結局產生一定的影響，應當引起臨床醫生的重視。然而，MS 及其相關組成成份的可控性較小，很難在短期內控制，并且容易在圍手術期內發生波動，從而對結直腸癌術后的預后影響較大。因此，臨床醫生必須對其充分的認識，并能夠在術前制定優化治療的方案，從而為患者帶來更好的術后效果；同時臨床醫生也應繼續探究營養和生活的方式改變，以及更好地控制血壓、血糖、血脂、肥胖以改善結直腸患者的術后預后。