免疫檢查點抑制劑在肝細胞癌新輔助治療中的研究進展*

陳順 趙寶銀 賈棟 仵朝暉 王盼 謝小青 綜述 于曉輝 審校

原發性肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，據最新的流行病學調查顯示，2020 年全球新發病例數超過90 萬，死亡人數超過83 萬，其已成為全球第六大最常診斷的癌癥，也是癌癥相關死亡率的第三大原因[1]。我國是原發性肝癌的高發國家，每年新發人數約占全球總發病例數的一半，其中肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是主要組織學亞型，約占所有肝臟原發惡性腫瘤的90%[2-3]。目前，針對HCC最有效的根治性治療手段仍然是手術切除及肝移植，但是大多數患者由于肝功能儲備不足、門靜脈或肝靜脈大體侵犯或肝外侵犯，僅有不足1/3 患者在初次診斷時符合根治性治療的條件[4]。然而，即使在復發風險較小的病例中，通過根治性治療后5 年內患者復發的風險仍然超過80%[5]。此外，20%的患者在等待移植過程中因腫瘤進展而喪失手術機會，目前還沒有既定的方法來降低復發和死亡的風險[6-7]。因此，擴大根治性治療患者的比例，降低手術復發風險，延緩移植過程中腫瘤進展是一個亟需突破的領域，而旨在降低HCC 分期以實現局部治療并最大程度降低復發風險的新輔助策略成為當前研究者關注的焦點。

在過去十余年里，中晚期HCC 的治療發生了巨大的變革，隨著以細胞程序性死亡受體1 及其配體（programmed cell death protein 1/programmed cell death-ligand 1，PD-1/PD-L1）抑制劑為代表的免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）的引入，使HCC 的治療取得較大的突破，并逐漸成為標準化和系統化治療的選擇[8]。在CHECKMATE 040 的I/Ⅱ期臨床試驗以及KEYNOTE-224 的研究中，ICIs的治療能明顯延長晚期HCC 患者總生存期（overall survival，OS），改善患者預后，且進一步IMbrave 150Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗結果也論證了這一點，以上使得基于ICIs 的聯合療法于2020 年5 月首次被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準作為一線藥物用于晚期HCC 的治療[9-10]。鑒于ICIs 在抗腫瘤治療中的突出療效，研究人員進一步探索了免疫治療在新輔助治療環境中的應用。

1 ICIs 應用于HCC 新輔助治療的原理

免疫檢查點蛋白細胞毒性T 淋巴細胞相關抗原4（cytotoxict lymphocyte associated antigen-4，CTLA4）和PD-1 是表達于細胞毒性T 細胞表面的受體，其配體分別為CD80/CD86 和PD-L1。腫瘤細胞高表達的免疫檢查點分子將共抑制信號傳遞至T 細胞或其他免疫活性細胞，并且在腫瘤組織中形成免疫抑制微環境，進而賦予腫瘤細胞逃逸免疫殺傷的作用[11]。而ICIs 則是通過阻斷腫瘤細胞高表達的免疫檢查點分子與T 細胞上配體結合，導致T 細胞增殖并浸潤到腫瘤組織中，誘發細胞毒性T 細胞反應，從而恢復機體的抗腫瘤免疫特性，是目前最有前途的抗腫瘤治療方法之一[12]。

實際上，在HCC 早期就已經形成免疫抑制的微環境。Bozward 等[13]對比分析了早期HCC 患者中腫瘤組織和正常組中T 細胞數量，結果顯示調節性T 細胞比例上升，效應T 細胞/調節性T 細胞比值下降，自然殺傷細胞和樹突狀細胞減少。Shimada 等[14]發現在HCC 腫瘤微環境中，CD4+T 細胞增加時，患者復發時間延長，同時還發現記憶性CD8+T 細胞與低復發風險相關，而效應CD8+T 與高復發風險相關，且隨著腫瘤組織中PD-L1 表達的增加，復發時間更短。此外，研究發現，由于HCC 獨特的免疫耐受微環境，可通過多種機制逃避免疫監視，包括抗原遞呈受損、T 細胞反應失調和免疫抑制性髓系細胞的上調，這可能是導致機體抗腫瘤反應受損的原因之一[15]。Zhang 等[16]研究發現，在PD-1、PD-L1 和PD-L2 水平較低的HCC患者中，無病生存率和總生存率較高。這些為免疫治療應用于早期HCC 提供了理論依據，同時也進一步證實HCC 的免疫治療相較于其他腫瘤治療可能更有優勢。

2 ICIs 應用于HCC 新輔助治療的進展

2.1 新輔助免疫治療在可切除的HCC 中的研究進展

隨著對高危人群篩查率的提高，越來越多患者被確定為可以進行手術切除的早期HCC 患者。然而，這類患者術后大多數會復發，使得臨床治療效果不盡人意。迄今為止，圍手術期治療初步展現出對患者的生存益處，值得去進一步探究。2019 年Kaseb 等[17]首次報道在可切除HCC 中新輔助免疫治療的Ⅱ期臨床試驗結果，在20 例可評估的患者中給予納武利尤單抗（3 mg/kg，2 周1 次）或納武利尤單抗聯合伊匹木單抗（1 mg/kg，每3 周1 次）作為術前治療。經過6 周治療后，20 例患者中17 例按計劃完成手術治療，5 例（25%）患者觀察到病理完全緩解（pathologic complete response，pCR），6 例患者有輕度免疫相關不良反應（immune-related adverse events，irAE），未發現4 級或更高的級別的irAE。這項報告表明新輔助免疫治療對可切除的HCC 治療是安全的，未出現嚴重的irAE致患者停止治療，也未延誤手術切除時間。Pinato等[18]調查了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗用于可切除HCC 術前新輔助治療的Ib 期臨床試驗，在HCC患者中，聯合用藥是安全的、可接受的，3～4 級irAE比例為27.1%，停藥率為2%，該研究結果支持納武利尤單抗和伊匹木單抗聯合應用在可切除的HCC 新輔助治療。近期Marron 等[19]報道了目前最大規模的PD-1 抑制劑西米普利單抗單藥在可切除的HCC 患者（Ib 期、Ⅱ期和Ⅲb 期）新輔助治療中的研究，其主要終點為病理檢查顯示明顯腫瘤壞死（切除腫瘤的＞70%壞死），次要終點包括手術延遲、有總體反應的患者比例、CD8 的變化、T 細胞密度和irAE。在納入的21 例患者中，20 例成功切除，有4 例（20%）出現明顯的腫瘤壞死，3 例（15%）部分緩解（影像學檢查腫瘤大小減少≥30%），僅1 例患者由于在最初計劃的切除日之前出現免疫療法相關的肺炎而延誤2 周，有7 例患者出現3 級irAE，未觀察到4 級或5 級irAE，該隊列中觀察到的結果支持更大規模試驗的設計，以確定最佳治療時間，并最終確定術前PD-1 阻斷對HCC 患者的臨床益處。除此之外，臨床前模型和早期臨床試驗結果表明，研究者可通過評估新輔助免疫治療中腫瘤的反應，探索個體患者對于ICIs 治療的反應和抵抗，還可以比較治療前后的腫瘤樣本的免疫微環境以及連續檢測免疫相關生物標志物來評估治療效果[20]。目前正在進行的大規模臨床試驗將進一步評估免疫治療在可切除的HCC 新輔助治療中的作用（表1）。

表1 進行中的可切除的HCC 新輔助免疫治療Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗

2.2 新輔助免疫治療在肝移植中降期或橋接治療的研究進展

降期治療是指原本不具備肝移植（liver transplantation，LT）指征或超米蘭標準患者，在經過新的輔助治療后，符合米蘭標準或符合LT 指征[21]。而橋接治療則通過新輔助治療防止患者因在等待LT 期間因疾病進展失去LT 機會，最大程度確保患者滿足LT的標準[22]。

器官移植后誘導的免疫耐受是移植物存活的關鍵因素，PD-1 和CTLA-4 信號通路均與移植后的免疫耐受密切相關。然而，在臨床上由于對器官移植排斥反應的的擔憂，ICIs 很少被納入接受實體器官移植患者的治療[23]。此外，由于缺乏與安全性相關的大規模臨床試驗，并未推薦在惡性腫瘤移植受者中使用ICIs抗腫瘤治療[24]。研究發現，新輔助免疫治療能對不符合移植標準的患者進行降期治療，增加患者移植機會。

Schwacha-Eipper 等[25]首次報道新輔助免疫治療在LT 中的應用，1 名代償性肝硬化合并HCC 肝內多發轉移灶的患者，用納武利尤單抗進行36 個周期的治療后，患者肝內多發轉移灶數目減少，成功降級到米蘭標準之內，順利進行LT 手術。Lizaola-Mayo 等[26]報道了1 例代償性肝硬合并HCC 的老年男性患者，其存在高AFP（AFP＞3 000 ng/mL）被認為是LT 的禁忌證，在采用伊匹木單抗聯合納武利尤單抗治療6 個月后，患者AFP 明顯下降（AFP 為19.6 ng/mL）且無新發的HCC 病灶，最終成功接受LT 手術。此外，另一研究表明，腫瘤降期至米蘭標準的患者與初次診斷符合米蘭標準的患者的預后相似[27]。Mazzaferro 等[28]一項Ⅱ、Ⅲ期臨床隨機對照研究也充分證明了這一策略對HCC 患者的臨床益處。Qiao 等[29]評估了帕博麗珠單抗（200 mg，每2 周1 次）聯合樂伐替尼在超出米蘭標準的LT 患者中新輔助治療的安全性和有效性，7 例患者在LT 前接受帕博麗珠單抗或卡瑞麗珠單抗（200 mg，每2 周1 次）聯合樂伐替尼（8～12 mg，每6周1 次）新輔助治療，最終結果顯示治療的客觀有效率和疾病控制率分別為71%和85%，且沒有irAE 的發生。以上數據均表明新輔助免疫治療的單一或聯合酪氨酸酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）在移植受者中具有良好的療效和較低的irAE。然而，基于安全性的考慮，目前還沒有相關的指南和共識推薦在HCC 肝移植受者中使用ICIs。

當前的小型隊列研究和個案報道以及初步試驗證實了在嚴密監測下，新輔助免疫治療在LT 患者中的應用是可行和有效的。但是，如何進一步平衡器官移植失敗的風險和ICIs 抗腫瘤療效，未來還需要更深入研究，明確導致排斥反應的危險因素，降低患者的死亡風險，提高抗腫瘤療效，一些正在進行的臨床試驗可能會回答這些問題(表2)。

表2 進行中的肝移植應用新輔助免疫治療的臨床試驗

3 新輔助免疫治療在HCC 治療中的安全性研究

將免疫療法擴大到HCC 患者的早期治療中，一些隨之而來的臨床問題需要前瞻性解決，其中治療的安全性是一個不可忽視的關鍵問題。首先，鑒于大多數HCC 患者多伴有肝硬化及乙肝病毒感染，而ICIs的治療是否會誘發患者乙肝病毒再活化，需要進一步去探究。Burns 等[30]回顧性藥物警戒分析的數據表明，乙肝病毒重新激活與帕博麗珠單抗之間存在關聯性，但與其他PD-1/PD-L1 抑制劑沒有關聯。其次，在HCC肝移植患者中，鑒于ICIs 增強免疫系統可能導致宿主對移植器官免疫排斥增加，而器官移植后的免疫抑制治療又可能會阻礙ICIs 的療效，因此，LT 前新輔助免疫治療有效性和安全性的問題仍然沒有答案。近期有研究報道11 例患者在LT 后接受ICIs 治療的情況，其中4 例（36%）出現急性排斥反應，伴有或不伴有移植物丟失，5 例（45%）進行免疫治療后HCC 復發[31]。最后，已被招募到ICIs 臨床試驗的大多數患者可能接受了局部區域療法（射頻消融或肝動脈化療栓塞），目前尚缺乏早期、未接受治療的HCC 患者對ICIs 的敏感性和安全性的數據。

4 新輔助免疫治療當前面臨的挑戰

盡管新輔助免疫治療已在多種癌癥中展現巨大的潛力，但是目前仍然存在著諸多挑戰亟待解決。

首先是如何篩選出合適的治療人群，提高有效應答率，尋找有助于識別治療反應的生物標志物和耐藥機制。其次，鑒于不同類型的HCC 復發（早期和晚期）與獨特的臨床、分子和免疫特征相關，如何識別腫瘤復發的高危患者也是一個關鍵性問題[32-33]。此外，盡管目前進行了多種治療模式（單一或聯合模式）的嘗試，新輔助免疫治療尚無標準統一的方法，未來的研究應該進一步確定多種模式治療的最佳組成，以產生最大的治療效果。

5 結語與展望

鑒于HCC 高復發、高轉移的特性，因此針對其治療仍然是一種極具挑戰性的任務。當前早期HCC 可采取切除和原位肝移植等治療方案，但均不能實現對疾病的長期控制，因此采取額外的治療措施必不可少。新輔助免疫治療通過早期消除可見的轉移或微轉移病灶，降低原發灶的腫瘤負荷，減少循環腫瘤細胞的數量，對腫瘤降期或橋接治療，預防和減少HCC 術后復發，在HCC 治療中具有極大的優勢。此外，除了探索單一或聯合ICIs 在新輔助免疫治療中的應用外，靶向TKI 藥物與ICIs 的“強強聯手”也是近期研究的熱點。有研究顯示，靶向藥物聯合ICIs 方案的對腫瘤的平均客觀反應率明顯高于單藥ICIs 的治療。但是，值得注意的是由于ICIs 和靶向藥物的不良事件發生具體機制及種類不完全一致，相比單一或兩種ICIs 聯合后的irAE 發生率更高、程度更嚴重[34]。目前正在進行的高質量的臨床試驗可能有助于將基于ICIs 的新輔助治療納入HCC 的多學科管理，使更多HCC 患者獲益，期待更多研究結果的問世。