危重癥病人應用院內轉運清單管理效果的Meta分析

李 珂,楊振楠*,韓舒羽,張建霞,張夢杰

1.北京大學第一醫院,北京100034;2.北京大學護理學院

危重癥病人轉運是指危重癥病人為了明確診斷,得到更專業的治療,在院內進行轉運的復雜過程[1]。

目前,危重病人院內轉運不良事件發生率為22.5%～79.8%[2-3]。因此,安全的院內轉運過程對危重癥病人而言極為重要[4]。國內外相關指南和專家共識的發表對危重癥病人院內轉運具有指導意義[2]。然而,研究顯示,目前醫護人員在危重癥病人院內轉運當中存在的薄弱點,醫護人員對于轉運認知仍存在不充分的地方[5]。因此,有必要選擇全面系統且有效的危重病人轉運的開展形式。清單(checklist)是遵循人的認知規律,對具體程序或標準進行概括的管理工具,可以高效便捷地協助使用者完成工作[6]。研究顯示,轉運清單管理對預防轉運相關不良事件具有效果[7],但相關干預性研究較少且多關注于清單構建[8]。因此,本研究對其干預性進行系統評價以為臨床護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型為隨機對照研究(RCT)、臨床對照研究(CCT);②研究對象為進行院內轉運的危重癥病人,年齡>18歲;③試驗組干預措施為轉運清單管理,對照組為常規轉運管理;④結局指標為病人病情變化、管路不良事件、轉運時間等;⑤中英文文獻。

1.1.2 排除標準

①重復發表;②無法獲取數據;③無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略

檢索時采用主題詞與自由詞相結合的方式。中文檢索詞：轉運/轉送/交接,檢查單/核查單/清單等，檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫和百度學術。英文檢索詞：transport/transfer/handoff/hand over,verification sheet/checklist，檢索the Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、谷歌學術。中英文文獻的檢索時限為建庫至2021年4月30日。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者按照納入與排除標準,獨立進行文獻篩選和資料提取,若意見出現分歧,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決,缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容包括作者、發表年份、科室、病人樣本量、干預措施和結局指標。

1.4 文獻質量評價

對于CCT文獻,采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)文獻質量評價量表進行評價,評分>5分認為文獻質量較好。對于RCT研究使用Cochrane系統評價手冊進行評價。評價過程由2名研究者單獨完成后共同核對評價結果,如評價有分歧,則引入第3名研究者重新評價,最終結果經共同討論后確定。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4軟件對納入文獻進行Meta分析,連續性變量若采用相同的測量工具,采用均方差(mean difference,MD)進行分析,若采用不同測量工具,則采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD),并計算95%CI;二分類變量采用優勢比(odds ratio,OR)及95%CI表示。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性,如P>0.1且I2<50%,則研究間具有同質性,采用固定效應模型;若P<0.1且I2≥50%,則研究間具有異質性,采用隨機效應模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

納入13篇文獻,均為CCT研究,涉及6 214例病人,其中，試驗組3 187例,對照組3 027例。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

納入文獻的基本特征見表1,文獻質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻質量評價結果 單位：分

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總體不良事件發生率

共納入11項研究[9-16,18-20],涉及6 008例病人,各項研究間由于存在異質性(I2=78%,P<0.000 01),故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組比較,差異有統計學意義[OR=0.22,95%CI(0.15，0.33),P<0.000 01],見圖2。

圖2 應用轉運清單管理對總體不良事件發生率影響的森林圖

2.3.2 轉運過程質量評分

共納入2項研究[7,17]，涉及206例病人,2項研究使用了不同的轉運質量評分工具,異質性檢驗：P=0.16,I2=50%,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,轉運清單干預與常規護理相比,轉運過程質量評分差異有統計學意義[SMD=1.92,95%CI(1.59，2.25),P<0.001]。

2.3.3 病情變化發生率

共納入8項研究[9-10,12-13,15,18-20],涉及5 157例病人,各研究間異質性較大(I2=52%,P=0.04),故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組比較,病情變化發生率差異有統計學意義[OR=0.40,95%CI(0.24，0.69),P=0.001],見圖3。

圖3 轉運清單管理對病情變化發生率影響的森林圖

2.3.4 管路相關不良事件(氣管插管斷開、導尿管拔出等)發生率

共納入8項研究[9-10,12,14-16,19-20]，涉及5 136例病人,各研究間存在同質性(I2=0%,P=0.50),故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組比較,管路相關不良事件發生率差異有統計學意義[OR=0.21,95%CI(0.14，0.32),P<0.000 01],見圖4。

圖4 轉運清單管理對導管相關不良事件發生率影響的森林圖

2.3.5 轉運設備相關不良事件發生率

共納入5項研究[9-10,14-15，19]報道設備電量不足發生率，涉及4 343例病人,各項研究間存在同質性(I2=0%,P=0.44),故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組比較,設備電量不足發生率差異有統計學意義[OR=0.17,95%CI(0.10，0.28),P<0.000 01],見圖5。共納入4項研究[9-10,14-15]報道了氧氣不足發生率,3 891例病人,各項研究間存在同質性(I2=0%,P=0.40),故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組比較,氧氣不足發生率差異有統計學意義[OR=0.17,95%CI(0.09,0.32),P<0.000 01],見圖6。

圖5 轉運清單管理對設備電量不足發生率影響的森林圖

圖6 轉運清單管理對氧氣不足發生率影響的森林圖

2.3.6 轉運時間

共納入2項研究[14,16]報道了轉運時間，涉及626例病人，Meta分析結果顯示,試驗組與對照組比較,轉運時間差異有統計學意義[MD=-7.30,95%CI(-10.20,-4.40),P<0.001]。同時,結果顯示,降低轉運準備時間[MD=-7.06,95%CI(-8.47,-5.65),P<0.001],降低轉運交接時間[MD=-9.12,95%CI(-13.99,-4.25),P<0.001)]。

2.4 發表偏倚及敏感性分析

對以上Meta分析結果進行發表偏倚分析,漏斗圖均左右對稱,可初步排除發表偏倚。對以上Meta分析結果進行敏感性分析,均去除1篇樣本量最大的文獻進行分析,發現結果接近，表明Meta分析結果具有穩定可靠性。

3 討論

3.1 轉運清單的應用可以提高轉運過程質量,降低總體不良事件發生率

危重癥病人轉運管理要點包括轉運前風險評估、組織協調、病人準備、管理準備、藥物準備等[21]。通過應用轉運清單可以較為全面地覆蓋以上管理要點。分析原因可能是轉運清單的構建多基于轉運管理指南或綜合方案[22],涉及轉運相關危險因素及管理技術要點。因此，可以整體提高轉運質量及降低總體不良事件發生率。

3.2 轉運清單的應用可以降低病情變化發生率

危重癥病人病情嚴重,轉運期間面臨著人員不足、藥物缺少、監護設備不足等風險,易發生病情變化且應對受條件限制[23-24]。應用轉運清單,可以應對以上問題。分析原因可能是通過轉運清單對風險因素進行識別、對病人病情進行綜合性評估，并與醫生進行標準化溝通,進而避免僅依靠護士個體經驗進行判斷,能夠較為全面地進行人員準備、監護設備準備、藥物準備等。提高了對病人病情及轉運條件的了解及應對。

3.3 轉運清單的應用可以降低轉運設備相關不良事件發生率

在轉運過程中如未攜帶足夠的監護及搶救設備,使醫務人員不能及時、有效地做出相應的處理,則使轉運風險大大增加[4，25]。轉運清單可以應對以上問題。分析原因可能是清單化管理,通過轉運前評估監護、搶救設備、藥品是否處于完好備用狀態,評估病人轉運期間的設備需要,進而避免了儀器設備相關不良事件。因此,清單化管理可以降低設備相關不良事件發生率。

3.4 轉運清單的應用可以降低管路相關不良事件發生率

危重癥病人留置多種管路,包括氣管插管套管、氣管切開套管、呼吸機管路、鼻導管、外周靜脈管路、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)、導尿管等,這些管路出現拔出、折疊等會影響轉運安全[26-27]。轉運清單可以應對以上問題。分析原因可能是清單化管理,通過評估病人管路是否處于固定良好、通暢狀態、位置合適等,識別并關注高危管路,進而避免了儀器設備相關不良事件。因此,清單化管理可以降低管路相關不良事件發生率。

3.5 本研究局限性

本研究共納入13篇CCT研究文獻,其中6篇文獻質量為A級，7篇文章質量為B級,部分研究設計欠嚴謹,可能導致偏倚,降低結果的可信度,需要更多設計嚴謹的大樣本、多中心的RCT研究,為轉運清單管理危重癥病人院內轉運的效果提供依據。

4 小結

綜上所述,對于進行院內轉運的危重癥病人,采用轉運清單可以提高病人安全性、轉運過程質量,降低病情變化發生率、導管相關不良事件發生率、轉運設備相關不良事件發生率，同時降低轉運時間，效果均優于常規護理。