線上線下聯(lián)合教學在呼吸內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

馬 冉，葉 楓

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510120）

前言

隨著社會的進步和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，常態(tài)化疫情防控下，呼吸病學專業(yè)人才的需求逐漸增大，如何培養(yǎng)出具有專業(yè)專科醫(yī)學基礎、扎實臨床技能、科研創(chuàng)新能力的呼吸內科醫(yī)生，已成為高水平呼吸專科教育工作者重點關注的問題。傳統(tǒng)的住培教學多以臨床帶教的形式進行，老師講授為主，學員被動學習。這種形式對學員建立臨床思維、培養(yǎng)臨床技能的作用比較有限。PBL（Problem-Based Learning）教學是基于問題的教學模式，CBL（Case-Based Learning）教學是以案例為中心的教學模式，這兩種教學模式均以學生為主導，與傳統(tǒng)教學法（Lecture-Based Learning,LBL）以講授為主的模式相比，PBL和CBL在提高教學效果、激發(fā)學生的學習主動性和創(chuàng)新性等方面表現(xiàn)出令人矚目的優(yōu)勢。Paper review-seminar通過進一步查找文獻并開展小組分析閱讀，不僅可以使學生扎實基礎理論，還可以對學術前沿動態(tài)有所了解和更新。學員進行知識匯總，最后以seminar的形式提升。該方法適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和文獻閱讀能力的學員。近年來我院呼吸內科規(guī)培教育中部分帶教老師已經(jīng)傾向于注重問題導向或案例導向的教學，引入CBL+PBL，使教學模式規(guī)范化、系統(tǒng)化，促進了住培學員的學習自主性，但該模式仍需要進一步完善。

自2020年以來，線上線下混合教學方法逐漸興起。它是將線上的數(shù)字化學習與線下的臨床帶教相結合的一種教學模式，可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡學習和傳統(tǒng)教學的優(yōu)勢，是順應疫情時代住培教學的新模式。實踐研究證明，線上線下教學已在眼科、全科、內科體格檢查等臨床教學中顯示出有效性。本研究嘗試將線上線下結合的PBL+CBL+paper review-seminar教學方法應用在內科住院醫(yī)師呼吸內科培訓當中，發(fā)揮國家呼吸中心的專業(yè)優(yōu)勢，以期靈活、高效地實現(xiàn)教學目標。

一、資料與方法

（一）研究對象

研究對象為2020年7月—2021年7月在我院呼吸內科住院規(guī)范化培訓學員50人，隨機分為實驗組和對照組，實驗組年齡為24.4±0.19歲，對照組年齡為24.5±0.2歲，其差異無統(tǒng)計學意義（t=0.288，P=0.774）。實驗組入科前輪科成績?yōu)?2.6±0.7，對照組為92.3±0.9，其差異無統(tǒng)計學意義（t=0.211,P=0.834）。兩組住院醫(yī)師具有可比性。所有信息收集均在被調查學生知情同意后完成。

（二）教學實施

實驗組采用混合教學方法，即線下PBL+CBL聯(lián)合線上paper review-seminar進行培訓，具體方法如下。

線下PBL-CBL：學員分別進入呼吸內科亞專科組，包括感染組、胸膜疾病組、間質病組、肺血管組、慢阻肺組、哮喘組。由各專科帶教教師將經(jīng)典案例加工整理，重點圍繞臨床思路和診治方案提出一系列引導性問題，例如對于該疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷及病情嚴重程度評估等；將案例和問題發(fā)給各小組學員，讓小組內學員先自行熟悉案例并查閱教科書和文獻；小組內討論，給出問題答案，形成書面結論，并制作多媒體課件，用于線上討論。

線上paper review-seminar：利用課余時間以騰訊會議的形式，帶教老師結合PBL+CBL案例制定seminar主題，小組代表展現(xiàn)本組討論課件，由學員輪流進行相關paper review。學員針對臨床診治中遇到的問題及閱讀文獻后存在的疑問進行交流，總結小組意見，最后提交帶教老師集中解讀和點評。此過程引導學員歸納總結該病例及相關疾病知識和最新指南，對學員在文獻理解、臨床診治中存在的問題進行指正，以此形式培養(yǎng)學生的臨床思維和解決實際問題的能力。

對照組以傳統(tǒng)的教學方式進行教學，如集體小講課、教學查房、經(jīng)典病例或疑難危重病例討論等。

（三）教學評估

1.出科考核：包括理論、病歷、技能操作三部分。理論考試包括呼吸內科基礎理論和臨床相關知識，以案例分析題為主；技能操作為胸腔穿刺術等呼吸內科相關基本技能操作。出科病歷為兩份完整住院病歷。三項內容考試分數(shù)分別占50%、20%、30%。

2.教師對學員進行360評估：內容包括病例分析總結能力、臨床判斷能力、實施治療能力、臨床操作能力、獨立思考能力、分析解決問題能力、學習積極性、溝通表達能力和指導低年級學員的教學能力評估。

3.學員對教師進行360評估：內容包括培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑、時間投入、教學熱情、臨床教學能力、臨床工作能力、醫(yī)患交流技巧。

（四）統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計分析，應用卡方檢驗和t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）出科考核成績比較

兩組學員出科考核成績：實驗組理論基礎得分91±0.78分、操作得分92.6±0.82分，病歷書寫得分92.2±0.77分，對照組以上項目得分分別為87±3.84分、91.2±1分、86.9±0.71分。兩組相比，實驗組在理論基礎（t值3.492，P＜0.05）和病歷書寫（t值5.070，P＜0.001）項目得分顯著高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義。

（二）帶教老師對兩組學員培訓效果的評價情況

由360評估結果得知，實驗組在病例分析總結能力（4.8±0.08分）、臨床判斷能力（4.8±0.082分）、實施治療能力（4.64±0.11分）、獨立思考能力（4.68±0.5分）、分析解決問題能力（4.76±0.087分）、溝通表達能力（4.84±0.074 分）、學習積極性（4.84±0.094分）和指導低年級學員的教學能（4.76±0.087分）等方面均高于對照組（4±0.08分）、（3.88±0.066 分）、（3.9±0.07 分）、（3.8±0.1 分）、（3.72±0.091 分）、（3.92±0.08 分）、（3.8±0.082 分）、（3.84±0.075分），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t值=6.928、8.745、5.773、6.373、8.222、8.398、8.327、8.008，P＜0.05）。在臨床操作能力上，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

（三）兩組學員對帶教模式的評價情況

由360評估結果得知，實驗組帶教師資在培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑（4.76±0.087分）、時間投入（4.68±0.095分）、教學熱情（4.72±0.092分）、臨床教學能力（4.8±0.082分）等方面評分均高于對照組（3.88±0.07 分）、（3.96±0.04 分）、（3.8±0.082分）、（3.88±0.11 分），兩組差異具有統(tǒng)計學意義（t值=8.033、6.971、7.495、6.909；P＜0.05）。

三、討論

近年來，全國逐漸實施全方面住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和考核，其主旨是培養(yǎng)合格的同質化的臨床人才。規(guī)范化培訓期學習是目前臨床醫(yī)生學習過程中的一個重要階段，醫(yī)學生將逐漸從學生變成醫(yī)生。如何提高醫(yī)學理論在臨床實際工作中的應用能力，是規(guī)范化培訓期教學的重點。目前，各地醫(yī)院的培訓處、科教部門都極其重視規(guī)培醫(yī)師基本技能、基本理論及基本知識的教育；但重教有余、重學不足，灌輸有余、啟發(fā)不足，對規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新意識和思維的開發(fā)不足。美國醫(yī)學研究中心對住院醫(yī)師所能勝任的核心能力考核，包括臨床能力、醫(yī)學知識、從臨床實踐中學習和自我提升的能力、人際溝通和交流技能、專業(yè)素質和利用體系內資源的能力。我國規(guī)培過程還需在實施過程中不斷完善，尤其應當加強對規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)新性及自我學習能力的培養(yǎng)。

以線上線下混合模式開展PBL+CBL聯(lián)合paper review+seminar教學法，旨在培養(yǎng)住培醫(yī)師自我學習能力及創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)PBL+CBL教學法，從實際問題出發(fā)，以理論結合臨床實踐，提高學員自主學習和綜合分析能力，在許多專業(yè)及科室已經(jīng)獲得良好效果；但該模式下學員掌握的知識不系統(tǒng)、不全面，該教學法存在局限性。Seminar研討式教學方法起源于德國，是以學術交流的形式，學員和老師就某一問題共同進行討論。學生課前對專題內容做充分準備，學生在小組會做主題報告，與教師共同就學術問題進行各個角度的討論，從而加強對學術問題的深入認識。這種方式可有效提高學生深入學習的能力。Seminar教學法已廣泛應用于醫(yī)學本科教育，以及心血管內科、眼科、內分泌科、婦產(chǎn)科等專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。Paper review作為西方國家培養(yǎng)住院醫(yī)師的一種教學方法，通過教授學員文獻檢索方法，引導學員就某一病例或臨床問題開展文獻檢索并閱讀、歸納、總結，不僅可以更新和拓展相關理論知識面，還可以對學術前沿動態(tài)有所了解，適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和文獻閱讀能力的學員。在甲狀腺外科規(guī)培教學中，聯(lián)合paper review教學組學員的臨床思維能力、學習興趣、文獻查詢能力和溝通協(xié)調能力得到明顯提升，出科總分和分項成績明顯高于傳統(tǒng)教學組學員。本研究在seminar教學方式基礎上，結合paper-review匯總整理，以線上方式開展教學，以學生為主體，使學生在發(fā)現(xiàn)問題、查閱文獻、相互討論、解決問題的過程中得到自我學習能力和創(chuàng)新能力的提升。

本研究將PBL+CBL聯(lián)合paper review+seminar教學法運用于呼吸內科規(guī)范化培訓教學過程中，以線上線下結合的模式，鍛煉學員利用文獻檢索、小組討論去解決臨床問題的能力。與傳統(tǒng)教學組相比，學員們對理論知識的掌握更加牢固，病歷書寫中體現(xiàn)的診治思路更清晰，得分更高。而通過住培360評價的形式，比較帶教師資對學員在病例分析總結能力、臨床判斷能力、實施治療能力、獨立思考能力、分析解決問題能力、溝通表達能力、學習積極性和指導低年級學員的教學能力評估各方面的評分，實驗組均高于對照組。尤其對于臨床能力的培養(yǎng)，使學員真正做到從呼吸科醫(yī)生的角度去思考、分析病例，解決臨床問題，鍛煉了學員的溝通表達能力及帶教能力，使學員的綜合素質得到提升。同時，帶教師資的積極性得到提升，實驗組師資在培養(yǎng)臨床思維和臨床路徑、時間投入、教學熱情、臨床教學能力等方面評分均高于對照組。教師是站在教學第一線的人。教學醫(yī)院臨床帶教師資與中小學老師不同。作為臨床帶教師資，其主要職責不再是傳授課本知識，而是在傳授理論知識的同時，培養(yǎng)學員用所學知識解決實際問題的思想與方法。住培學員培訓目的不是考試，而是為進入工作崗位、將來獨當一面儲備知識和能量。帶教師資的教學理念、教學方法和帶教積極性直接影響住培學員的學習效果。綜合線上線下混合教學，多角度加強對住培醫(yī)師能力的培養(yǎng)，對學員今后的發(fā)展意義重大。

本教學研究探討了一套新的教學模式，利用規(guī)范化、系統(tǒng)化的教學方法，使規(guī)培醫(yī)師在呼吸內科輪轉期間，不僅完成內科規(guī)培計劃中的教學任務，更進一步結合呼吸病學前沿及亞專科特色，通過CBL分析臨床案例、PBL+paper review知識匯總整理，以及Seminar提升，鍛煉自我發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，培養(yǎng)文獻檢索、閱讀歸納能力，增強口頭表達、溝通協(xié)調能力，整體提高規(guī)培醫(yī)師學習和創(chuàng)新能力。混合教學模式的實施，不僅有助于培養(yǎng)學員扎實的醫(yī)學理論基礎、熟練的臨床技能操作、良好的醫(yī)患溝通能力，而且有助于培養(yǎng)學員自我學習、自我完善、自我超越的態(tài)度，更有助于帶教師資因材施教、教學相長，全面提升住培的質量和效果。