甲狀腺功能亢進繼發Takotsubo綜合征1例

徐鵬，魯玉明，吳立榮

患者，女，55歲，因“胸悶3 h”入院。患者入院前3 h因爭吵后突發胸悶不適，癥狀持續存在，心電圖提示：II、III、AVF、V1～V6導聯ST段抬高0.1～0.3 mV，考慮急性心肌梗死(AMI)(圖1)。患者既往體健。查體：T 36.7℃，P 102次/min，R 18次/min，BP 102/72 mmHg。心肺腹未及陽性體征，雙下肢不腫。血氧飽和度93%(未吸氧)，立即給予阿司匹林腸溶片300 mg，替格瑞洛片180 mg，阿托伐他汀鈣片40 mg負荷劑量嚼服，隨即行冠狀動脈造影檢查：前降支開口可見20%左右狹窄,各冠狀動脈前向血流TIMI3級，患者因煩躁未行左心室造影。實驗室檢查：PLT 80×109/L，cTnI 15.42 μg/L，CK-MB 84 IU/L，BNP 108.5 ng/L，肌酸激酶441.6 IU/L，鉀2.8 mmol/L，CRP、凝血功能、D-二聚體未見明顯異常。胸腹CT及主動脈CTA示：主動脈未見夾層征象，胸主動脈硬化，肺動脈高壓可能，雙肺感染。超聲心動圖：左心增大，以心尖部明顯，呈球形樣改變，左心室壁各節段無增厚，運動欠協調，心尖部室壁變薄，收縮幅度普遍減弱(圖2)。治療上予以改善心肌代謝、控制心室率、抑制心室重構、升壓、抗感染、維持水電解質平衡等對癥支持治療。完善甲狀腺功能檢查：FT319.19 pmol/L，FT498.56 pmol/L，TSH 0.01 mIU/L；甲狀腺球蛋白抗體1 094.00 IU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體14.80 IU/L，促甲狀腺受體抗體14.80 IU/L。甲狀腺B型超聲：甲狀腺彌漫性改變，甲狀腺右側葉低回聲結界TI-RADS 3類。診斷為甲狀腺功能亢進繼發Takotsubo綜合征，予以抗甲狀腺毒性治療及其余對癥支持治療。入院第4天復查超聲心動圖：左心稍大，心尖稍圓鈍，心尖部前壁、側壁運動欠協調，收縮幅度稍減弱。入院第7天復查心電圖顯示各導聯ST段較前明顯回落。囑患者院外繼續服用美托洛爾、依那普利及抗甲狀腺毒性藥物，但患者出院后1個月即停藥。2年后隨訪，未再次發生胸痛癥狀或因心力衰竭住院或心血管事件。

圖1 患者入院時心電圖

圖2 患者入院時超聲心動圖

討 論Takotsubo綜合征(Takotsubo syndrome，TTS)又稱應激性心肌病、心尖球形綜合征、章魚壺心肌病、心碎綜合征、圣瓶綜合征，其來源于日語的octopus pot(章魚壺)，形容左心室心尖部氣球樣膨脹的特征。TTS是一種急性心血管疾病，患病率為0.5%～0.9%，其中絕大多數為年齡≥50歲的女性，在國際Takotsubo注冊研究中，大約88.9%的患者為女性，平均年齡為66.4歲[1-3]。TTS在報告初期被認為是良性疾病，然而目前發現約20%的TTS患者在急性期可發生嚴重的心臟并發癥，早期的住院病死率為4%～5%，與AMI相當[2, 4]。

TTS與AMI在臨床表現、心電圖、心肌損傷標志物等方面相似，許多TTS病例最初疑診AMI[5]。目前尚缺乏一種能夠快速、可靠診斷TTS的無創檢測方法，超聲心動圖、左心室造影和冠狀動脈造影被認為是排除或確認TTS的主要診斷工具。TTS的診斷標準眾多，目前還沒有確定的診斷標準，常用梅奧診所提出的診斷標準[6]：(1)伴或不伴心尖受累的短暫性左心室功能障礙，超出單一冠狀動脈供血的范圍，往往(但不一定)有應激性誘因；(2)無梗阻性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的冠狀動脈造影證據；(3)新發的心電圖異常(ST段抬高、ST 段壓低或 T 波倒置)或心肌肌鈣蛋白輕度升高；(4)排除嗜鉻細胞瘤和心肌炎。TTS最常見的癥狀是胸痛和呼吸困難,也可表現為暈厥和肺水腫。心搏驟停、心源性休克和嚴重的室性心律失常在TTS患者中少見,全身乏力、不明原因的咳嗽和發熱等癥狀也有報道，且發病之前通常有生活事件引起的情緒或生理應激[2, 7]。

TTS的具體病理生理學尚不明確。目前提出了許多學說，包括交感神經過度興奮、兒茶酚胺水平升高、微血管功能障礙、炎性反應、雌激素缺乏等，但沒有一種能提供全面的解釋[2]。其中兒茶酚胺理論是TTS最被廣泛接受的病理生理機制。TTS患者不僅兒茶酚胺和神經肽水平出現明顯升高，而且心臟交感神經支配異常且心尖交感神經過度活躍[8]。甲狀腺與腎上腺素能軸密切相關，甲狀腺激素可能通過刺激心肌細胞中β-腎上腺素受體的表達，使心臟對兒茶酚胺敏感，從而產生正性變力和變時性作用，增加對應激事件和心肌頓抑的敏感性。同時被激活的β-腎上腺素受體形成的細胞內環磷酸腺苷，能夠刺激將T4轉化為T3的II型脫碘酶的基因表達，因此，在應激和T4濃度升高的情況下，兒茶酚胺能信號和甲狀腺激素的激活之間可能會出現一個正反饋回路，最終向TTS發展[9]。

針對甲狀腺功能亢進繼發的TTS患者，除對癥治療外，應同時積極進行抗甲狀腺治療，患者經甲狀腺功能亢進癥治療后心肌病可以完全恢復[8]。本例接受β受體阻滯劑和ACEI等藥物對癥支持治療，以及抗甲狀腺毒性治療，病情逐漸好轉。