不同劑量右美托咪定復合布托啡諾硬膜外麻醉輔助分娩鎮痛臨床評價*

田利川，王圣華，趙 賀，劉海濤，李亞華，戚 娟，王月新

（河北省滄州市人民醫院，河北 滄州 061000）

疼痛為正常分娩現象，適當疼痛有利于提升產婦產道力量，加快分娩速率，但分娩疼痛持續加重會引發諸多風險事件，故分娩鎮痛十分必要［1］。分娩疼痛多由于子宮肌收縮及血流阻斷引起暫時性缺氧所致，隨著宮縮程度增強，分娩痛感會相應加重；分娩痛感會引起嚴重的應激反應，增加母嬰不良結局風險，最終影響分娩結局［2-3］。既往臨床針對分娩鎮痛多采用硬膜外分娩麻醉，可提高產婦痛閾，提升鎮靜效果［4］。近年有研究指出，右美托咪定復合布托啡諾用于分娩鎮痛效果顯著，但目前臨床關于不同劑量右美托咪定復合布托啡諾用于產婦分娩鎮痛的效果尚無統一標準［5］。本研究中對此展開了探討，旨在為臨床提供可靠的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：足月單胎；年齡≥18歲；符合陰道分娩或剖宮產指征；美國麻醉醫師協會麻醉分級［6］Ⅰ～Ⅱ級。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。產婦及家人均簽署知情同意書。

排除標準：合并胎盤早剝、前置胎盤等高危因素；其他惡性腫瘤疾病；胎位不正、頭盆不稱；伴心、肝腎等器官功能嚴重受損；硬膜外麻醉禁忌證。

病例選擇與分組：選取醫院2018年1月至2020年12月收治的足月分娩產婦120例，按隨機數字表法分為對照組和試驗組，各60例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法

兩組產婦入院后均開放外周靜脈通路，監測血壓、血氧飽和度及心電圖。取左側臥位，選擇L2～L3間隙穿刺置管，外腔放置導管長度為5 cm，成功后給予鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格為每支20 mL∶0.4 g）3 mL，觀察5～10 min。對照組、試驗組產婦分別用小劑量［0.15 μg/（kg·h）］、大劑量［0.20 μg/（kg·h）］鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格為每支2 mL∶0.2 g（按C13H16N2計）］復合酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格為每瓶1 mL∶1 mg）10 mg行分娩鎮痛，緩慢給藥（輸注速率為2 mL/h）。兩組產后均使用電子泵連續硬膜外輸注注射用鹽酸羅哌卡因［廣東華潤順峰藥業有限公司，國藥準字H20050325，規格為每支75 mg（以C17H26N20·HCl計）］，劑量為6 mL/h，自控鎮痛每次5 mL，間隔時間為30 min。

表1 兩組產婦一般資料比較（n=60）Tab.1 Comparison of the parturients′general data between the two groups（n=60）

1.3 觀察指標

實驗室指標：于鎮痛前（T0）及鎮痛30 min（T3）后，采用全自動生化分析儀，以酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平；以放射免疫法檢測前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）、5-羥色胺（5-HT）水平。

量表評分：1）鎮痛效果。采用視覺模擬量表（VAS）［7］評價T0、鎮痛即刻（T1）、鎮痛10 min（T2）、T3時產婦的疼痛情況，滿分10分，分數越高表明疼痛越嚴重。2）鎮靜效果。采用Ramsay量表［8］評價產婦各時點鎮靜情況，1分為煩躁，6分為鎮靜過度。

安全性：統計產婦嘔吐、頭暈、嗜睡、低血壓等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表6。

3 討論

隨著相關技術的不斷進步，選擇分娩鎮痛的產婦比例呈逐年上升趨勢，與常規鎮痛相比，分娩鎮痛不但可減少產婦分娩疼痛感，還可有效減少因胎盤血流及子宮壁肌收縮造成的負面影響；同時，分娩鎮痛可保持產婦自主意識，促使其配合助產士工作，最終順利完成分娩［9-10］。目前，分娩鎮痛分為非藥物及藥物2種類型，其中藥物鎮痛主要指通過麻醉藥物實施鎮痛，有起效快及鎮痛時間長的顯著優勢［11-12］。現階段硬膜外麻醉是分娩鎮痛常用的鎮痛方式，安全性較高，其中用藥以右美托咪定最常見，但不同劑量右美托咪定復合布托啡諾對產婦疼痛介質、炎性因子的影響有一定差異［13］。

表2 兩組產婦疼痛介質水平比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of pain mediators levels between the two groups（±s，n=60）

表2 兩組產婦疼痛介質水平比較（±s，n=60）Tab.2 Comparison of pain mediators levels between the two groups（±s，n=60）

注：與本組鎮痛前比較，*P＜0.05。表3、表4同。Note：Compared with those before analgesia，*P＜0.05（for Tab.2-4）.

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表3 兩組產婦炎性因子水平比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=60）

表3 兩組產婦炎性因子水平比較（±s，n=60）Tab.3 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=60）

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表4 兩組產婦應激因子水平比較（±s，ng/mL，n=60）Tab.4 Comparison of sstressors levels between the two groups（±s，ng/mL，n=60）

表4 兩組產婦應激因子水平比較（±s，ng/mL，n=60）Tab.4 Comparison of sstressors levels between the two groups（±s，ng/mL，n=60）

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表5 兩組產婦不良反應發生情況比較［例（%），n=60］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=60］

本研究結果顯示，試驗組產婦鎮痛后的PGE2、5-HT、SP水平均顯著低于對照組，提示復合布托啡諾時，大劑量右美托咪定對產婦疼痛的影響小于小劑量，與梁仕山等［14］的研究結果一致。右美托咪定為腎上腺素受體激動劑，在產生良好感覺阻滯的同時不會引起運動阻滯，其可直接作用于外周神經，在脊髓水平抑制疼痛信號向大腦傳遞，并作用于藍斑部位的α2AR，抑制突觸前膜P物質及肽類物質釋放，抑制脊髓后角傷害性刺激傳遞；布托啡諾屬于人工合成的混合性阿片類麻醉藥物，主要作用于μ，δ，κ等受體，親和力分別為1∶4∶25，超前鎮痛效果較理想，其鎮痛效果為嗎啡的數倍，多用于圍術期鎮痛。右美托咪定與布托啡諾可發揮協同作用，緩解產婦分娩痛感，而大劑量給藥鎮痛效果更顯著，能延長鎮靜時間，提高產婦疼痛和耐痛閾值。

表6 兩組產婦不同時點VAS及Ramsay量表評分比較（±s，分，n=60）Tab.6 Comparison of VAS and Ramsay scores at different time points between the two groups（±s，point，n=60）

表6 兩組產婦不同時點VAS及Ramsay量表評分比較（±s，分，n=60）Tab.6 Comparison of VAS and Ramsay scores at different time points between the two groups（±s，point，n=60）

注：與本組T0時比較，*P＜0.05；與本組T1時比較，△P＜0.05；與本組T2時比較，aP＜0.05。與對照組同時點比較，#P＜0.05。Note：Compared with those at T0，*P＜0.05；Compared with those at T1，△P＜0.05；Compared with those at T2，aP＜0.05；Compared with those in the control group at the same time point，#P＜0.05.

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產婦在分娩中會出現一定的應激反應，可影響分娩結局［15］，而右美托咪定可減輕產婦的應激反應［16］。本研究結果顯示，試驗組鎮痛后的NE和Cor水平低于對照組，大劑量右美托咪定復合布托啡諾能進一步緩解產婦分娩時的應激反應。產婦分娩中會因為疼痛產生應激反應，通過提升右美托咪定在中樞神經和交感神經上的給藥濃度，有效降低交感神經電沖動刺激，發揮抗焦慮、鎮靜作用，減輕產婦的應激反應。另外，分娩疼痛所導致的一系列應激反應會促進疼痛因子，包括一些炎性因子大量分泌，從而刺激交感神經興奮，增多機體耗氧量，降低產婦體力，最終影響分娩結局；同時應激因子刺激釋放大量炎性因子，會進一步影響產婦內分泌激素平衡，或會影響催乳素分泌［17-18］。本研究結果顯示，試驗組產婦鎮痛后的TNF-α，IL-6，CRP水平均低于對照組，表明高劑量右美托咪定復合布托啡諾能進一步降低產婦分娩時的炎性因子水平。這可能由于布托啡諾與右美托咪定雖作用機制不同，但會因協同互補來增強鎮痛、鎮靜效果，有效降低產婦對疼痛刺激的敏感性；而大劑量給藥能提升藥物濃度，進一步提高產婦疼痛閾值，從而減輕機體的炎性反應。

本研究結果顯示，試驗組T2和T3時點VAS評分低于對照組，Ramsay評分高于對照組，提示大劑量右美托咪定復合布托啡諾能進一步提升產婦鎮痛、鎮靜效果。分析原因，右美托咪定作用靶點集中于脊髓、外周神經的腎上腺受體中可抑制神經元放電，有效發揮鎮靜、催眠及抗交感作用；布托啡諾為阿片受體激動拮抗劑，鎮痛效果遠優于嗎啡，但作用時間與嗎啡相當，兩者結合，并提升右美托咪定給藥濃度，能有效提升對產婦的鎮痛及鎮靜效果。

本研究結果顯示，兩組產婦均未發生嚴重不良反應，與既往報道［19-20］相似。右美托咪定直接作用于中樞等α2腎上腺素受體，幾乎不引起呼吸抑制，能減少布托啡諾用量，緩解因布托啡諾使用引起的惡心、嘔吐等反應；同時右美托咪定有顯著的抗交感作用，使交感神經張力受抑，減少兒茶酚胺釋放，可減輕惡心嘔吐等不良反應。

綜上所述，大劑量右美托咪定復合布托啡諾硬膜外麻醉輔助用于分娩鎮痛可提升鎮痛、鎮靜效果。