基于PBL教學和OSCE考核的婦幼藥師規(guī)培模式探索及構(gòu)建

江永賢，李 根，張了云，曹 君，秦 博，王 飛

（四川省婦幼保健院藥學部，四川 成都 610041）

2021年國家衛(wèi)生健康委員會頒布了《中華人民共和國藥師法（草案第三次征求意見稿）》，其中對藥師規(guī)范化培訓有了具體要求，即由國家建立以實踐為主［1］的藥師規(guī)范化培訓制度，提高藥師的服務能力和水平。當前，全國統(tǒng)一的藥師培訓僅有臨床藥師培訓［2］，但無針對藥學基本知識、藥學實踐統(tǒng)一的培訓，目前僅北京市開展了統(tǒng)一的住院藥師規(guī)范化培訓［3］，四川省有部分醫(yī)院開展了執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓［4］，上海市開展了社區(qū)藥師規(guī)范化培訓［5］，安徽省擬建立社會藥房執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓基地。但隨著對合理化用藥的需求越來越大，建設更科學、更標準化、更有針對性的、全國統(tǒng)一的藥師規(guī)范化培訓基地迫在眉睫。自2016年起，四川省根據(jù)《四川省衛(wèi)生與計劃生育委員會關(guān)于開展護士、藥師規(guī)范化培訓試點的通知》開展藥師規(guī)范化培訓，四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會于2018年發(fā)布《四川省醫(yī)療機構(gòu)藥師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》和《四川省醫(yī)療機構(gòu)藥師規(guī)范化培訓基地管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》）。調(diào)查顯示，我國藥學教育以培養(yǎng)研究型人才為主，缺乏對醫(yī)院藥學知識結(jié)構(gòu)和實際操作能力的培養(yǎng)［6］，與此同時，根據(jù)《關(guān)于開展2020年四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等三類培訓基地工作督導的通知》，督導專家對我院藥師規(guī)培基地的工作亮點給予了充分肯定，同時督導專家也針對教學、考核方面的不足之處提出了整改建議。本院根據(jù)督導專家的建議并結(jié)合實際情況，從2020年6月開始應用基于問題學習法（PBL）［7］與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）［8-9］方法完善我院婦幼藥師規(guī)范化帶教和考核體系，推進我院規(guī)范化培訓工作的不斷優(yōu)化。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 PBL培訓模式建立

帶教老師團隊構(gòu)建：帶教老師團隊由四川省衛(wèi)生健康委畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會考核認證的師資組成，且根據(jù)學歷、職稱以及管理職務分為院級師資、規(guī)培導師以及帶教師資。院級師資負責所有師資每年的年終考核及培訓質(zhì)控以確保帶教質(zhì)量，院級師資和規(guī)培導師參與婦幼藥師教學規(guī)劃及案例素材庫編寫等，帶教師資負責日常帶教。

圖1 PBL的開展流程Fig.1 The process of PBL

婦幼藥師培訓項目框架：培訓周期為12個月，每月1個主題并安排1～2次課，每次3～4個課時。經(jīng)規(guī)培導師以上等級的師資共同討論，確定以醫(yī)院藥學實踐分類為主的案例庫框架，涉及藥品基礎知識、藥事法規(guī)、處方審核和用藥交代、處方點評、溝通及用藥咨詢、藥物警戒、藥品制劑、藥品養(yǎng)護管理、藥學服務、科研技能、藥學科普、應急管理等12項內(nèi)容。

婦幼藥師教學案例素材庫建立：按照培訓項目設計方案，案例可分為視頻案例、圖文案例和故事案例。首先院級師資及基地秘書共同編寫案例范本（包括框架思路、案例編寫標準、PBL教學方案、討論問題等）后，由基地秘書向所有帶教老師團隊進行案例教學演示，然后收集各方意見并對案例范本進行修改，最終得到標準的PBL教學案例范本。每個模塊案例教學素材分別有1～2名帶教老師進行編寫，案例可以來源于工作實踐、文獻記載或由兩者加工而成［10］。案例收集完成后由教學基地秘書組織對案例精選進行審核和修改。最后由院級師資進行確認，形成婦幼機構(gòu)特色的教學案例庫，每個案例應標明設計人、審核人以及設立版本號便于日后更新。

1.2 考核模式建立

出科考核分為日常考核和結(jié)業(yè)考核，權(quán)重分別為60%和40%。

日常考核：帶教老師針對學員在輪轉(zhuǎn)過程中的表現(xiàn)和考勤進行日常考核，學員應在1年的規(guī)培中完成門診、急診、藥庫、臨床藥學、制劑與檢驗等部門的輪轉(zhuǎn)學習，并按照《細則》完成相應的工作量，出科考核前帶教師資從工作學習態(tài)度、溝通能力、專業(yè)知識水平、操作技能水平、作業(yè)完成情況、教學科研能力等6個維度對學員進行綜合評價，滿分100分。

結(jié)業(yè)考核：根據(jù)四川省婦幼保健院規(guī)范化培訓藥師婦幼藥師培訓項目框架，利用OSCE考核方法實踐考核6個框架內(nèi)容（包括處方審核和用藥交代、處方點評、溝通技巧、藥物警戒、藥學服務、應急管理），其余框架考核為理論考核或任務考核（如完成科普文章或綜述等）。每個模塊的OSCE考核模式由考官、標準化病人（SP）和標準化的考核模型組成。SP和考官均需了解掌握OSCE設計實施的全過程，如站點內(nèi)容的設計、考核內(nèi)容的編寫以及評分標準等，SP由藥學部的藥師擔任，且需要經(jīng)規(guī)培導師培訓后方能采用；考官由規(guī)培導師或院外副高級職稱以上藥師擔任，每個考點設2名考官；標準化的考核模型題目由帶教師資和基地秘書共同準備，并制作考評標準考官根據(jù)考評標準打分。OSCE實踐考核根據(jù)內(nèi)容設置6個考點，學生可自主選擇考點，每站20～30 min，各模塊滿分均為100分，每站的考核分數(shù)為2名考官評分的平均分。總成績≥80分為合格。

1.3 PBL培訓及OSCE考核模式的質(zhì)控體系

藥師規(guī)培基地建立院級師資、規(guī)培導師及帶教師資三級質(zhì)控體系，院級師資每季度進行1次教學質(zhì)控檢查以及最終OSCE考核模式的質(zhì)控，組織教學工作會進行討論并使用魚骨圖、柏拉圖等質(zhì)控工具進行數(shù)據(jù)分析，持續(xù)改進教學和考核質(zhì)量；規(guī)培導師每月進行教學質(zhì)控檢查和學員的日常輪轉(zhuǎn)考核，檢查帶教師資的教學計劃、實際帶教情況以及學員對PBL培訓情況的反饋。

2 結(jié)果與分析

2.1 PBL教學案例庫

共編寫案例23個，經(jīng)院級師資篩選后最終納入20個案例組成案例庫。其中真實案例14個（70.00%），來源于文獻、新聞加工的案例6個。詳見表1。

2.2 PBL教學法的實施

藥品基礎知識學習模塊：教學秘書在學員報道后把婦幼醫(yī)院重點藥品目錄提前發(fā)給所有學員，學員自學藥品說明書及其他參考資料，掌握藥品的適應證、用法、貯藏等實際工作中要求學員掌握的內(nèi)容。在抗感染藥物臨床應用與實踐課程中，以案例教學來培訓規(guī)培學員的藥物知識應用能力，帶教老師基于婦幼醫(yī)院中重點的1～2個抗感染藥物并結(jié)合常見疾病的最新國內(nèi)外指南，進行講解。帶教老師會提前1周將案例中涉及的幾個重點問題發(fā)給學員，如藥物代謝動力學（簡稱藥動學）、用藥劑量選擇、藥品配伍及貯藏等，學員進行分組討論并制作幻燈片。課堂上首先由帶教老師進行案例分析，再由不同的學習小組選派學員對問題進行匯報，引導學員相互討論后，老師最后進行補充和點評。

表1 教學案例庫框架及涉及技能情況（n=20）Tab.1 Framework of teaching case database and related skills（n=20）

溝通技巧學習模塊：在糾紛處理與溝通的課程中，以案例+實戰(zhàn)教學來提高與規(guī)范規(guī)培學員的溝通技巧和能力。帶教老師針對醫(yī)院中常見的易引起糾紛的場景（如與患者、與醫(yī)護人員、流程煩瑣）進行分配，規(guī)培學員根據(jù)分配場景進行劇本排練（每個小組應編寫和排演正確的做法及引起糾紛的做法2個版本）。課堂上首先由帶教老師進行案例分析，通過各種案例講解日常工作中正確的溝通技巧，隨后由學員分組表演引起糾紛的溝通場景，表演結(jié)束后組織所有學員討論各場景存在的問題以及正確的溝通方式，最后再由學員表演正確做法的溝通場景，表演完成后由帶教老師進行最后補充和點評。

2.3 OSCE考核模式標準

OSCE考核以處方審核和用藥交代模塊為例進行展示。在門診藥房設置模擬藥房進行考核，考官根據(jù)設置的題目隨機抽取2張問題處方，SP拿著抽取的處方在門診窗口向?qū)W員取藥，學員之間兩兩配對，按要求完成處方審核、調(diào)配、發(fā)放和用藥交代全過程，由1名學員進行處方審核，另1名學員配合處方調(diào)配（處方審核學員的藥品調(diào)配考核由為對方調(diào)配時表現(xiàn)打分），最后由考官進行打分。處方審核和用藥交代考評標準見表2。

表2 處方審核和用藥交代的考評標準Tab.2 Evaluation criteria for prescription review and medication account

2.4 教學質(zhì)控評價

根據(jù)藥師規(guī)培基地的要求，基地采用三級質(zhì)控體系設計相應的質(zhì)控評價表，包括藥學教學質(zhì)量管理評價標準、藥學出科考核管理評價標準、PBL教學質(zhì)量評價表、規(guī)培藥師對PBL教學滿意度評價表等，各項均采用Likert 5級評分制，分為非常同意、比較同意、一般、不同意和非常不同意，分別對應5，4，3，2，1分，統(tǒng)計總分并向帶教老師反饋。PBL教學質(zhì)量評價表見表3。

3 討論

3.1 帶教/考核模式選擇

PBL是以問題為學習起點，以學生為中心，開展自主、合作和探究式學習的教學方法，是一種知識、技能和態(tài)度并重，且能客觀評估學生實踐能力的綜合能力評估方法，兩者結(jié)合應用，能更有利于學生通過短時間的輪轉(zhuǎn)全面了解和認識婦幼醫(yī)療機構(gòu)的藥學工作，達到勝任醫(yī)院工作的水平。

表3 PBL教學質(zhì)量評價表Tab.3 Evaluation form of PBL teaching quality

婦女兒童屬于特殊人群，對服務于此類人群的藥師應建立有差異性的培訓和考核模式。除使用藥品差異外，與患兒（或其家長）溝通、藥品風險管理也較綜合醫(yī)院更重要，故本研究旨在應用PBL與OSCE方法構(gòu)建服務于婦女兒童這一特殊人群的婦幼藥師規(guī)范化帶教和考核體系。

3.2 婦幼藥師培訓體系的重要性

婦女兒童醫(yī)院就診人群均為新生兒、嬰幼兒、青少年、妊娠期/哺乳期婦女等特殊群體，用藥安全尤為重要［12］。妊娠期/哺乳期用藥既要考慮藥物在母體內(nèi)的藥動學特點及其藥效發(fā)揮，又要考慮到藥物經(jīng)胎盤對胎兒或通過乳汁對新生兒的影響。兒童的生理特點與成人差異較大，導致藥動學也有所差異，所以對服務于特殊人群的藥師應建立有差異性培訓和考核模式［13］，以加強婦幼專科藥學人才的培養(yǎng)。通過系統(tǒng)地歸納總結(jié)，形成帶教體系，使得參與教學的在職藥師能進一步結(jié)構(gòu)化自身醫(yī)院藥學知識，提升專業(yè)技能［14］；藥學部門更可通過項目開展為進一步婦幼藥學的學科建設打下基礎。

3.3 與其他藥師規(guī)培基地方案的區(qū)別

曾艷等［15］提及的住院藥師案例是從不同的疾病系統(tǒng)入手開展學習，有利于臨床思維的培訓，培訓藥師從疾病角度進行思考。但與北京市的住院藥師培訓不同的是，四川省藥師規(guī)培培訓年限僅1年，無法像北京市的基地有2個針對性不同的培訓階段和偏重于臨床藥學的培訓計劃［16］。所以四川省藥師規(guī)范化培訓應作好醫(yī)院藥學基礎工作，以實踐操作為主，增強自主性與實用性。本文中提及的教學案例則為貼合藥師的基本技能開展學習，有些文獻提及的醫(yī)院藥師規(guī)范化教學方案中，僅提及教學的輪轉(zhuǎn)方案及考核內(nèi)容［17-18］，而本文中提出了利用PBL教學法、OSCE考核模式和質(zhì)控教學的方法來充分提升教學能力，且有研究顯示，目前普遍使用的婦幼培訓體系培養(yǎng)模式、課程設置、教學方法與綜合醫(yī)院并無明顯差異，不利于培養(yǎng)婦幼專科特色的醫(yī)務工作者［19］。故本文中探討的規(guī)培模式，更有利于提升短期的、婦幼方向規(guī)培藥師的能力。

我院是四川省婦幼健康專科聯(lián)盟的牽頭單位，其構(gòu)建的藥師規(guī)范化帶教和考核體系具有多重的現(xiàn)實意義［20］，通過帶教和考核的實踐以及形成醫(yī)院藥學實踐的案例庫，有利于組成有特色的婦幼藥師規(guī)培模式，與此同時也有利于開辟藥事服務下沉新途徑，與婦幼聯(lián)盟各成員單位開展更深入緊密的藥學帶教合作，促進成員單位藥事管理能力同質(zhì)化提升［21］，也有利于建立自我?guī)Ы棠Ｊ胶腕w系［22］。