胸腔鏡RS2+RS6切除治療跨葉間裂生長肺結節1例

鮑峰 元及 毛寧

隨著高分辨率胸部CT的普及，肺部磨玻璃陰影(ground-glass opacity, GGO)特征的小結節檢出率越來越高，臨床上很多GGO都是肺腺癌或其浸潤前病變。由于其位置多變和數目多發，有時會給外科手術帶來困難。近期我們通過術前三維重建，術中應用靶段肺動脈阻斷識別段間平面方法，成功為1例跨葉間裂生長的多發GGO肺結節病人實施胸腔鏡下聯合肺段(RS2+RS6)切除+RS8楔形切除術。

1 病例介紹

病人為73歲男性，因“體檢發現右肺結節”入院。胸部CT提示右側后斜裂走行區可見直徑約1 cm純磨玻璃結節，病灶呈跨葉間裂生長，邊緣欠清晰，可見血管穿行，血管走行未見移位；右肺下葉前基底段近葉間裂處可見另一約0.8 cm純磨玻璃結節，臨近胸膜局部牽拉移位，邊緣稍顯模糊，未見血管集束征(圖1a、b)。隨訪6個月無變化，平均CT值-500 Hu，有吸煙史，無家族史。術前診斷為惡性病變，骨掃描、心肺功能等相關檢查示無手術禁忌證。

2 治療過程

2.1 術前規劃 術前三維CT支氣管血管成像(3D-CTBA)依次重建氣管、支氣管、肺動脈、肺靜脈(動靜脈分顯)、結節，并標注重要結構。重建顯示RS2：A2a發自后返支動脈(Rec.A2)，A2b發自后升支動脈(Asc.A2)；靜脈分支模式為V2a、V2b、V2c、V2t；支氣管為B2a、B2b模式。RS6：動脈分為A6a、A6b、A6c分支；V6分支為V6a和V6b+c；支氣管分支模式為B6a+c、B6b。重建安全切緣(>2 cm)后，擬定手術方案為：結節1行RS2+RS6聯合肺段切除，結節2行前基底段(RS8)楔形切除術(圖1c、d)。

注：a：結節1跨葉間裂生長，V2t穿行；b：結節2臨近胸膜局部牽拉移位；c：3D-CTBA重建圖像；d：術前規劃結節安全切緣及RS2+RS6聯合肺段切除、RS8楔形切除范圍

2.2 手術過程 常規全身麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，病人左側臥位，術者站背側，選擇“三孔法”入路，腋前線第5肋間、聽診三角區第7肋間為主、副操作孔，腋中線第8肋間為觀察孔，探查見RS6與RS2、RS6與RS4之間肺組織部分融合，斜裂發育不完全，RS8近葉間裂可見胸膜牽拉，直視下可見結節2(圖2a)。手術剝離從斜裂與水平裂交界處開始，利用電凝鉤和超聲刀配合逐步接近右肺動脈干，直線吻合器離斷RS6與RS4之間融合的肺組織，以充分暴露葉間動脈干及其分支，依次暴露并結扎V2t、Asc.A2、A6，將上肺葉向前下牽引，4號線結扎離斷Rec.A2(圖2b)，至此即用100%純氧鼓肺通氣，利用靶段肺動脈阻斷方法顯示段間平面，在等待界限過程中利用副操作孔游離處理V6a，直線吻合器離斷B6。此時后斜裂隧道也基本貫穿，約10 min后RS2、RS6段間平面清晰可見(圖2a)，在保證結節2安全切緣距離下直線吻合器行RS8的楔形切除，并繼續沿RS6的段間平面由前向后進行切割，將RS6和部分RS8自右下葉分離。上提RS6和部分RS8，根據RS2的平面分界線指引，識別并離斷B2，最后處理段內靜脈V2b，注意保護中心靜脈，并最終完成所有靶段肺組織的切除，標本并11s、12組淋巴結送冰凍病理，提示結節1、2考慮惡性病變，11s、12組淋巴結及切緣陰性。常規縱隔淋巴結清掃后在觀察孔留置胸腔閉式引流管一根，手術時間約100 min，術中出血約80 mL，術后4 d復查胸片無漏氣拔除引流管，第6天出院。術后病理：結節1浸潤性腺癌，腺泡狀生長方式(70%)，貼壁生長(30%)；結節2為原位腺癌，淋巴結未見癌轉移。

注：a:靶段肺動脈阻斷后顯示的段間平面及直視下結節2；b:結扎并離斷Rec.A2

3 討論

跨葉間裂生長的肺癌是一類特殊類型的肺癌，其TNM分期及治療和預后在臨床尚存爭議。臨床上一部分跨葉肺癌侵犯葉間胸膜，傾向于更晚分期(>T2或T3)的腫瘤，手術原則應選擇根治性雙肺葉切除(R0切除)+全縱隔及肺門淋巴結清掃更為合理[1]。而另一部分因個體差異肺裂發育不完全的病人，葉間胸膜分化也不完全，腫瘤雖跨葉間裂生長，視為普通原發性肺癌處理較為妥當。2013年Ohtaki等[2]在90例跨葉間裂生長的肺癌中，發現18例屬于此類型，且預后明顯優于前者。本研究中病人年齡較大，結節都以純磨玻璃成分為主，葉裂發育先天性不全，無論從腫瘤學原則還是保護肺功能角度考慮，保證安全切緣前提下選擇微創解剖性聯合肺段切除+楔形切除+淋巴結清掃的手術方式是合理的。本研究采用了一種區別于傳統“膨脹-萎陷法”獲取段間平面的方法，只阻斷靶段動脈(Rec.A2、Asc.A2、A6)，即純氧鼓肺，并觀察到了滿意的分界線。葛明建團隊發現，無論是動脈或靜脈，采用肺循環單阻斷方法即可獲得段間平面，83例解剖性肺段切除病人均獲得滿意的臨床效果[3]。筆者在臨床工作中發現，只阻斷靶段動脈法相較于傳統“膨脹-萎陷法”的優勢明顯：(1)提高了手術效率，該例手術需處理的靶段結構多且復雜，動脈阻斷后即刻膨肺，可利用等待分界線的時間游離處理V6a、B6；(2)游離段支氣管是在段平面分界線指引下進行的，結合術前3D-CTBA，對重要結構準確辨識起到“雙保險”作用；(3)在支氣管離斷前膨肺無需更大壓力，減少肺“氣壓傷”發生。肺裂不完全病人進行胸腔鏡手術的難點在于接近肺動脈干，需要術前進行充分預案，如何避免災難性的血管損傷而中轉開胸，以及預防術后長時間漏氣。這類手術的第一步是處理血管結構而不是解剖肺實質，不應去刻意打通肺裂隧道[4]。將RS2+RS6和部分RS8作為整塊組織切除，能保證腫瘤完整性和安全切緣，也可有效預防漏氣。

因此，這種利用術前規劃，術中應用肺動脈阻斷獲得段間平面及聯合解剖性亞肺葉切除的綜合策略來處理跨葉間裂生長的GGO是可行和安全的。