細管負壓吸引聯合吹氣球治療老年難治性氣胸1例

繆明 苗立云

氣胸是氣體進入胸膜腔造成的積氣狀態，常用的治療方法有吸氧、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流等。經持續肋間引流7 d后仍存在活動性漏氣時稱難治性氣胸[1]。近年來,細管胸腔閉式引流被臨床廣泛應用[2]，包括治療難治性氣胸[3]，但細管負壓吸引聯合吹氣球訓練治療難治性氣胸鮮見文獻報道，現將我院收治的1例老年病人臨床資料報道如下。

1 臨床資料

病人，男，68歲，身高175 cm，體質量45 kg, 因“反復左上胸痛3個月”于2021年6月22日收住我科。病人2年前曾患“左側氣胸”，住院治愈，查體：瘦高體型，左上胸叩診鼓音，呼吸音消失。入院當日門診全胸片：左側液氣胸，左肺壓縮約25%(如圖1 A)。住院后囑臥床休息，面罩高濃度吸氧，病人自覺左上胸痛癥狀有好轉，6月30日復查全胸片：左側液氣胸，左肺壓縮約25%，與前片相仿。7月1日選用中心靜脈導管行胸腔閉式引流術，胸管水封瓶端水柱液平隨呼吸有波動，囑咐病人劇烈咳嗽才見少量氣泡冒出，7月8日復查全胸片：左側氣胸胸腔閉式引流術后征象，左側液氣胸，左肺壓縮約35%。當日在三腔水封瓶另一端直接外接負壓-10～-20 cmH2O，行持續負壓吸引1 d后氣泡停止冒出，但胸管水封瓶端水柱液平一直有波動，繼續負壓吸引2 d，7 月11日復查全胸片：左側氣胸胸腔閉式引流術后征象，左側氣胸，左肺壓縮約15%。繼續持續細管負壓吸引的同時，病人進行吹氣球訓練，指導病人先深吸一口氣緩緩將氣球吹大至直徑10～25 cm，每次吹5～15 min，每天吹3～5次。3 d后水封瓶完全無氣泡冒出，胸管水封瓶端水柱液平停止波動，聽診左上肺呼吸音清晰聞及，予夾閉胸管觀察24 h復查全胸片見氣胸消失，左肺完全復張(如圖1B)。

注：A：入院當天左肺壓縮約25%；B：聯合吹氣球訓練后全胸片見左側氣胸完全消失;C： 病人胸部CT(6月28日)見臟層胸膜增厚。上圖中“→”均為被氣胸壓縮的肺邊緣

2 討論

自發性氣胸是呼吸科常見急癥，分為原發性和繼發性。原發性自發性氣胸多見于瘦高體型男性病人，男性發病率為18～28/10萬人[1]。該病例為此典型病例，動態觀察病人胸部X線檢查，氣胸量減少、患肺復張呈一個漫長艱難的過程，最終經持續細管負壓吸引聯合吹氣球訓練才獲痊愈。病人胸腔閉式引流后胸管水封瓶端水柱液平一直偏高達-10 cmH2O，提示患側胸腔負壓一直低于正常值(-5 cmH2O)，細管閉式引流容易腔內阻塞或腔外曲折影響引流效果[4]，但我們每天多次仔細檢查管路，且胸管水封瓶端水柱液平一直有波動，排除細管不利的影響。將病人此次胸部CT與病人2年前氣胸時CT進行比較，發現氣胸線明顯增厚(如圖1C)，結合此次病人氣胸病史長達3個多月未治療，且存在少量胸腔積液，考慮患肺裸露的臟層胸膜長期持續有少量胸水滲出，其中纖維蛋白沉積和肉芽組織增生導致纖維化出現，胸膜增厚，彈性增加，導致患肺難以復張。本例病人肺破口愈合后，3個多月來氣胸一直在自然吸收，入院后1周高濃度吸氧加速吸收，但由于胸膜增厚，肺擴張困難，以致胸腔一直處在高負壓僵持狀態，即使持續負壓吸引調節測壓管胸腔內壓達到-20 cmH2O，此時氣胸僅部分吸收，仍剩余15%。我們曾多次臨時中斷管路，胸管直接與50 mL注射器連接，人工抽吸僅約50 mL氣體后，負壓明顯增大，但聽診左上肺呼吸音仍未聞及，提示較大的胸膜腔負壓也難對抗臟層增厚胸膜的回縮力造成的肺復張困難。

此時加以吹氣球訓練，氣球與病人呼吸道形成一個密閉的管腔，用力吹氣后，管腔內壓強明顯升高，支氣管、肺泡壁廣泛受壓擴張，氣胸處臟層胸膜內側面受到廣泛的向外的推力(如圖1C箭頭)，與其外側面受到的胸腔負壓吸引力組合成向外側的合力,共同對抗已增厚的臟層胸膜的彈性回縮力，使其不斷向外擴張，致部分膨脹不全的肺完全復張。

臨床氣胸治療中經細管閉式引流，特別持續負壓吸引后效果仍不理想，排除氣胸破口持續漏氣以及細管腔局部引流不暢因素，臟層胸膜增厚是其常見原因，此時，我們常常會想到更換粗硅膠胸管繼續閉式引流、胸腔鏡探查治療、胸腔注入致黏劑等，隨著支氣管介入技術的興起，也可選擇性支氣管堵塞治療難治性氣胸[1]。但上述有創手術不僅給病人帶來痛苦，昂貴的設備和耗材還會增加病人的經濟負擔，而且必須在大醫院才能進行。此外，老年病人往往存在多種慢性基礎疾病，難以耐受。即使換用手術難度相對簡單的粗胸管引流，也存在胸壁局部創傷大、肺膨脹后胸膜受粗管胸內段刺激往往疼痛劇烈、拔管后皮膚留有瘢痕等缺陷。雖然細管持續負壓吸引較粗管產生的負壓要慢且小，但加予吹氣球訓練后形成的合力作用效果顯著，且操作簡單，幾乎無成本。細管穿刺內科醫生隨時床邊可進行，風險小，拔管后皮膚無手術殘留瘢痕，病人依從性均較好，更適合基層社區醫院老年病人。但也并不是對于所有的自發性氣胸病人都主張吹氣球訓練，當胸腔閉式引流術后咳嗽時無氣體溢出，病人呼吸平穩，胸部X線復查顯示肺組織及胸膜破裂口已經愈合，此時才能進行吹氣球訓練，否則會造成自發性氣胸的再次加重[5]。持續胸腔負壓吸引也是這樣，應在胸膜破口已愈合，肺仍未復張時使用，并除外支氣管阻塞等因素的存在[6]。本例病人患側胸腔一直處于高負壓狀態，氣胸量變化不明顯，考慮肺破口愈合較早。至于胸腔閉式引流后氣胸量一度少量增多，考慮置管時，中心靜脈導管經擴皮器擴張后置入，管外壁與皮膚軟組織間隙短暫增大，另外術前胸腔處于相對高負壓狀態，氣體順導管外側壁漏入所致[7]。

本病例再次提醒氣胸病人宜盡早治療，對于病史較長的原發性自發性氣胸合并胸腔積液的病人，要考慮繼發胸膜增厚影響治療效果，但即使是細管負壓吸引效果不佳，此時加以簡單的吹氣球訓練，病人也能獲益。