老年照護體系的整體效應

文/唐鈞

進入21世紀以來，在中國的社會政策領域中，一直有個“養老服務機制”或“養老服務體系”。怎樣按結構功能主義和整體哲學的理論把現行養老服務體系改造成一個真正意義上的系統整體？這個政策思路來自對既有概念的路徑依賴，因為中國畢竟已經有了“養老服務體系”這個詞，并且有了“居家為基礎，社區為依托，機構為支撐”的角色分工。

傳統家庭保障的自耦合

中華民族的傳統文化博大精深，由農耕社會的生活方式、生產方式造就的“孝文化”則是其中一個核心的組成部分。以“系統整體和功能耦合”的視角看，傳統家庭保障顯然是一個以家庭功能滿足老人需要的自耦合系統（見圖1）。

圖1 傳統家庭養老的自耦合

在圖1的中心，可以看到一個傳統家庭養老的自耦合的示意圖。家庭養老左邊的輸出，是家庭本身“繁衍生息”，通過“人口或勞動力的再生產”轉化為滿足家庭中老年人需求的輸入，造就了“家庭養老”系統的生存條件——這包括兩個方面：一是物質上的贍養（包括生活照料），二是精神上的敬愛。于是，圍繞“家庭養老”，以“自給自足”的閉環形成了一個自耦合的簡單系統。

雖然家庭養老系統很簡單，但使其能夠長期保持穩定的外部大環境卻不簡單。圖1中最外面的第一層次的虛線方框，表示的是“家庭養老”所處的人類社會的發展階段，即傳統的農業社會；這個階段的生產方式是農業——精耕細作、自然經濟；生產方式又決定了這個階段的生活方式——自給自足、分散封閉。第二層次的虛線方框，表示的是在長期的農業社會中形成與“家庭養老”相配合的精神文化積淀——“孝文化”；第三層次的虛線方框，表示的是以“孝文化”為基礎的保護“家庭養老”的法律制度。

綜上所述，可以概括為五點：第一，在傳統農業社會中，家庭養老是一種最普遍的基本養老模式。第二，家庭養老是建立在自給自足的農業經濟以及與之相適應的生產方式、生活方式的基礎上的，并受到傳統文化在道德上制衡和法律制度的倡導和保護。第三，在這樣的大環境下，“家庭養老”作為一個系統，其主要的輸出，或者說功能，是合格的人口或勞動力的再生產。這里所說的“合格”不僅包括家庭人口的繁衍生息、開枝散葉，子孫后代的強健體魄和耕作技能，還包括接受與老年人在家庭中的尊崇和主導地位相關的倫理灌輸，即“孝文化”，可以在精神和物質兩方面滿足家庭養老的需要。第四，系統輸出的合格勞動力以兩種方式——孔子所謂的“敬”和“養”——對家庭養老系統予以輸入，以滿足家庭中老年人的需要，這也是家庭養老系統存在的條件。第五，這樣的輸出與輸入周而復始，生生不息，在中國有文字記載的3000年的悠久歷史中，家庭養老系統以“自耦合”的方式形成了超強的“內穩態”，足以抵御外部環境變化如天災、戰亂、瘟疫等的負面影響，這種具備超強內穩態的家庭養老系統一直延續下來，直到20世紀80年代改革開放，中國邁入工業化、現代化的新時代。

功能耦合老年照護體系的重構

18世紀60年代，人類社會逐漸進入了工業化時代，工業化時代生產方式的顯著特征就是社會化大生產。社會的發展和進步，使得老年人的壽命越來越長，但嬰兒出生率卻越來越低，加上人口和勞動力為適應就業市場需求而大規模地遷移流動，傳統的家庭養老模式的宏觀環境有了質的變化，以自耦合的家庭功能滿足老人需要的家庭養老模式步履維艱。

在外部大環境發生了質的變化之后，世界各國都采取了必要的應對措施，逐漸形成了現代社會福利和社會保障制度。上述福利保障制度有一個缺陷，就是政府越過了社區和家庭，直接通過社會保險的方式對公民個人提供福利保障。但是20世紀80年代以后，老年人的壽命不斷延長，而嬰兒出生率則持續下降，世界各國人口老齡化的進程加速，不但增加了養老保險和醫療保險的負擔，更使服務照料問題凸顯。

作為新興工業國家，中國的情況更為復雜。一方面，中國社會仍然處在從傳統社會向現代社會轉變的過程中，小農經濟和工業化、信息化的特點并存。進入21世紀以來，中國人口老齡化的進程突然加速，使老年照護的窘境凸顯。

20世紀末、21世紀初的世紀之交，中國便有了養老服務體系的說法，并對構成體系的居家服務、社區服務和機構服務分別作了基礎、依托和支撐的角色安排。現在的問題是：如何使這個既有的政策框架能夠成為真正的有組織的整體。本文研究上述部分或子系統的互動關系，并設計出其間的功能耦合，使“老年照護系統”（養老服務體系，見圖2）成為真正的系統整體。

對比之前的圖1，圖2相對比較復雜，我們將分成6個層次一一加以詳述：

圖2 功能耦合老年照護體系

第一，首先從圖2中心有關家庭和老人的大方框說起，這個方框用實線表示，說明家庭對老年照護起到保障作用，并對恢復家庭照護功能的“內穩態”產生正面的影響。家中誰來照護老人，圖上有一個標明“非正式照護”的小方框，呈“騎墻”狀態，這說明非正式照護者一部分是家庭成員，另一部分是家庭之外的照護提供者。非正式照護的輸出，通過兩個并行的箭頭，即“直接照護”和“間接照護”兩條途徑，最終成為滿足老年人照護需要的輸入，亦即非正式照護存在的理由。這是一組圍繞家庭照護子系統的功能耦合。

第二，把視點再往右移，有一個大方框，標注是“居家服務·基礎”，從這里引出一個向左指向“非正式照護”的粗箭頭，這是居家服務子系統的功能或輸出，它通過為非正式照護轉換為老年照護存在的條件或輸入，即為老年照護提供組織支持，成為重新恢復家庭照護“內穩態”的保障力量。另外，從“居家服務”的方框有一個向上左拐再指向家庭與老人的箭頭，箭頭中間有兩個小方框，分別注明是“適地安老”和“原址安老”。居家服務的這部分功能或輸出，是要通過開展服務之前的適地安老或原址安老的慎重選擇，作為滿足老人“安度晚年”的輸入，并成為這部分功能存在的條件或理由。以上所述是居家服務子系統與家庭照護之間的兩組功能耦合。

第三，把視線移往左邊，有一個標注是“社區服務·依托（平臺）”的大方框，向右引出一個長長的粗箭頭，這是社區服務子系統對居家服務子系統的輸出，對居家服務形成依托的功能，是一個“支持平臺”。上述輸出或功能，在這個平臺進行轉換，然后成為對居家服務子系統的輸入，即支持，包括“專業培訓”“喘息服務”“健康管理”和“老年友好”，從而成為社區服務子系統存在的理由。這是社區服務子系統與居家服務子系統的一組功能耦合。

第四，視線上移，還有一個標注是“機構服務·支撐”的大方框，向下引出一個粗箭頭，這是機構服務子系統對社區服務子系統的輸出，機構服務的支撐功能要通過社區服務落地，或者說，就是社區服務成為機構服務的“落地平臺”。在這個平臺上進行交換，機構服務對社區服務的輸入，包括“監督評估”“專業支持”“現代管理”和“平臺領導”，從而成為機構服務子系統存在的條件。這是機構服務子系統與社區服務子系統的一組功能耦合。

第五，“老人和家庭”“居家服務”“社區服務”這三個方框都有一條向上的虛線。這些虛線都通過標注為“街坊生意”的橢圓框，最后落到“機構服務”上。這三條反饋線，落實了以“機構服務”“社區服務”和“居家服務”構筑“社區化”的老年照護大系統的一個系統目標。

第六，三個子系統都有直接針對老年人的輸出和輸入，表示這些子系統都還有自己直接的系統目標，這又形成了5個針對“家庭和老人”的子系統，如機構服務子系統的輸出，通過“智能服務”和“院舍服務”直接轉換成提供高科技的智能服務和針對嚴重或完全照護依賴老人的長期照護；社區服務子系統的輸出，則通過“日間照料”直接轉換成對部分照護依賴的老人提供“半機構式”的長期照護；居家服務子系統則通過“適地安老”和“原址安老”直接轉換成幫助老年人選擇和安排能夠安度晚年的環境，包括社區和住房的照護前期服務。

綜上所述，老年照護系統以及三個子系統的整體的運行機制，可以概括地表述為四個方面：

第一，科學、合理的老年照護系統，其基點還是放在家庭里，因為畢竟90%至95%的老人還是住在家里，以享受居家服務為主，而居家服務則又以非正式照護為主。非正式照護提供者中一部分與老人共同生活，按順序是配偶、子女和孫子女及其配偶、其他親友、住家保姆；另一部分不與老人共同生活，如親友、鄰居、志愿者以及非營利機構的工作人員。提供的服務可分為直接服務和間接服務，直接服務指對有照護依賴需求的老人直接提供生活照顧、康復護理和權益保護等服務；間接服務指對照護依賴需求老人提供烹調、清潔等家政服務。

第二，老年照護系統由機構照護、社區照護和居家照護三個子系統構成。對社區服務和居家服務而言，機構服務扮演的是“支撐”的角色（或者說是子系統的功能），老年照護的核心要求是專業服務，所以機構服務是整個體系的專業骨干力量；對機構服務和居家服務而言，社區服務扮演的是“依托”或“平臺”的角色（或者說是子系統的功能）——對機構服務是一個落地平臺，對居家服務是一個支持平臺；對機構服務和社區服務而言，居家服務扮演的是“基礎”的角色（或者說是子系統的功能），是最常見、最直接的滿足老年人，尤其是照護依賴老年人需要的服務，但離不開機構服務和社區服務的支持。這三個子系統既互為條件，又功能互補，因此可以耦合而成一個系統整體。

第三，知易行難，在宏觀的社會經濟條件下，理想化的老年照護體系很難一蹴而就。但可以從一個相對穩定、小規模的社會，即社會學意義上的社區做起。三個子系統都朝著做“街坊生意”亦即社區化的方向聚焦，機構服務通過社區平臺落實平臺領導、專業支持、現代管理和監督評估等“支撐”，社區服務又通過社區平臺對居家服務給予專業培訓、喘息服務、健康管理和老年友好等“支持”，居家服務則以社區為基地向老人提供直接服務或間接服務，這樣就能建構起一個“共同體”性質的“社區型”的老年照護系統。

第四，在長期的發展過程中，上述三個子系統原本各自都有其本身的目標。譬如機構服務本來是提供院舍服務的，這項功能依然存在，當老年人因嚴重或完全照護依賴需要更專業的服務時，理性的選擇是送老人去專業機構。還有當前頗為時尚的智能服務，也應該由專業機構來做出選擇并予以實施更為恰當。又如居家服務還有一個特殊的任務，就是為有需要的老人選擇適宜安度晚年的環境——如果老人的住房和所在的社區適合老人居住和活動，那就繼續住下去，這叫原址安老。如果老人的住房和所在的社區不適合老人居住和活動，那就另擇新居，這叫適地安老——這兩項服務也很重要。再如社區服務，還有日間照料中心為老人提供“半居家、半機構”的服務。當然，對照護者而言，這項服務也可以被歸為喘息服務的一種。

以上所述應該是一個非常理想化的政策設計，但它落腳的平臺是社會學意義上非常具有實踐意義的社區層面。在20世紀50年代，聯合國就提出了一個著名論斷，這就是：“社會進步經由社區發展。”這個論斷表述的意思是：從計劃、行動和評估的可行性及可操作性出發，將泛泛的社會進步與范圍較小又相對穩定的人群和地域相聯系，無疑是明智的。這就意味著，在空間上將整個“社會”劃分成一個個“社區”，這就在社會進步的過程中造就了一個個“發展平臺”。如果每一個社區平臺都獲得充分的發展，那么整個社會也就會有充分的發展和長足的進步。

從這個意義上說，現在要做的就是把“老年照護體系”這個新世紀最突出的對“社會進步”的要求落實到社區平臺上。理想的政策設計并非憑空而來，在一些地方，有一些老年照護機構，早已經在這方面邁出了第一步。