基于SPO模型的醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用

詹長(zhǎng)春，華曉玲，王丹丹

江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

近年來(lái)，我國(guó)加強(qiáng)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保反欺詐”)工作，對(duì)欺詐騙保行為保持高壓打擊態(tài)勢(shì)。據(jù)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2020年全國(guó)各地查處違法、違規(guī)、違約機(jī)構(gòu)40.07萬(wàn)家，查處參保人員2.61萬(wàn)人，追回醫(yī)保基金223.11億元。從短期來(lái)看，隨著查處機(jī)構(gòu)、個(gè)人以及追回基金的增加，醫(yī)保反欺詐取得了一定的成效。但是從長(zhǎng)期來(lái)看，僅依靠查處機(jī)構(gòu)、個(gè)人數(shù)量等指標(biāo)無(wú)法充分體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐的效果。此外，全國(guó)各地目前尚缺少一套醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)保反欺詐的效果。基于此，本研究試圖構(gòu)建一套科學(xué)的、全面的醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期能夠成為評(píng)價(jià)醫(yī)保反欺詐效果的工具，為規(guī)范醫(yī)保反欺詐工作提供支持。

1 理論依據(jù)

SPO模型(結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模型)自1966年由Donabedian提出后，主要用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]。大部分學(xué)者利用結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果三個(gè)維度進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)[3]等，還有部分學(xué)者將其用于監(jiān)管效果評(píng)價(jià)，例如食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)[4]。由于食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)與醫(yī)保反欺詐效果評(píng)價(jià)在監(jiān)管方面存在一定相似性，SPO模型用于食品安全監(jiān)管效果評(píng)價(jià)對(duì)本研究有一定借鑒意義。SPO模型中的結(jié)構(gòu)維度可以全面地反映出醫(yī)保反欺詐的要素構(gòu)成框架，涵蓋醫(yī)保反欺詐的各種參與要素；過(guò)程維度可以從時(shí)間角度體現(xiàn)醫(yī)保反欺詐工作的各個(gè)階段情況；……