維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成原因分析

何艷妍，禤杏華

1.廣東省中山市小欖人民醫院 血透室，廣東 中山 528400；2.廣東省中山市小欖鎮人民醫院 腎內科，廣東中山 528400

0 引言

自體動靜脈內瘺術屬于血管吻合手術，主要治療手段為血液透析，縫合患者手腕部位的動脈，使吻合后的靜脈中有動脈血流動，形成體內動靜脈間的直通管道。血液透析指的是經半透膜原理，向透析器內引入血液、透析液，通過借助反向運動接觸半透膜，實現物質交換，有效清除體內毒素及多余水分，給予腎病患者血液透析治療，可輔助患者維持舒適度，改善水電解質紊亂狀態。該手術的實施不僅便于穿刺，還能夠增加淺表靜脈血流量，以充足的血液提供給血液透析治療，延長患者生存時間，有效舒緩患者不適感，保證患者生命質量。現階段，自體動靜脈內瘺是臨床治療終末期慢性腎臟病患者的首選血管通路，與不同類型的血管通路比較，優勢顯著，可預防感染，降低并發癥發生率，延長使用壽命，加快愈合速度。近幾年，有研究[1]結果表明，在我國血管通路中自體動-靜脈內瘺占比80%～85%。相關研究[2]表明，維持性血液透析患者住院期間的主要影響因素為血管通路住院，從而增加醫療費用。為此，本透析中心以血液透析患者為研究對象，圍繞患者自體動靜脈內瘺血栓形成原因展開研究，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自本院2017年1月-2020年10月收治的血液透析患者中抽取76例進行臨床研究，按照動靜脈內瘺是否形成血栓分為暢通組（n=50）和血栓組（n=26）。暢通組中男28例，女22例；年齡34～84歲，平均（48.15±2.47）歲；透析時間10～36個月，平均（23.12±2.47）個月；內瘺使用時間6～20周，平均（13.54±2.17）周；慢性腎小球腎炎25例、糖尿病腎病11例、高血壓性腎病5例、慢性間質性腎炎2例、多囊腎2例、狼瘡性腎炎1例、痛風性腎病1例、原發性小血管炎1例、原發疾病不明2例。血栓組中男15例，女11例；年齡33～78歲，平均（47.69±2.45）歲；透析時間11～35個月，平均（22.48±2.16）個月；內瘺使用時間7～20周，平均（14.10±2.28）周；慢性腎小球腎炎9例、糖尿病腎病5例、高血壓性腎病5例、慢性間質性腎炎1例、多囊腎2例、狼瘡性腎炎1例、痛風性腎病1例、原發性小血管炎1例、原發疾病不明1例。患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：①透析時間超過3個月，且規律透析，1周3次，1次4h；②入院期間有家屬陪同，所有患者及家屬均知曉本次試驗，并愿簽署同意書；③處于清楚意識，具有良好理解、視聽能力者；④可積極完成各項操作者；⑤初次造瘺，未進行過腎移植、腹膜透析者；⑥內瘺使用時間為手術后12～16周。

排除標準：①合并惡性腫瘤、心血管疾病和急性感染者；②伴有認知功能障礙者；③伴有心、肺等嚴重臟器損害者；④合并嚴重心、肝、肺等臟器疾病者；⑤伴有嚴重神經性疾病者；⑥因心腦血管病史長期服用抗凝藥物者[3]；⑦血管彩色多普勒超聲提示內瘺處僅狹窄未形成血栓；⑧外院行動靜脈內瘺術者。

1.2 方法

給予所有患者以動靜脈內瘺為血管通路進行血液透析，選用儀器為fresenius medical care生產的F6HPS聚砜膜透析器，4008B費森尤斯透析機。透析液選用遼寧恒信生物科技有限公司生產的碳酸氫鹽，維持200～250mL/min的血流量及500mL/min的透析液流量，每次的透析時間在3.5～4h，1周3次，禁止反復使用透析器。

1.3 觀察指標

血栓形成評判標準：穿刺血流每分鐘＜180mL時，采用超聲多普勒對血管充盈程度檢查，觀察血流情況，以便對血栓癥狀進行判斷。

評估兩組患者各項臨床指標：采用血壓儀檢測患者收縮壓和舒張壓，觀察并記錄兩組患者超濾量、穿刺次數及促紅素用量。

記錄兩組患者動靜脈內瘺參數：動脈平均直徑、靜脈平均直徑、內瘺使用期限。

實驗室檢查結果評估：采用酶標儀比色法測定患者血清中三酰甘油、總膽固醇水平；采用克隆抗體特異性免疫固定檢測技術檢測患者血小板；抽取患者5mL外周血，檢測血紅蛋白、紅細胞積壓及血清白蛋白；采用速率散射免疫比濁法檢測患者C反應蛋白，采用脲酶-改良波氏-步法檢測患者血尿素氮；采用Glauss法對患者纖維蛋白原進行檢測。

Logistic多因素回歸分析（Logistic Regression）：采用基于偏最大似然估計的前進法Logistic多因素回歸分析維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成的影響因素，評估項目包括血壓水平、超濾量、穿刺次數、促紅素用量、血清白蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原，顯著性水平a=0.05[4]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標比較

血栓組比通暢組血壓水平更低，超濾量、穿刺次數、促紅素用量更高，組間有差異性（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標比較（）

表1 兩組患者各項臨床指標比較（）

2.2 兩組患者內瘺參數比較

兩組動脈平均直徑、靜脈平均直徑、內瘺使用期限數據接近（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者內瘺參數比較（）

表2 兩組患者內瘺參數比較（）

2.3 兩組患者實驗室檢查結果比較

兩組患者膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、血小板、紅細胞積壓及血尿素氮實驗檢查結果接近，無統計學意義（P＞0.05）；血栓組比通暢組血清白蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原水平更高，組間差異明顯（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室檢查結果比較（）

表3 兩組患者實驗室檢查結果比較（）

2.4 Logistic多因素回歸分析維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成的影響因素

Logistic多因素回歸分析顯示，血壓水平、超濾量、穿刺次數、促紅素用量、血清白蛋白、C反應蛋白、纖維蛋白原均為患者形成自體動靜脈內瘺血栓的影響因素（P＜0.05），見表4。

表4 Logistic 多因素回歸分析維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺血栓形成的影響因素

3 討論

不同類型終末期腎病常以維持性血液透析作為治療手段，經這種方式還可延長患者生存時間，有效舒緩患者不適感，保證患者生命質量。對尿毒癥維持性血液透析患者而言，自體動靜脈內瘺是重要生命通道，自體動靜脈內瘺相比中心靜脈置管通路和人工血管通路，優勢更為顯著，包括較高的安全性、便于操作、感染概率低、血流量充足及醫療費用低。雖自體動靜脈內瘺的優勢明顯，已經被廣泛應用于終末期慢性腎臟病患者維持血液透析中，已經得到了醫務人員和患者的認可，但仍未排除在使用期間因內外因素而引發血栓，嚴重情況下造成內瘺堵塞，從而對透析治療效果造成影響，導致患者表現出明顯的生理痛苦[5]。本次試驗結果顯示，組間血壓水平、超濾量、穿刺次數、促紅素用量數據之間均有差異性（P＜0.05）；而組間內瘺參數比較，無差異性（P＞0.05）。

分析形成原因：①血栓組患者因處于低血壓導致血液過慢流至吻合口進而形成血栓，同時透析過程中過度超濾，使患者下降血容量，升高血液黏稠度，進而加速形成血栓。②過高的促紅素用量，也可快速轉變貧血狀態，使患者增加紅細胞，形成血液高凝狀態也可能引發血栓。③不僅如此，反復定點穿刺也是形成血栓的主要因素，內瘺局部未有效反復穿刺，會導致無法及時修復損傷的血管內膜，于血液中在血管內膜損傷處沉淀血小板和纖維蛋白，引發血栓形成[6]。

通暢的內瘺程度也會對透析患者的存活率和透析效果造成直接影響，而內瘺保護是保證正常使用內瘺的關鍵環節，慢性腎功能衰竭血液透析患者會因多種因素而引發自體動靜脈內瘺血栓形成[7]。有研究[8]結果顯示，有效穿刺、過低血壓、過度超濾及促紅素的過度使用均會導致形成動靜脈內瘺血栓。低血壓是維持性血液透析患者晚期階段形成動靜脈內瘺血栓的主要原因，因此醫護人員在透析期間應對其心率及血壓的變化情況嚴密觀察，若患者有打哈欠、出汗、心悸等表現，在臨床干預期間應停止臨床脫水處理，避免透析期間患者有低血壓表現[9-11]。醫護人員在臨床工作中應注意以上容易引發動靜脈內瘺血栓的相關因素，最大程度的對血液透析患者的生命通道給予保護，防止形成血栓[12]。不僅如此，血液透析患者自身也應注意內瘺的保護，防止壓迫內瘺肢體，造瘺側肢體禁止血壓測量、輸液及穿刺，與此同時，患者應學會對血管雜音強度、內瘺震顫情況合理判斷，以便于有效處理血栓的形成[13]。

臨床操作者在給予維持性血液透析患者臨床治療中為預防形成自體動靜脈內瘺血栓，應注意以下幾點：①不宜過早使用動靜脈內瘺。動靜脈內瘺的使用時間應維持在術后8～12周，在增大管腔、增厚靜脈管壁，維持充足血流量的情況下，可使靜脈動脈化，確保便于實行血液透析，提升穿刺成功率[14]。②局部穿刺干預。若患者皮下伴有腫脹、淤血情況，應每天局部涂抹2～3次喜療妥軟膏，并進行熱敷，加速血腫吸收，實現良好的抗炎、抗血栓效果。③預防發生低血壓。透析過程中應告知患者少量進食，防止胃腸部聚集血液而引發低血壓，在透析期間過大的超濾量，會導致血管中無法快速回流組織間隙水分，導致出現有效循環血量不足情況，最終引發低血壓[15]。若發生低血壓情況，應停止超濾，靜脈輸注50%葡萄糖，并采用0.9%氯化鈉溶液回沖動靜脈內瘺位置，預防形成血栓。④預防反復穿刺。第一次使用動靜脈內瘺過程中應對其做好相應評估，由豐富經驗的護理人員實行動靜脈內瘺穿刺，動脈端穿刺點距內瘺吻合口大于3cm以上，以便于長久使用動靜脈內瘺，在穿刺期間注意不要觸碰到患者動靜脈內瘺水腫、狹窄等位置，有預設性的實行穿刺，均勻擴張整條血管。受創組織為穿刺進針點1cm區域內，需要七天左右的修復時間。因此穿刺點位置應在距離上次進針點超過1cm的位置，保證輕、準、穩地進行穿刺，從而提升成功穿刺率。⑤對鹽、水的攝入量嚴格控制[16]。保證每天的增長量低于1kg，但要注意預防透析期間出現脫水情況，過度波動血容量會導致血管收縮，出現低血壓，進而引發血栓。⑥對紅細胞藥物用量合理調節。若患者需靜脈補鐵和應用紅細胞生成素，應按時檢測血紅蛋白數值，并對藥物用量合理調整，防止過高的血液黏稠度而引發動靜脈內瘺血栓[17]。⑦合理給予抗血小板聚集藥物。若患者增加血液黏稠，應給予抗血小板聚集藥物，預防發生血栓。

綜上所述，動靜脈內瘺血栓形成的影響因素包括低血壓、超濾量、穿刺次數、促紅素用量，會對透析效果造成影響，從而增加患者經濟負擔。