膝骨關節炎合并股骨側弓患者全膝關節置換術后下肢機械軸對手術效果的影響

陳冰峰，孫立春

(大慶市第五醫院，黑龍江 大慶 163714)

股骨冠狀面弓狀畸形會影響股骨機械軸與解剖軸的關系，從而影響全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)術中股骨假體的安放及術后下肢機械軸[1-4]。而TKA術中假體位置不良，會影響患者術后的膝關節功能，甚至導致假體失效[5-6]。為探討膝骨關節炎合并股骨側弓患者TKA術后下肢機械軸對手術效果的影響，我們進行了此項研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2006—2010年在大慶市第五醫院接受TKA治療的膝骨關節炎患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①因膝骨關節炎初次接受TKA手術；②股骨側弓角[圖1(1)]>5°；③由同一組醫生進行手術，且均采用骨水泥型假體；④隨訪時間≥60個月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標準①術前存在與既往創傷或手術有關的關節外股骨或脛骨畸形者；②合并影響下肢功能的其他疾病者。

2 方 法

2.1 病例分組根據術后下肢機械軸是否矯正至中立位，將符合要求的患者分為2組：術后髖-膝-踝(hip-knee-ankle，HKA)角[圖1(2)]偏離180°的角度≤3°者納入中立位組，偏離180°的角度>3°者納入非中立位組。

(1)中a為股骨側弓角，即將股骨小轉子下緣水平線與股骨髁上10 cm水平線之間的股骨干分為4等份，并作過等分點的水平線，再分別作近1/4段2條水平線與內外側皮質交點所成線段中點的連線、遠1/4段2條水平線與內外側皮質交點所成線段中點的連線，2條線所成銳角；(2)中b為髖-膝-踝角，即股骨機械軸和脛骨機械軸的內側夾角。

2.2 手術效果分析比較2組患者的HKA角、膝關節主動活動度、Feller髕骨評分[7]、美國膝關節協會(American knee society，AKS)評分[8]及并發癥發生情況。

2.3 數據統計采用SPSS26.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別的比較采用χ2檢驗，年齡、體質量指數、股骨側弓角、隨訪時間、HKA角、膝關節主動活動度、Feller髕骨評分及AKS評分的組間和組內比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入74例膝骨關節炎患者(74膝)，其中中立位組34例、非中立位組40例。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組行全膝關節置換術的膝骨關節炎合并股骨側弓患者的基線資料

3.2 手術效果分析結果

3.2.1HKA角 術后即刻和末次隨訪時，中立位組的HKA角均大于非中立位組；中立位組術后即刻與末次隨訪時的HKA角比較，差異無統計學意義；非中立位組末次隨訪時的HKA角較術后即刻時減小(表2)。

表2 2組行全膝關節置換術的膝骨關節炎合并股骨側弓患者的髖-膝-踝角

3.2.2膝關節主動活動度 術前及末次隨訪時，2組患者的膝關節主動活動度比較，組間差異均無統計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的膝關節主動活動度均增大(表3)。

表3 2組行全膝關節置換術的膝骨關節炎合并股骨側弓患者的膝關節主動活動度

3.2.3Feller髕骨評分 術前及末次隨訪時，2組患者的Feller髕骨評分比較，組間差異均無統計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的Feller髕骨評分均增大(表4)。

表4 2組行全膝關節置換術的膝骨關節炎合并股骨側弓患者的Feller髕骨評分

3.2.4AKS評分 術前及末次隨訪時，2組患者的AKS評分比較，組間差異均無統計學意義；與術前相比，末次隨訪時2組患者的AKS評分均增大(表5)。

表5 2組行全膝關節置換術的膝骨關節炎合并股骨側弓患者的美國膝關節協會評分

3.2.5并發癥發生情況 2組各有1例患者發生股骨假體周圍骨折，均接受手術治療，術后骨折均愈合良好；非中立位組2例發生聚乙烯襯墊磨損，最終接受翻修手術。

4 討 論

股骨冠狀面弓狀畸形在亞洲人群中并不少見[9]，此類人群接受TKA時更容易出現下肢機械軸不良。目前僅有少量研究探討股骨側弓對TKA中遠期療效的影響。部分研究者已經開始采用一些技術對擬行TKA患者的股骨冠狀面畸形進行矯正，如股骨截骨矯形、計算機導航技術、個體化器械等，并取得了滿意的中短期隨訪結果[10-15]。

對于實施TKA時是否必須將下肢機械軸矯正至中立位，學界始終存在爭議。Fang等[16]對3992例(6070膝)行TKA的患者進行了回顧性分析，結果發現術后下肢機械軸異常者膝關節的翻修率高于下肢機械軸良好者。與之相反，Bellemans等[17]分析了250例20～27歲的健康成年人，結果發現32%的男性和17%的女性下肢存在≥3°膝內翻，他們認為將這些人的下肢機械軸恢復到中立位可能并無必要。實施TKA時為了獲得良好的下肢機械軸，可能需要進行廣泛的軟組織松解，導致軟組織的平衡被破壞，進而影響術后膝關節功能恢復[18-19]。一些研究表明，TKA術后下肢機械軸異常者的假體生存率和臨床表現與下肢機械軸良好者并無明顯差異。如Matziolis等[20]報道了TKA術后下肢機械軸未矯正至中立位者和下肢機械軸良好者的5年以上隨訪結果，發現下肢機械軸未矯正至中立位不會導致術后膝關節功能不佳。

從膝關節主動活動度、Feller髕骨評分及AKS評分的分析結果來看，TKA術后患者的膝關節功能明顯改善，而且術中下肢機械軸是否矯正至中立位對于膝關節功能并無明顯影響。影像學分析顯示，非中立位組的HKA角從術后即刻到末次隨訪時逐漸減小，中立位組的HKA角術后始終保持穩定。造成這種現象的原因可能是術后下肢機械軸不良，導致假體不穩，引起聚乙烯襯墊磨損。非中立位組2例發生聚乙烯襯墊磨損，而中立位組無患者出現聚乙烯襯墊磨損，也從一定程度上證實了這一點。

本研究的結果提示，膝骨關節炎合并股骨側弓患者TKA術后下肢機械軸未矯正至中立位，對膝關節功能恢復無明顯影響，但可能導致術后下肢矯正機械軸丟失加快、假體磨損加劇。由于本研究為回顧性研究，加之樣本量較少，所得結論有待進一步的研究證實。