基于“脾病而四肢不用”理論從脾論治早期膝骨關節炎的理論探討

張家媛，姜濤，林曉東，劉文剛

(1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095)

膝骨關節炎目前已經成為骨科臨床最常見的慢性筋骨病之一，不僅影響患者的生活質量，更危害患者的身心健康，疾病發展至后期只能采取人工關節置換術治療[1]，因此早期治療尤為關鍵。該病屬中醫“痹證”“痿證”等范疇。中醫學認為，膝骨關節炎的病機以肝腎虧虛、筋骨失養為本，以感受風寒濕邪、瘀血阻滯為標，臨床多采用補益肝腎、祛風通絡、活血舒筋等方法治療[2]，而常常忽略了后天之本——脾的重要性。脾虛是早期膝骨關節炎的重要病機，因此采用上述方法治療早期膝骨關節炎常收效甚微。對于早期膝骨關節炎患者，在臨床上我們常采用健脾法治療，取得了滿意的臨床療效[3-4]。本文基于“脾病而四肢不用”理論，對從脾論治早期膝骨關節炎進行了理論探討。

1 “脾病而四肢不用”理論的內涵

《素問·太陰陽明論》曰：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”此處的脾病主要是指脾氣虛，因脾虛、運化不足不能為胃行其津液、輸布精微物質，四肢得不到氣血的濡養而出現肌肉萎縮、四肢無力、痿廢不能活動等病癥。“脾病”也有氣血陰陽的偏頗，臨床上均可以出現四肢乏力、不耐勞作等表現。“四肢不用”除了通常理解為痿廢不能活動之外，也應包括四肢不能發揮正常活動功能，即四肢活動受限或活動不便等情況。從這種意義上理解，早期膝骨關節炎患者上下樓困難，膝關節屈伸活動受限，不能久行、久站等也當屬于“四肢不用”的范疇。

2 從脾論治早期膝骨關節炎的依據

2.1 脾主肌肉四肢，主津液膝關節是人體最大最復雜的關節，其屈伸活動功能除需要正常的骨骼及關節軟骨解剖結構之外，還需要關節周圍肌肉和韌帶的相互協調為關節活動提供動力，同時還需要正常的關節液為關節軟骨提供良好的潤滑和營養作用。《素問·痿論》載有“脾主身之肌肉”，說明脾與肌肉的關系最為密切。這是因為脾為氣血生化之源，脾的運化功能健旺，可將飲食中的精微物質輸送到全身，四肢肌肉得養，津液充沛，血脈暢利，筋骨有力，則四肢健壯有力，能伸能屈，活動有力。早期膝骨關節炎患者表現為上下樓無力或下蹲難以起立，均與脾失健運而致股四頭肌力量下降有關[5]。中醫學認為，“人之所有者，血與氣耳”，氣血是臟腑及四肢百骸功能活動的物質基礎。人體關節的正常功能活動也離不開氣血的濡養。而脾胃為氣血生化之源，脾主運化、胃司受納，一運一納，生化精氣。脾主肌肉有賴于脾之運化，正如《素問·五藏生成》所言“脾主運化水谷之精，以養肌肉，故主肉”。脾主運化，其“主運”功能在前，反映出對食物的消化、吸收和轉運過程；“主化”功能在后，體現在將吸收的水谷精微化生精、氣、血、津液以輸布全身，包括關節[6]。正如《景岳全書·飲食門》所載“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”[7]。脾氣虛弱，運化失衡，肌肉得不到濡養，則四肢瘦削、軟弱無力，甚則痿廢不用。

津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內在液體及其正常的分泌物。津的質地較清稀，其滋潤作用較明顯，而液的質地較濃稠，其濡養作用較明顯。膝關節液當屬液范疇，其質地粘稠，流動性較小，灌注于骨節之間，對關節軟骨可以起到潤滑和營養作用。早期膝骨關節炎患者表現為膝關節活動時有響聲或關節腫脹，這些分別與關節液分泌不足或過多有關[8]。脾可通過脾氣的固攝作用統攝津液，可見脾與津液關系密切。脾的功能正常，則人體的津液才能正常輸布。若脾功能失調，運化失職，則水濕津液停留于關節，導致膝關節出現腫脹。

2.2 陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關膝為“筋之府”，肝主筋，肝血不足，筋脈失于濡養，則四肢屈伸不利。膝關節的運動，雖有賴于筋骨，但筋骨離不開氣血的溫煦濡養。只有氣血化生、濡養充足，筋骨功能才能正常發揮。足陽明胃經多氣多血，為五臟六腑之海，可濡養臟腑、滑利關節，正如《素問·痿論》所述“陽明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。脾胃功能正常，關節濡養有源，才能發揮其正常的生理功能，正如《醫方考》所說“夫脾胃者……諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強”[4]。不僅宗筋的濡養有賴于脾胃，而且“宗筋束骨”的功能也有賴于脾胃。脾虛不運化，則化生無源，無以養筋；宗筋失養，則束骨功能喪失，關節就會失穩。

2.3 膝關節內側為脾經所過之處早期膝骨關節炎患者的關節疼痛大多出現在膝關節內側。從經絡循行部位來看，膝關節內側是足太陰脾經所過之處，早在《靈樞·經脈》就有記載“脾足太陰之脈……上內踝前廉，上踹內，循脛骨后……上膝股內前廉”。《靈樞·經脈》還論述了足太陰脾經主脾所生病者，可表現為大腿及膝關節內側腫脹及功能障礙等。

2.4 從肝腎論治的弊端膝骨關節炎是以膝關節疼痛、活動受限為主要臨床表現的一類疾病。《醫林改錯》曾將肩痛、臂痛、腰疼、腿疼或周身疼痛，均歸于痹證[9]。現代醫家也將機體關節酸痛不適、麻木不仁等歸屬于痹證范疇。關于痹證的論述最早見于《素問·痹論》，該書載有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[5]。《素問·痹論》指出痹證的病因為風寒濕邪侵襲機體，痹阻經絡使氣血運行不暢而出現疼痛。膝痹主要表現為軟骨退化、關節間隙變窄等骨的病變，又因“膝為筋之府”“肝主筋”，所以臨床上多從肝腎論治，兼以祛風通絡。然而單純補益肝腎偏于溫陽，患者會出現咽痛不適；偏于補陰，則會滋膩脾胃。同時在氣血不足的情況下，使用辛溫祛風通絡之品，則會動血，患者會出現全身瘙癢不適，如清代張真人在《良方補遺》所述“此病治法絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風濕也”。

綜上所述，膝關節功能的正常發揮需要脾胃所運化的水谷精微物質的充養，而關節周圍肌肉力量是否強健也與脾的功能是否健運密切相關[10-11]。膝骨關節炎早期，關節有摩擦音、活動時有響聲與脾氣虛導致津液運化異常有關[12]。膝關節疼痛的部位主要位于膝關節內側，而此處為足太陰脾經所過之處。朱朝璽等[13]研究發現，早期膝骨關節炎患者脾胃經之穴位疼痛較明顯。脾與膝關節不僅在生理功能上關系密切，而且病理上也相互影響[14]。

3 從脾論治早期膝骨關節炎的方法

3.1 脾失健運，補脾益氣脾主運化，即運化胃受納腐熟的水谷精微，也運化胃受納的水液[15]。脾失健運，一方面運化的水谷精微物質不能濡養肌肉關節而出現關節彈響聲；另一方面水濕不能敷布，貯留于關節內，濕性重著而出現關節腫脹、下肢沉重等。在脾失健運初期，關節可能無腫脹，但也會出現肢體困倦、上下樓腿軟無力等。治療上當以健運脾氣為主，以恢復脾運化水濕、敷布津液的功能。早期膝骨關節炎的主要病機為脾虛失健，治療當補脾益氣，方藥可選用四君子湯、健脾丸、苓桂術甘湯或實脾飲加減，如出現舌苔白膩、脈沉細等也可選用滲濕湯加減[16]。

3.2 脾血不足，健脾養血脾胃為氣血生化之源，所化生的氣血津液除充養五臟六腑外，還會濡養四肢關節[12]，正如清代何夢瑤《醫碥》所言“四肢皆稟氣于胃……胃血氣少，足少肉、善寒，漸成實厥足痹”[17-19]。因脾主肌肉四肢，若早期膝骨關節炎患者脾血不足，則會出現肌肉四肢失榮，可見形體瘦削、肌肉萎縮。脾血不充則脾氣溫煦作用不足，則會出現膝部冷痛或怕冷等臨床表現。治療上當健脾養血補血為主，然而血之形成有賴于脾氣之運化而化生，故常加以補脾益氣之品，方藥可選用圣愈湯、當歸補血湯、八珍湯、十全大補湯等加減。

3.3 脾陽不足，溫運脾陽脾乃后天之本，胃為水谷氣血之海，人身五臟六腑四肢百骸的營養均來自于脾胃的受納腐熟水谷、消化吸收、運化敷布，四肢為“諸陽之本也，陽盛則四支實”。早期膝骨關節炎患者若出現脾陽不足，則運化水濕能力不足，就會出現關節腫脹或下肢沉重腫脹。《難經》也指出“怠墮嗜臥，四肢不收，有是者脾病也”。脾陽主運主用，若脾陽虛則四肢不用，主要表現為肢軟力憊、無力運動或久行后出現關節疼痛等關節不耐用的情況。治療當遵循“形不足者，溫之以氣”之旨，以補益脾氣、溫運脾陽、強筋壯骨為法，以參苓白術散、補中益氣湯為主，并佐以牛膝、補骨脂等強筋壯骨之品，也可加入升麻以助脾陽升舉、桂枝以溫通[20]。

3.4 脾陰不足，滋脾養陰脾陰是泛指脾臟的津液、血液、消化液及其化生的精微物質、脂膏等。脾陰雖然不同于血液及津液，但也有滋潤濡養的功能。膝骨關節炎好發于中老年人，中醫有“年過四十，陰氣自半”之說，因此膝骨關節炎脾陰不足證在臨床上并不少見。脾陰不足，一方面可因關節濡潤不足而出現關節彈響，另一方面也可因筋失津養或肉失液潤而出現肢體屈伸不利、肉瘦筋短、萎弱無力，甚至出現痿廢不用等臨床表現，常伴有舌紅少苔、脈細數等。治療當以滋脾養陰為主，選用甘寒滋潤益陰之品，方藥可選用生脈飲、六味地黃丸、資生丸、脾陰煎為代表方加減。

4 小 結

膝骨關節炎是一種與年齡增加有關的關節退行性疾病，其發生的早期也是中醫藥治療該病獲得最佳臨床療效的關鍵時期。脾虛是早期膝骨關節炎的重要病機，且貫穿于膝骨關節炎的整個病程。早期膝骨關節炎常見的脾虛以脾失健運、脾血虛、脾陽虛、脾陰虛最為常見，治法也應根據脾虛的不同類型分別予以補脾益氣、健脾養血、溫運脾陽、滋脾養陰。臨床上治療早期膝骨關節炎的方法較多，根據“脾病而四肢不用”理論從脾論治早期膝骨關節炎，可為該病的治療提供新思路。