溫熱藥在中醫骨傷科臨床中的應用探析

田美帥，田鴻來，張穎，孔鵬，王英杰，高飛

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

早在春秋戰國時期，溫熱藥就已開始應用于中醫骨傷科疾病的治療。經過歷代醫家在實踐中不斷發掘、探索和總結，溫熱藥的種類不斷豐富，其理論體系也逐漸趨于完善。溫熱藥在中醫骨傷科疾病的治療中占據著舉足輕重的地位。現代藥理研究[1-8]發現，溫熱藥能促進血液循環、抗炎止痛和加速骨組織的修復再生，從而可以起到活血化瘀、療傷止痛和續筋接骨的作用，這也更加肯定了溫熱藥在中醫骨傷科臨床中的應用價值與前景。本文就溫熱藥在中醫骨傷科臨床中的應用進行了探討，以期能為中醫骨傷科的臨床用藥提供參考。

1 溫熱藥在中醫骨傷科臨床中應用的歷史沿革

1.1 萌 芽溫熱藥最早被應用于中醫骨傷科疾病的治療，可追溯到《五十二病方》[9]，該書記載了桂皮、干姜、蜀椒、酒、甘草等被用于跌打、金刃等損傷的治療中。《黃帝內經·素問·調經論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”說明應用溫熱的藥物可調理氣血、活血化瘀，而寒涼藥物會適得其反，加重病情。《黃帝內經·靈樞·壽天剛柔》中記載將蜀椒、干姜、桂心、棉布放入酒中浸泡，并經多次晾曬后將藥渣與棉布放入藥袋中，然后將藥袋烤熱外敷患處，治療寒痹，此法稱為“藥熨”。可見，當時人們已經開始采用外敷具有活血散寒止痛功效的溫熱藥來消除寒痹。

1.2 形 成東晉葛洪《肘后備急方》首次記載了采用竹片夾板固定骨折，同時還記載了中藥內服外用治療中醫骨傷科疾病的中藥，如獨活、威靈仙、桂心等，這些中藥都屬于溫熱藥物。唐代藺道人所著《仙授理傷續斷秘方》是我國現存最早的骨傷科專著，書中不僅記載了各種正骨手法，還詳細記載了夾板的固定，以及洗、貼、摻、揩等外治法和內服諸方藥。該書奠定了骨傷科辨證、立法、處方和用藥的基礎，尤其是書中提到的當歸、川烏、川芎、乳香、沒藥等藥物至今仍是骨傷科的常用藥。從功效上來講，外用方中常用的蔥、荊芥、當歸、肉桂以及內服方中常用的當歸、川烏、骨碎補、川芎、肉桂、乳香等具有行氣活血止痛、接骨續筋之效，且多屬于溫熱之品[10]。徐道情等[11]通過中醫傳承輔助平臺分析《仙授理傷續斷秘方》中的治傷用藥規律發現，藺道人治療中醫骨傷科疾病的中藥性味多為辛溫。《仙授理傷續斷秘方》載有“凡損藥必熱，便生血氣，以接骨耳”，正式提出了溫熱藥在中醫骨傷科中應用的必要性，奠定了溫熱藥的地位，對后世影響深遠。元代李仲南《永類鈐方》中也繼承了上述思想，書中寫道“凡損藥必熱，能生氣血以接骨耳，更忌用火炙，如治不效，服藥亦不效”，常用藥物也多為溫熱之品，如當歸、川芎、白芷等。

1.3 發 展明代薛己所著的傷科專著《正體類要》在序中寫道：“肢體損于外，則氣血傷于內,營衛有所不貫，臟腑由之不和。”[12]說明損傷不僅僅傷及皮肉筋骨，更對內在的臟腑氣血產生影響。薛己重視在整體觀念指導下進行氣血臟腑辨證，強調補血行氣和調理臟腑，在活血化瘀收效時，應溫補氣血，代表方有復元通氣散等；用藥注重顧護脾腎，推崇李東垣的“溫補論”，用藥大多偏溫。徐道情等[13]通過中醫傳承輔助平臺分析《正體類要》中內服方的用藥規律發現，內服藥物的藥性以溫性出現頻次最多，喜用人參、黃芪、當歸等。薛己提出損傷后，“宜先清肝養血，則瘀血不致凝滯，肌肉不致遍潰；次壯脾健胃，則瘀肉易潰，新肉易生。”在治療中，他提出：“如有瘀血，只宜砭去，服壯元氣之劑；蓋氣血已損，切不可用行氣下血之藥，復損脾胃，則運氣愈難；忌敷貼涼藥，以免瘀血宜凝，內腐益深。”可見，薛己在實踐中大大發展了溫熱藥在中醫骨傷科治療中的應用。在薛己的醫案中也不難發現，其用藥偏溫補，注重保護脾胃，顧護正氣，力求化瘀不傷正[14]。此外，《正體類要》還記載了許多患者誤用寒涼藥而造成失治誤治，延誤病情，甚至喪失生命的醫案。

1.4 成 熟清代胡廷光《傷科匯纂》集結了前人的經驗，在手法、內治等方面集各家之長，書中載有“凡打仆閃錯，或惱怒氣滯血凝作痛，及元氣素弱，或因叫號血氣損傷，或過服克伐之劑，或外敷寒涼之藥，致氣血凝結者，俱宜用活血順氣之劑”“損傷，寒涼之藥一毫俱不可用，蓋血見寒則凝，若冷飲致血入心則死”“凡損傷之癥，外固不宜敷貼硝黃之類，恐濟寒以益其傷。若人平素虛弱，雖在夏令，內服亦不用咸寒之品。蓋胃氣得寒則不生，運氣得寒而不健，瘀血得寒而不能行，腐肉得寒而不潰，新肉得寒而不生。”[15]可見，寒涼藥若使用不當，對于損傷之人危害重大，因此胡廷光認為應用寒涼藥時一定要謹慎。胡廷光認為，“傷科血病，四物湯為君，失亡補益，瘀滯攻行”，其治療骨傷科病時常以溫補氣血的四物湯為主，隨證加減，如血蘊內嘔者用四物加柴胡、黃芩，陰傷發熱者用四物湯加白術、人參。

2 溫熱藥在中醫骨傷科臨床中應用的注意事項

“凡損藥其性必熱”，不是說治療損傷的藥物一定都是熱性藥物，不能存在任何涼性藥物，而是通過藥物的配伍、炮制等，使組方偏于溫性。肢體損傷早期以氣滯血瘀為主證，治法當應以活血化瘀為主，選藥以溫性的活血藥物為主，組方應遵循“血得溫則行，得寒則凝”的基本原則，切忌寒涼，以免影響氣血的流通，不利于瘀血消散[16]。藥物過于寒涼，容易傷及臟腑陽氣，陽氣減少無力鼓舞氣血運行，會加重氣滯血瘀。脾胃陽氣受損，氣血生化無源，新血不生，筋骨難續，瘡口難斂，腐肉難潰，重則危及生命[17]。

中藥應是在中醫基礎理論的指導下用藥，應用中成藥必須要辨證論治，骨傷科用藥也不例外，也需要根據患者年齡、體質、損傷的輕重、病情的變化，對癥用藥，隨證加減[18]。凡損藥必熱，但仍需靈活應用。《傷科匯纂》曰：“凡傷損之癥，不可輕服烏附等味，蓋其性味辛熱，恐助火以益其患。其平素有失血及血虛之人，雖在冬令，決不宜用。緣滯血得火益傷，陰血得火而益耗，運血得火而妄行，患肉得火而益壞。若人平素虛寒，或因病而陽氣脫陷者，則用之不在此例。”故在應用溫熱藥時應掌握病情的變化、藥物的劑量劑型等，不宜久服多服，應中病即止，必要時可用寒涼藥平衡藥性。凡跌打損傷兼有大小便不通時，不能輕易服用治療損傷的活血藥物，因大多數活血藥物偏溫熱，加之多配合熱酒服用，會使大小便更加難下，故二便不通時，應先通利二便，再服用活血藥。國醫大師劉柏齡治療腰痛病時多用溫類藥，但同時也佐寒性藥，以制衡熱燥，顧護津液，對于大辛大熱藥物的使用也是中病即止[19]。高飛等[20]研究發現，《中醫方劑大辭典》中的接骨方藥多重視熱藥的應用，常用骨碎補、肉桂、當歸、川烏、乳香等熱藥以溫通經脈、鼓舞氣血運行、加速骨折愈合。楊欽等[3]研究發現，仫佬族和毛南族均喜用藥性溫、平的藥物治療中醫骨傷科疾病。林育佳[21]通過研究廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院治療中醫骨傷科疾病的用藥規律發現，中醫骨傷科中用藥以溫性藥物的占比最多。

中醫辨證論治的精髓在于變，損傷用藥基于溫熱，但不應局限于溫熱，病情不符時，不應使用。正如胡廷光云：“讀《薛氏醫案》溫補居多，《儒門事親》攻利為先，而法雖兩歧，其取效若一，何也？此皆因地視人，機靈法活。”

3 現代藥理研究對溫熱藥的認識

研究[1-2]表明，溫熱藥能興奮神經中樞、提高交感神經活性、加速血液循環和損傷組織修復。溫熱藥最主要的藥味為“辛”，也有“甘”“苦”等藥味。“辛”味能散、能行，具有發散、行氣、活血、化濕、開竅、溫里、補益等功效[22]，能夠解熱、抗炎、擴張周圍血管、增加肢體血流量和促進損傷組織修復[1，3]。溫熱藥歸經主要是肝、脾、腎經。“肝主筋”，主關節運動，全身筋肉的運動與肝的關系密切[23]；“肝藏血”，凡跌打損傷，敗血凝滯體內，治療皆以肝經為主。“腎主骨、主生髓”，骨的生長、發育、修復，均須依賴腎臟精氣所提供的營養和推動[24]。基于此，骨折后，須有入肝、腎經的藥物，以助續筋接骨，這與徐平等[25]的研究結果一致。“脾主肉、主四肢”，全身肌肉骨骼的生長發育均依靠脾胃運化的水谷精微，脾胃健，則氣血生化有源，筋骨強健，損傷才易于修復。

現代藥理研究[26-27]證明，附子、干姜、肉桂等溫里藥均具有擴張血管、降低血管阻力、抑制血栓形成、改善血液流變學等作用。溫熱藥中的補血活血藥如當歸具有抗炎、調節血脂、抑制血小板聚集等作用[28-29]。溫熱類的解表藥如細辛、白芷、川芎等，能夠改善微循環、增強外周循環和促進瘀血消散，與活血類藥物相配伍，能增強擴張血管、減少血流阻力的功效[4-5]。其他常用的溫熱類藥物，如骨碎補具有散瘀止痛、補腎續筋強骨的功效，可以改善骨內血管微循環，促進骨周圍血管和神經組織再生，加速骨折愈合，促進骨不連、骨壞死的修復[6-8]；如乳香能活血止痛、消腫生肌，具有抗炎、止痛、抗凝血、促進傷口愈合的作用[30-31]。

4 小 結

溫熱藥在中醫骨傷科臨床中的應用歷史悠久，其治療中醫骨傷科疾病的臨床療效肯定。在運用溫熱藥治療中醫骨傷科疾病時，應重視辨證論治,只有辨證準確,方能精準遣方用藥；組方不能一味地選用溫熱之藥，要注意藥性、藥味的配伍，使組方偏于溫性，以利于瘀血消散；同時還要因人因時因病情制宜，隨證加減,不能矯枉過正而濫用溫熱之品。溫熱藥的合理應用，不僅可以豐富中醫骨傷科疾病的治療內容，還可以不斷地啟迪和拓展我們的臨床用藥思路。