基于PBL教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式的實踐

李 卉 唐雙意 黃 春 王希斌 黃天敏

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021

隨著醫療衛生事業和醫藥衛生的飛速發展、改革的不斷深入，“以患者為中心”的臨床藥學服務模式已成為醫院藥學服務發展的新方向。如何培養出更適應醫院發展需求、能直接服務于臨床的高素質臨床藥學人才，以適應我國醫藥改革需要，對臨床藥學專業教育尤其是實習階段的教學模式提出了新的要求。傳統的臨床藥學本科實習教學模式側重臨床醫學和藥學理論知識的傳授，以課堂講授為主、病房見習為輔，學生所接觸的完全是書本知識，在臨床實習中往往也只是以旁觀者的身份參與其中，不利于其將理論知識應用于臨床實踐中，傳統的教學模式已很難適應當前臨床藥學實習教學的要求。因此，我們將基于PBL 教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式引入臨床藥學本科生實習教學中，以期探索一種更高效、合理的實習教學方法，培養出理論基礎好、臨床實踐能力強的臨床藥學人才。

一、教學改革背景

隨著知識經濟、信息化和全球化時代的到來以及現代醫學、藥學技術的不斷拓展，培養具有務實理論基礎知識、較強臨床實踐能力以及較高綜合素質的臨床藥學專業高層次人才已成為現代藥學教育的目標。由于臨床藥學較傳統藥學實踐性更強，其教學的重點難點在于指導臨床藥學學生將學到的理論知識與臨床實踐相結合；而實習階段是臨床藥學本科生將課堂上學到的理論知識轉化為臨床實踐非常重要的階段。既往實習帶教模式要么重理論輕實踐，著重采用傳統理論課“填鴨式”的教學方式而忽視臨床實踐操作，使得學生無法很好地將理論知識轉化運用于實踐中，甚至有些學生最終成為“書呆子”型人才，無法在臨床實踐中提供滿足臨床需求的臨床藥學服務；要么重實踐輕理論，將本科實習生全數放入臨床科室輪轉，卻不注重基于臨床問題的理論教學，最終導致學生理論基礎薄弱，理論知識與臨床實踐相脫節，對于臨床問題知其然而不知其所以然，這不利于學生在臨床實踐中的學習、成長。

二、基于PBL 教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式的提出

PBL 教學法（Problem-Based Learning，PBL）是指“以問題為中心”的教學模式，是美國神經病學教授Barrows于1969 年首次提出的。該教學模式以教師為引導、學生為主體，教師根據教學內容提出若干個臨床問題，引導學生根據學習內容和臨床問題查閱相關資料，尋找解決問題的方法，從而提高自身解決問題的能力。但該教學法也存在一定的缺陷。一方面，由于學生課前對所提出的臨床問題的相關基礎知識掌握情況各有不同，導致課堂上每位學生的參與程度和解決問題的能力存在差異，因此若想要直接在課堂上開展PBL 教學，可能需要比較長的教學時間，而且能夠教授的知識量也非常有限；另一方面，由于PBL 教學是由一個個問題解決環節組成的，會造成學生的學習沒有系統性，所學到的知識點比較分散，難以構建出知識體系，不利于知識的內化和記憶。

角色扮演法是在設定的教學目標下模擬相應的情景或題材，讓學生扮演其中特定的角色，通過模擬角色的行為和職責，思考角色的行為目標、動機，體會角色的行為模式。該方法可以讓學生投入模擬場景中，從扮演的角色角度出發，對教學問題進行思考。但該方法對學生基礎知識掌握程度要求較高，若沒有前期基礎知識的教學，單純進行角色扮演，學生就無法對教學問題進行專業思考，也很難提出專業的看法。

翻轉課堂又稱顛倒課堂，2011 年起源于美國。該教學模式重新調整了課堂內外的時間分配，將學習的主動權留給學生，充分調動學生自主學習的創造性和積極性，進一步激發學生的學習興趣，提高其學習能力和學習效果。但該教學方法需要教師將課堂相關的學習資料（包括文字資料、PPT、相關視頻等）在課前事先準備好，供學生課前自行預習；另外，在課堂教學上，教師不能繼續采用傳統的知識傳授模式，因為學生課前已經預習和熟悉了課堂相關的基礎知識，重復講述容易使學生失去學習新鮮感和積極性，進而降低教學效果；而且，由于每個學生的自學能力有所差別，若教師只是將自學任務布置下去，卻不能及時地監督和檢驗學生的自學情況，也很難達到滿意的教學效果。

可見，PBL 教學法、角色扮演法和翻轉課堂教學法各自有其優缺點，因此在臨床藥學本科生實習帶教中，應該綜合運用三種教學法，充分發揮三種教學方法的優勢，取長補短，相互彌補其各自存在的不足，有機地將理論教學與臨床實踐教學相結合，為臨床藥學本科實習生實習教學摸索出更加高效、合理的教學新模式。

三、基于PBL 教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式的實施

現通過臨床上常見的病例“肝硬化腹水的藥物治療”為例進行翻轉課堂教學模式介紹。病史資料：患者，男，53 歲，體重65kg?；颊咴V20 天前無明顯誘因下開始出現皮膚鞏膜黃染，小便黃，色如濃茶，腹脹，無明顯其他不適。既往有肝炎病史3 年，曾服用疑似抗病毒藥物治療，服用半年后自行停藥；有糖尿病史3 年，使用精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混50R），未規則監測血糖。查體：腹部飽滿，測腹圍93cm，全腹柔軟，輕微壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陽性，腹部移動性濁音陽性，聽診腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功能：ALT：449IU/L，AST：549IU/L，TBIL：538.90μmol/L，DBIL：395.40μmol/L，IBIL：143.50μmol/L，ALB：33.7g/L，ALP：153.0IU/L，GGT：165.0IU/L。乙肝兩對半：HbsAg（+）、HbeAb（+）、HbcAb（+）；HBV-DNA 定量：3.89×10拷貝/ml。入院診斷：（1）乙肝肝硬化失代償期；（2）2 型糖尿病。為治療腹水，入院后給予氫氯噻嗪片20mg Bid po 聯合螺內酯片20mg Bid po，用藥6 日后，患者自述腹脹較前加重，量腹圍98cm，24h 尿量2300ml,體重無減輕，藥師建議予調整利尿劑，用法用量為呋塞米片40mg Qd po，螺內酯片100mg Qd po。調整用藥6 日后，患者自述腹脹較前減輕，量腹圍89cm，24h 尿量3000ml，體重下降0.3～0.5kg/日，用藥期間監測電解質、腎功能、血糖均無異常。

（一）課前準備

教師通過微信群、QQ 群等網絡平臺的方式讓學生成立課外學習小組，每個學習小組成員約5個學生；教師將“肝硬化腹水”臨床真實案例以及相關的學習資料如該疾病的相關教材、文獻、視頻、音頻等分享給學生，同時針對案例設計若干問題：乙肝肝硬化失代償期的主要臨床表現有哪些？病例中的患者表現出來的哪些臨床癥狀及哪些實驗室檢查結果符合肝硬化腹水的診斷？對于該患者，利尿劑應如何選擇？利尿效果不佳時利尿劑的給藥劑量應如何調整？本患者利尿劑使用過程中的藥學監護要點有哪些？要求學生在課前主動地對臨床案例及其藥物治療相關知識進行學習，并自行查找資料尋找問題的答案。在此期間，各學習小組組員之間可以進行組內交流，共同探討如何解決問題。

（二）授課階段

先由教師扮演案例中的患者，選擇3～4 名學生扮演臨床藥師，按照臨床實際工作的場景對患者進行模擬藥學查房，通過詢問患者腹脹程度、24h 尿量情況、既往用藥情況等方面問題，對利尿藥該如何選擇、給藥劑量應如何確定等給出自己的用藥建議及藥學監護計劃。模擬過程中其他學生可以予以適當補充和糾正。之后，針對課前設置的問題，要求各學習小組將本小組的課前討論結果進行匯報，并回答有關問題。接著，教師就模擬藥學查房及有爭論之處進行討論與答疑，如學生通過課前資料學習到腹水是肝硬化失代償期常見的并發癥之一，其主要臨床表現為腹脹、雙下肢水腫等，常用的治療藥物為利尿劑，利尿劑主要分為袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）、醛固酮拮抗劑（如螺內酯）、高度選擇性血管加壓素V2 受體拮抗劑（如托伐普坦）等，但是對于肝硬化腹水的患者，是選用哪一種利尿劑還是多種利尿劑聯合應用，是學生們討論的重點和爭論較多之處。此時，教師可結合本患者情況進行講解和答疑，對于1級腹水或者初發腹水可單獨給予螺內酯，推薦起始劑量40～80mg/d，1～2次/d口服，即時評估療效，可每3～5d加量40mg或聯用呋塞米。螺內酯常規用量上限為100mg/d，最大劑量400mg/d。呋塞米推薦起始劑量20～40mg/d，每3～5d可增加20～40mg，呋塞米常規用量上限為80mg/d，最大劑量160mg/d。螺內酯與呋塞米聯用，療效較螺內酯序貫治療或遞增劑量更好，且可顯著降低高鉀血癥發生率。因此，對于2/3 級腹水或復發性腹水的患者，推薦起始聯用螺內酯80mg/d 和呋塞米40mg/d，每3～5d 可逐步增加螺內酯與呋塞米的劑量，直至達到最大劑量。由于氫氯噻嗪長期服用會導致患者出現代謝紊亂的癥狀，通常表現為服藥1～2 個月后血糖升高，因此不建議用于糖尿病病人。結合本患者為2 級腹水且合并糖尿病，故初始藥物治療方案選用螺內酯與呋塞米聯合治療效果更佳。由于學生臨床實踐經驗較少，對于該類患者的藥學監護計劃的制訂是課堂的難點，教師應根據患者情況，引導學生從用藥療效的評估、藥物不良反應的監測以及藥物配伍禁忌、相互作用等方面為患者制訂較為合理的藥學監護計劃。最后，教師對整個藥學查房和討論過程進行點評與總結，并對教訓重點和難點做進一步的強化講解與梳理。

（三）課后總結

教師對整個教學過程進行評價和總結，可通過微信群、QQ 群等網絡平臺及時反饋給學生；同時要求學生以組為單位，將課堂討論后各組最終形成的患者用藥建議及藥學監護要點以書面形式呈現并進行總結歸納，以鞏固、強化、加深對知識點的掌握。

（四）教學效果評價

為了解學生對新教學模式的認可度，對全部參與學生（30 人）進行了問卷調查。調查結果顯示，80.0%（24人）的學生認為新教學模式能激發和提高學習興趣，83.3%（25人）的學生認為新教學模式對自學能力有提升作用，83.3%（25 人）的學生認為新教學模式理論知識與臨床實踐聯系緊密，96.7%（29 人）的學生認為自身臨床思維能力有所提高，90.0%（27 人）的學生對新教學模式滿意。從調查結果可以看出，絕大多數實習學生是認可并接受新教學模式的。

四、討論

我國臨床藥學本科教學較國外起步晚，實習教學模式尚未完善和成熟，傳統的實習模式也存在諸多問題。隨著教學改革的深入，世界范圍內已催生了多種符合現代臨床藥學教育模式的新型教學方法，如案例教學法（Case-Based Learning，CBL）、PBL 教學法、角色扮演法、翻轉課堂教學法、微課、慕課等。然而，新的教學法各有優缺點，任何一種教學方法的單獨應用并不能完全滿足臨床藥學實習教學的需求，因此我們采用基于PBL 教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式，將多種教學方法融入實習教學中，取長補短，在臨床藥學本科實習教學中取得了較好的教學效果。

（一）有助于學生更好地對理論知識進行理解和運用

翻轉課堂教學模式下，學生只有課前充分地自學上課內容、查閱相關資料，才能在課堂上最大限度地與教師交流互動。這一教學模式不僅增強了學生的自學能力，還加深了學生對所學知識的理解。課堂上，教師以問題為導向，讓學生角色扮演病人或臨床藥師，通過模擬的形式對所學病種展開討論；教師為主導、學生為主體的有機結合，喚醒了學生的求知欲，使學生化被動為主動，主動發現問題、分析問題、解決問題。整個教學過程中，不僅學生的理論知識得到積累，其實踐能力也得到了增強。

（二）有助于提升學生的學習興趣和動力

興趣是最好的教師，也是源源不斷的學習動力。好的教學方法，能激發學生的學習興趣，使學生在知識的海洋中化被動汲取為主動探索。我們選用PBL 教學法、角色扮演法、翻轉課堂教學法，將三種教學法有機地結合，科學安排，穿插進行，獲得了比較好的教學效果。PBL 教學法和翻轉課堂教學法激發了學生的好奇心，角色扮演法釋放了學生的表演欲，三者結合，充分調動了學生的學習興趣和熱情，促使他們主動對知識進行探索。

（三）有助于學生建立科學的臨床思維

PBL 教學法與翻轉課堂教學法相結合，使學生通過課前學習吸納知識，利用所學知識解決問題，對臨床典型病例進行整合、討論、分析，這一方面加強了學生對課堂理論知識的認知程度，另一方面，學生在對臨床問題抽絲剝繭、層層深入分析的過程中，逐步建立了科學的臨床思維，積累了臨床經驗。角色扮演的場景模擬縮短了課堂理論和臨床實踐之間的距離，使學生對臨床藥學服務工作有較為真實的體驗和認識，為今后更好地開展臨床藥學服務工作打下堅實的基礎。

（四）有助于培養學生團結協作、溝通交流的能力

教學開始的課前階段，若干名學生被分為若干個小組，小組中每位學生都要充分發揮自己的優勢，依靠團隊的協作，發揮集體智慧共同解決問題，整個過程增強了學生之間團隊合作的能力、溝通交流的能力。角色扮演法模擬醫患交流，進一步加強了學生對醫患之間溝通交流技巧的掌握和體驗。在模擬教學實踐中插入“以患者為中心”的主題思想，引導學生采用尊重和關愛患者為基礎的溝通交流方式，讓學生進一步掌握各類患者的社會屬性和心理，從而提高交流、表達能力和溝通效率。

綜上所述，基于PBL 教學法和角色扮演法的翻轉課堂教學模式不僅可以提高臨床藥學本科生臨床實習的教學質量，還能充分調動學生學習的主觀能動性，增強學生的臨床思維能力和溝通交流能力，提升學生的臨床實踐能力，是一種高效、實用的教學新模式。