基于臨床路徑下胃癌手術的衛生經濟學評價

林燕峰 梁祎雯 余志金 陳惠新

胃癌(gastric cancer,GC)是最常見的消化道腫瘤之一,我國屬于胃癌高發國家,每年新發和死亡均占全世界胃癌病例的40%左右［1,2］。臨床路徑(clinical pathway)是指針對某一疾病而建立的一種標準化治療模式,以循證醫學和指南為依據指導促進疾病管理的方法,其目的是規范醫療行為,減少變異,降低成本,提高醫療質量。近年來臨床路徑已廣泛運用于臨床,改善了服務質量,并取得了良好的效果［3,4］。本研究選取惠州市中心人民醫院2013 年1 月～2021 年12 月胃癌手術患者的病案資料進行統計分析,旨在通過對比本院實施胃癌臨床路徑前后住院時間、醫療費用等方面的差異,以評估臨床路徑對胃癌治療的衛生經濟學價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月～2021 年12 月惠州市中心人民醫院526 例胃癌手術患者的病案資料,其中開腹胃大部分切除術患者171 例、開腹胃全切術患者32 例,經腹腔鏡胃大部分切除術患者213 例,經腹腔鏡胃全切術患者110 例。將526 例胃癌手術患者根據是否行臨床路徑分為非臨床路徑組(184 例)和臨床路徑組(342 例)。將171 例開腹胃大部分切除術患者根據是否行臨床路徑分為臨床路徑組(148 例)和(非臨床路徑組23 例)；臨床路徑組男92 例,女56 例,平均年齡(59.0±12.4)歲；非臨床路徑組男17 例,女6 例,平均年齡(62.2±12.1)歲。將32 例開腹胃全切術患者根據是否行臨床路徑分為臨床路徑組(24 例)和非臨床路徑組(8 例)；臨床路徑組男17 例,女7 例；平均年齡(69.1±10.0)歲；非臨床路徑組男5 例,女3 例,平均年齡(69.6±8.1)歲。將213 例經腹腔鏡胃大部分切除術患者根據是否行臨床路徑分為臨床路徑組(113 例)和非臨床路徑組(100 例)；臨床路徑組男72 例,女41 例,平均年齡(59.3±11.0)歲；非臨床路徑組男63 例,女37 例；平均年齡(61.8±12.3)歲。將110 例經腹腔鏡胃全切術患者根據是否行臨床路徑分為臨床路徑組(57 例)和非臨床路徑組(53 例)；臨床路徑組男37 例,女20 例,平均年齡(61.6±12.7)歲；非臨床路徑組男31 例,女22 例,平均年齡(61.4±9.9)歲。各組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 疾病分類按WHO 規定的《國際疾病分類》第10 次修訂本(ICD-10)進行編碼、統計,收集C16.0～C16.9 胃癌手術患者的病歷資料,包括住院時間、住院總費用、診查費、西藥費、手術費、耗材費。

1.3 觀察指標 比較開腹胃大部分切除術、開腹胃全切術、經腹腔鏡胃大部分切除術、經腹腔鏡胃全切術臨床路徑組和非臨床路徑組患者的住院時間、住院總費用、診查費、西藥費、手術費、耗材費。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 開腹胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 開腹胃大部分切除術臨床路徑組患者住院時間、診查費、西藥費、手術費與非臨床路徑組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院總費用(78144.4±25768.4)元、耗材費(37418.1±15307.8)元均高于非臨床路徑組的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 開腹胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

表1 開腹胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

2.2 開腹胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 開腹胃全切術臨床路徑組患者住院時間、住院總費用、診查費、西藥費、手術費、耗材費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 開腹胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

表2 開腹胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 經腹腔鏡胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 經腹腔鏡胃大部分切除術臨床路徑組患者住院總費用、診查費、西藥費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時間(21.0±5.0)d 短于非臨床路徑組的(23.3±9.2)d,手術費(7381.4±1078.6)元、耗材費(34594.7±9763.1) 元均少于非臨床路徑組的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 經腹腔鏡胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 ()

表3 經腹腔鏡胃大部分切除術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 ()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

2.4 經腹腔鏡胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較 經腹腔鏡胃全切術臨床路徑組患者住院總費用、西藥費、手術費和耗材費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時間(22.1±5.6)d 短于非臨床路徑組的(26.4±11.9)d,診查費(50957.4±19258.7)元少于非臨床路徑組的非臨床路徑組的(83144.9±90228.9)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 經腹腔鏡胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

表4 經腹腔鏡胃全切術非臨床路徑組與臨床路徑組患者住院時間及相關費用比較()

注：與非臨床路徑組比較,aP＜0.05

3 討論

惡性腫瘤是目前嚴重危害人民健康的主要疾病之一。有資料顯示,2020 年我國惡性腫瘤新發病例數333.4 萬例,相當于平均每天近1 萬人被確診為癌癥,其中胃癌新發病例數23.9 萬例［1,2］。最新《2021 中國衛生健康統計年鑒》顯示,2020 年我國人均衛生費用為5112.34 元［5,6］。本研究數據顯示,本地區胃癌住院總費用均在3 萬元以上,說明惡性腫瘤的醫療費用支出高于人均衛生費用,對于患者家庭及社會都造成較大的疾病經濟負擔。

歷史上各國政府為了遏制醫療費用不斷上漲,提高衛生資源利用率,都在法律法規、醫療保險等層面努力出臺相關政策［7］。美國從本20 世紀60 年代到20 世紀80 年代末,人均醫療費用從每年80 美元上漲到1710 美元,上升了21 倍。因此美國1983 年10 月1 日出臺了“診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs-PPS)”,以用于老年醫療保險(medicare)和貧困醫療補助(medicaid)方案的住院醫療費支付［7］。該方案的核心理念是同一種診斷相關分類(DRGs)患者按同等標準付費與醫院實際的服務成本無關。如此一來醫院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS 標準時才能盈利［8］。這種方法被證實既可縮短住院時間,節約住院費用,又能達到預期的治療效果。新英格蘭醫學中心是公認的最早應用臨床路徑概念的醫院［9］。此后,該模式受到了醫學界的重視,并不斷發展,現稱為臨床路徑［10-15］。臨床路徑是相對于傳統路徑而言的,傳統路徑是不同醫師個人根據個體經驗對某一疾病可能采用的不同治療方案。采用臨床路徑后,以循證醫學和指南為依據規范了醫療行為,避免了隨意性,提高了準確性和醫療執行效率,降低了醫療成本［16-21］。

本次研究結果顯示,開腹胃大部分切除術臨床路徑組住院時間、診查費、西藥費、手術費與非臨床路徑組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組住院總費用(78144.4±25768.4)元、耗材費(37418.1±15307.8)元均高于非臨床路徑組的(65512.5±24347.0)元、(26341.7±12263.8)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。開腹胃全切術臨床路徑組患者住院時間、住院總費用、診查費、西藥費、手術費、耗材費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。經腹腔鏡胃大部分切除術臨床路徑組患者住院總費用、診查費、西藥費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時間(21.0±5.0)d短于非臨床路徑組的(23.3±9.2)d,手術費(7381.4±1078.6)元、耗材費(34594.7±9763.1)元均少于非臨床路徑組的(6858.8±1361.1)、(30960.3±13335.3)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。經腹腔鏡胃全切術臨床路徑組患者住院總費用、西藥費、手術費和耗材費與非臨床路徑組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；臨床路徑組患者住院時間(22.1±5.6)d 短于非臨床路徑組的(26.4±11.9)d,診查費(50957.4±19258.7)元少于非臨床路徑組的非臨床路徑組的(83144.9±90228.9)元,差異具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,經腹腔鏡胃癌手術患者實施臨床路徑住院時間較短,患者康復快,具有良好的社會學效益,若能控制好耗材,患者的直接費用和間接負擔均可減輕,值得臨床推廣。