管好“救命錢”，解決“看病難”

□ 河南省安陽市委書記 袁家健

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習近平總書記指出：“要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購，深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，守好人民群眾的‘保命錢’‘救命錢’。”

近年來，河南省安陽市認真貫徹落實習近平總書記重要指示和國家、省決策部署，堅持以人民健康為中心，不斷深化醫(yī)保制度改革，完善醫(yī)療保障治理體系，優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域公共服務(wù)，實現(xiàn)了醫(yī)保患三方共贏，達到了群眾得實惠、醫(yī)院能發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)的目標。

就醫(yī)群眾有序繳費就醫(yī)

解決“住院難”

安陽市是老工業(yè)城市，職工醫(yī)保參保人員老齡化現(xiàn)象嚴重，醫(yī)保基金入不敷出，醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方的矛盾較多，多數(shù)醫(yī)院在第四季度即用完醫(yī)保總額發(fā)生推諉住院病人現(xiàn)象，職工“住院難”問題成為社會焦點，深化醫(yī)保方式改革迫在眉睫。

為解決困局，安陽市克服經(jīng)濟基礎(chǔ)弱、信息化水平低、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量差的不利因素，逆勢而行，主動申請成為國家試點城市，改革總額控制支付方式為按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups）付費（簡稱為DRG付費）。

通過DRG支付方式改革，不再對單個醫(yī)療機構(gòu)限定醫(yī)保支付額度，而是根據(jù)每個醫(yī)療機構(gòu)收治病人的數(shù)量及難易程度按DRG支付，徹底解決了職工“住院難”問題。全市DRG付費結(jié)算率從2019年的92%上升到2021年100.4%，2021年安陽醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6億元，多年來“入不敷出”的困境被逆轉(zhuǎn)。同時，醫(yī)院的運營水平、服務(wù)質(zhì)量全面提升，在全省衛(wèi)健系統(tǒng)公立三級醫(yī)療機構(gòu)績效考核中，安陽醫(yī)療機構(gòu)均取得了較好成績，其中安陽市人民醫(yī)院、安鋼總醫(yī)院在反映診治疾病難易程度的CMI值排名中連續(xù)3年蟬聯(lián)前兩名。2021年12月，安陽被國家確定為DRG付費示范城市，今年8月在示范城市現(xiàn)場評估中獲得99的高分，成為全國醫(yī)保、醫(yī)療系統(tǒng)學習考察“打卡地”，被譽為“安陽模式”。

解決“看病貴”

集中帶量采購是對既往藥品集中采購制度的重大改革，目的是讓人民群眾以比較低廉的價格用上質(zhì)量更高的藥品。安陽市按照中央全面深化改革委員會批準實施的試點工作要求，探索實施集中帶量采購，并結(jié)合DRG付費開展綜合施策，促使治療費用回歸合理水平。

一方面堅持“帶量采購、招采合一、量價掛鉤”原則，全面組織落實藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購。截至2021年底，已開展集中帶量采購5批，藥品、耗材共391種，完成約定采購量的225%，單品種最高降價98%，平均降價50%。另一方面將集采與DRG支付方式改革有機結(jié)合，集采后不降低病組醫(yī)保支付標準，將集采后紅利全部返還給醫(yī)療機構(gòu)，充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)使用集采品種的內(nèi)生動力。2021年全市次均住院費用為10468元，較改革前2018年11080元下降5.52%，一改之前每年呈兩位數(shù)增長的勢頭，“看病貴”的問題得到了有效緩解。

管住“救命錢”

習近平總書記強調(diào)醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一定要管好用好，勿使醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”、任由騙取，要加強監(jiān)管。安陽市堅持適應(yīng)DRG付費改革的多種形式基金監(jiān)管，取得了明顯效果。

一是創(chuàng)新監(jiān)管方式。聘請第三方機構(gòu)監(jiān)管，成立醫(yī)保基金第三方審核服務(wù)中心，提供DRG付費審核、基金運行風險預(yù)警、醫(yī)保反欺詐監(jiān)管等服務(wù)，實行績效激勵機制，確保醫(yī)保基金安全合理使用。二是擴大監(jiān)控范圍。為防止轉(zhuǎn)嫁住院費用，將門診費用及定點藥店相關(guān)數(shù)據(jù)納入監(jiān)控范圍，明確將轉(zhuǎn)嫁費用行為列為欺詐騙保行為，公布舉報投訴渠道，鼓勵社會各界積極參與、廣泛監(jiān)督。三是開展智能審核。建立DRG智能監(jiān)管審核系統(tǒng)，基于大數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析，通過知識庫引擎審核結(jié)合人工審查，搜索抓取可能出現(xiàn)的高編、高靠、多編、低標準入院、轉(zhuǎn)移住院費用等涉嫌違規(guī)行為，形成醫(yī)療違規(guī)行為監(jiān)控—懲罰—整改的長效機制。

增強“獲得感”

安陽市積極推進全民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，建立大病保險、安惠保等補充醫(yī)療保險制度，全面實施重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)展多種形式商業(yè)健康保險，構(gòu)建起多層次、寬領(lǐng)域、全民覆蓋的醫(yī)療保障體系，人人享有基本醫(yī)療保障的目標初步實現(xiàn)。

實施個人賬戶家庭共濟；實施降費調(diào)基，每年減輕企業(yè)和參保人員繳費2500萬元，職工生育保險減輕企業(yè)繳費200萬元；將初治肺結(jié)核、復(fù)治肺結(jié)核等6個病種，納入基本醫(yī)療保險支付范圍，實行按病種付費；調(diào)整職工大病醫(yī)療保險報銷政策，將封頂28萬元，調(diào)整至40萬元，不讓大病家庭雪上加霜；增加兒童腦性癱瘓（康復(fù)治療）門診慢性病病種；增加了27種門診特定藥品及擴大了9種重特大疾病門診病種的支付限額；規(guī)范腫瘤診治行為，開展惡性腫瘤日間病房試點，進一步優(yōu)化門診慢性病管理服務(wù)。

實現(xiàn)了建檔立卡貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險、“五重保障”落實到位、縣域內(nèi)一站式即時結(jié)算。近年來，共資助困難群眾參保20.50萬人，下?lián)苜Y助資金7258萬元；困難群眾門診慢性病、重特大疾病就診和住院58萬人次，下?lián)茚t(yī)療救助資金8.4億元,有效防止了困難群眾因病致貧返貧。在全市建成醫(yī)保服務(wù)站和專窗191個，累計提供政策咨詢、業(yè)務(wù)辦理4萬余件，讓群眾在家門口享受到了醫(yī)保服務(wù)。

安陽市醫(yī)保改革之所以能夠取得明顯成效，主要得益于“四個堅持”。一是堅持以黨建引領(lǐng)抓落實，二是堅持以人民健康為中心，三是堅持以問題導(dǎo)向促改革，四是堅持以試點先行穩(wěn)推進。

推進醫(yī)療保障制度改革是我們黨全心全意為人民服務(wù)根本宗旨的重要體現(xiàn)，也是推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的根本要求。我們將深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障的重要論述，聚焦解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，聚焦解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，不斷深化醫(yī)療保障制度改革，解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂，切實增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。