動態調整外固定架聯合體外沖擊波治療開放性脛腓骨骨折1例

顧增輝 吳晨穎 胡正輝 章少典 徐煒 李柳炳

患者，女，67歲，因“車禍致多發傷6h”于2019年6月29日收入我院。患者6h前下班路上騎電動三輪車與一輛面包車相撞，當時神志清楚，訴胸、腹部痛及右下肢疼痛、流血，不能行走，立即被送至醫院就診。查體：右側小腿腫脹、畸形，局部開放性傷口10cm×3cm，皮膚條件差，局部傷口污染，假關節形成，骨折端外露，右下肢足背動脈搏動良好，末梢血運可。急診CT提示；①左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫；②雙肺背側斑片影，考慮挫傷；③右側脛腓骨多發骨折，右小腿軟組織腫脹伴多發積氣；④右足多發跖骨骨折，右足舟骨及第1楔骨局部欠光整，見圖1。入院后查血常規：快速C-反應蛋白73.6mg/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數54×109/L。血漿：凝血酶原時間15.2s，抗凝血酶Ⅲ61.0%。血清:降鈣素原0.281ng/ml，肌紅蛋白456ng/ml，鉀3.11mmol/L，白蛋白31.7g/L，肌酐37μmol/L。下肢血管彩超:雙側股動脈、腘動脈未見明顯異常；雙側股靜脈、腘靜脈未見明顯異常。入院診治：①左腎挫傷；②肺挫傷；③右側脛腓骨骨折；④右側跖骨骨折。

急診行右側脛腓骨骨折切開復位外固定術+清創縫合術+VAC負壓吸引術，術后予氣管插管呼吸機輔助通氣、抗感染，營養支持治療。入院6d后，行右小腿肌肉清創術+VAC負壓吸引術+外固定架調整術+右外踝骨折切開復位鋼板內固定術，術中復位骨折端并臨時固定，保留碎骨塊，置入外踝解剖鋼板1枚，透視見右外踝骨折復位滿意，內固定位置良好。因皮膚條件差，釘道處有滲液，術中未將外固定轉為內固定，繼續保持外固定架治療。入院31d后，患者病情平穩，右小腿傷口換藥，出院。

圖1 患者急診CT影像

出院后密切隨訪，觀察患者骨折恢復情況（見圖2）。術后4個月，右下肢正側位X線片顯示骨折端邊緣不整齊，無明顯骨痂生長，斷端間隙增寬，懷疑為骨折延遲愈合；術后5個月，復查右下肢正側位X線片顯示骨折端仍無明顯骨痂生長，診斷為骨折延遲愈合；術后6個月，第一次調整外固定架，將外固定架調松并輔以體外沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT），旨在通過下肢負重的壓力以及沖擊波的治療刺激骨折端骨痂形成；術后8個月，第二次調整外固定架，將外固定架調緊以鞏固新生骨痂；術后10個月，第三次調整外固定架，將外固定架調松并輔以ESWT，原理同上；術后12個月，逐步撤除外固定架，右下肢正側位X線片顯示骨痂生長良好、骨折線更加模糊，患者行走功能恢復較好；術后15個月，撤除所有外固定架，復查右下肢正側位X線及右下肢全長正位片顯示骨折愈合，下肢力線可，肢體長度恢復到正常水平，步態正常。體外沖擊波治療時，患者取仰臥位，選取右下肢脛骨骨折端延遲愈合區和相鄰骨質為治療點，每次治療至少選擇2～4個治療點，每個點沖擊1 000次，共沖擊2 000～4 000次，設備工作壓力為100kPa，沖擊頻率為7Hz。每次治療間隔7d，4次為一個療程，治療2個療程，共2個月。

圖2 患者術后右下肢正側位X線及右下肢全長正位片

討論 開放性脛腓骨骨折是骨科常見的急性嚴重創傷之一，由于脛腓骨周圍軟組織覆蓋較少、血供不充足的解剖結構特點，導致患者術后易出現相關并發癥，如骨折延遲愈合、骨不連以及感染等。

目前，針對開放性脛腓骨骨折的治療主要有內固定和外固定兩種治療方案。相較于髓內釘固定等內固定方式，外固定架不僅能隨時調整骨折的對位線，還可以更好地控制骨折部位固定的穩定性且對關節的影響較小，同時術中可減少對骨髓、骨內膜等造成的損傷，特別適用于軟組織損傷嚴重合并感染的患者[1]。此外，經皮膚鉆孔穿釘操作簡便，可減少對軟組織血供的破壞，并且外固定架與骨折斷端間存有充足空間，便于術后傷口清理和換藥[2]。本例患者因車禍傷后皮膚條件差、局部傷口污染，遂采用外固定架臨時固定；術后后期釘道處出現滲液、存在感染風險，所以仍保持外固定架治療。

骨不連和延遲愈合是骨折術后的常見并發癥，病因不明，但相關研究表明二者的發生與骨折端失穩和血流異常有關，目前其治療仍是骨科領域的挑戰性難題之一。美國FDA制定的診斷標準：骨折后9個月未見形成顯著骨痂且不間斷治療3個月后仍無骨痂長出，則為骨不連；骨折端術后4個月仍未愈合，X線顯示斷端間隙明顯，則為延遲愈合；二者可合稱為骨不愈合，其發生率約為10%[3，4]。骨不愈合一旦發生，不僅影響患者生活質量，還增加了其經濟壓力。

物理方法和化學方法是目前治療骨不愈合的主要手段。近年來骨不愈合的物理療法被證實具有滿意的治療效果，尤其是ESWT，其高效、無創、并發癥少、治療費用低，具備替代手術治療的潛在價值。Valchanou等[5]于1991年首先將沖擊波應用于骨不連的治療，使人們對這項技術的認識和理解得到了極大的提高。ESWT通過作用于骨不連部位產生微小骨折，從而刺激患處重新進入骨折愈合過程，還能促進表達、上調各種促血管生成以及促骨生長因子，進一步促進骨折愈合[6]。本例患者術后5個月時X線顯示脛骨骨折端骨痂形成較少，骨折線明顯，診斷為骨折延遲愈合，故輔以ESWT促進骨折愈合。ESWT治療6個月后，脛腓骨正側位X線片顯示骨痂生長良好，可達骨性愈合標準，僅在沖擊部位出現皮膚瘀點，無其他嚴重并發癥。ESWT治療過程中應遵循“適量多次”的原則，沖擊波能量以患者所能耐受的最大強度為基點，后續治療中再逐步增加；治療點應選擇在血管神經較少的一側，盡量讓病變部位吸收最大能量沖擊波，同時治療區域必須涂抹耦合劑，不能存有空氣，最大程度減少治療帶來的損傷。

相比于傳統手術治療骨不愈合，ESWT具有高效、治療費用低、操作簡單且并發癥少等優勢。Notarnicola等[7]回顧性比較了118例腕舟骨骨不連患者，觀察組（58例）接受ESWT，對照組（60例）接受手術治療。術后1年的隨訪中，ESWT組愈合率為79.3%，手術治療組愈合率為78.3%。Willems等[8]報道ESWT治療骨折延遲愈合和骨不連的平均愈合率分別為86%和73%，手術治療骨不連的平均愈合率為81%，但手術治療常帶來感染、神經血管損傷等并發癥，而ESWT后僅出現輕微并發癥，如瘀點、局部水腫和血腫等。

與以往外固定架治療不同，本例患者治療過程中采用了動態調整外固定架的治療方案，分別于術后6、8、10個月調整外固定架。術后結合X線片下肢力線和骨痂的形成情況，相應地調整外固定架，如骨折端外側骨痂較少則松外側支架，然后囑患者負重行走，用下肢負重的壓力刺激骨折端，然后再將外固定架調緊來鞏固新生骨痂。根據Wolff定律和張力-應力法則，動態調整外固定架可通過對骨折斷端的牽伸和壓縮，反復啟動機體骨折愈合機制以及提供更加有利于愈合的生物學環境，再輔以ESWT，能夠促使骨痂不斷形成以實現骨折愈合[9]。

綜上所述，開放性脛腓骨骨折常因其特殊的解剖結構以及骨折后骨折端失穩和血流異常等因素，易導致骨不連或延遲愈合等并發癥。臨床上，外固定架治療開放性脛腓骨骨折取得了滿意的治療效果，在此基礎上我們加以改進，通過動態調整外固定架來促使骨痂不斷形成以實現骨折愈合，再輔以ESWT治療骨不愈合，相比于傳統手術治療的費用高、副作用大、給患者帶來二次傷害等缺點，ESWT以高效、治療費用低、操作簡單且并發癥少等優勢逐漸為臨床醫生所接受。因此，動態調整外固定架聯合ESWT治療開放性脛腓骨骨折，尤其是對于伴有局部皮膚條件差的患者，具有較好的治療效果，值得在臨床上推廣應用。