醫(yī)聯(lián)體模式下基于微信平臺(tái)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者回訪管理的效果觀察

張小麗 楊紅 朱華

冠心病（CHD）是一種最常見的心臟病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是冠心病治療的重要手段，但術(shù)后支架內(nèi)血栓形成及再狹窄等問題仍然是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)的電話+短信回訪以護(hù)士工作為主，途徑較單一，效果不佳。醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)由區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成的醫(yī)療聯(lián)合體，為有效開展連續(xù)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造了新的契機(jī)和平臺(tái)。本研究旨在采用不同回訪方式，探討醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺(tái)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者依從性、生活方式和生活質(zhì)量的影響，以提高術(shù)后管理的質(zhì)量和水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在我院心內(nèi)科出院后復(fù)診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行慢病簽約管理的冠心病PCI術(shù)后患者458例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO和我國冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；②在院期間接受PCI；③病情平穩(wěn)，有合并癥；④具有一定的交流表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)不成功者；②手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的休克、出血、凝血功能障礙者；③合并惡性腫瘤、血液透析者；④精神障礙不能配合者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各229例，兩組患者性別、年齡及病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者在住院期間均接受PCI及標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，并在我院心內(nèi)專科醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下采用相同的護(hù)理研究方法進(jìn)行健康指導(dǎo)和用藥。對(duì)照組出院后常規(guī)做好出院宣教，出院后前兩周每周電話回訪1次，之后每月電話跟進(jìn)1次；實(shí)驗(yàn)組構(gòu)建由我院牽頭的醫(yī)聯(lián)體護(hù)理管理體系，成立由我院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和護(hù)士組成的慢性病管理小組，協(xié)助建立及保存患者的健康記錄，并進(jìn)行預(yù)防及健康管理。在原有電話隨訪的基礎(chǔ)上建立慢性病管理微信平臺(tái)，引導(dǎo)患者及其家屬關(guān)注微信公眾號(hào)，簽約手機(jī)微信APP醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，建立個(gè)人健康檔案。微信管理平臺(tái)中信息與醫(yī)生工作站信息系統(tǒng)相通，患者每次就診的電子病歷、表單數(shù)據(jù)及健康指標(biāo)等均可在手機(jī)APP體現(xiàn)，醫(yī)療小組可以隨時(shí)通過微信管理平臺(tái)特色服務(wù)包進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)和健康教育，隨時(shí)觀察患者血生化、血壓、血糖、心率、心電圖及化驗(yàn)檢查等動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與患者溝通并管理，結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，必要時(shí)攜手醫(yī)聯(lián)體，網(wǎng)約專家號(hào)，并制定隨訪管理計(jì)劃。微信管理平臺(tái)可以通過文字、語音、視頻等方式進(jìn)行交流，定期推送健康知識(shí)，推送內(nèi)容及計(jì)劃由慢性病管理小組共同制定，難度逐漸增加，內(nèi)容包括基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)、PCI技術(shù)、用藥、預(yù)防、保健及康復(fù)知識(shí)等，不受工作時(shí)間地點(diǎn)限制，方便患者及家屬隨時(shí)學(xué)習(xí)。每日安排醫(yī)療小組成員隨時(shí)針對(duì)患者及其家屬的提問進(jìn)行回答，實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效的管理溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性。如遇難以解答的疑問，則請(qǐng)教心內(nèi)科專家協(xié)助解答，每周匯總問題，逐漸完善后期健康教育內(nèi)容。每周三由心內(nèi)科專家到社區(qū)坐診，一對(duì)一解答患者疑問，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診“四個(gè)優(yōu)先”措施，對(duì)口支援，開通綠色通道，需要時(shí)轉(zhuǎn)診至我院心內(nèi)科治療。

1.2.1 制定回訪管理規(guī)范及流程 ①建立微信管理平臺(tái)；②出院后前2周每周回訪1次，之后每月1次，延續(xù)6個(gè)月，再隔月1次，再延續(xù)6個(gè)月；③對(duì)回訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并反饋。建立院后復(fù)診質(zhì)量管理控制體系。

1.2.2 回訪管理內(nèi)容 ①生活方式評(píng)定及干預(yù)，如科學(xué)膳食、體重控制、心理調(diào)節(jié)、遠(yuǎn)離煙酒等；②按醫(yī)囑正確服藥；③自我管理，如自測(cè)脈搏、心率、血壓、血糖等；④指導(dǎo)患者定期復(fù)診。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者出院1年后的血液生化指標(biāo)、科學(xué)膳食、體重控制、心理調(diào)節(jié)、遠(yuǎn)離煙酒、正確服藥、自我管理、定期復(fù)診、異常癥狀監(jiān)測(cè)、不良心血管事件及再住院情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院1年后血液生化指標(biāo)、生活情況、對(duì)異常癥狀監(jiān)測(cè)掌握情況、1年內(nèi)不良心血管事件及再住院發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2～5。

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表2 兩組患者出院1年后血液生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

組別 BG LDL TC TG HDL對(duì)照組6.69±2.132.08±0.693.66±0731.45±0.691.06±0.27實(shí)驗(yàn)組6.05±1.821.89±0.683.40±0.691.29±0.651.07±0.27 t 3.508 2.813 3.814 2.513 -0.501 P 0.001 0.005 0.000 0.012 0.617

表3 兩組患者出院1年后生活情況比較[n（%）]

表4 兩組患者對(duì)異常癥狀監(jiān)測(cè)掌握情況比較[n（%）]

表5 兩組患者出院1年內(nèi)不良心血管事件和再住院發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

PCI是治療冠心病的有效方法，但少數(shù)患者術(shù)后1年或1年以上發(fā)生再狹窄或血栓形成，導(dǎo)致再入院，甚至死亡[3]。主要原因是患者遵醫(yī)行為、生活方式不良，缺乏常識(shí)或?qū)︶t(yī)療認(rèn)識(shí)不足。長期以來，對(duì)患者的健康教育僅停留在住院期間或就醫(yī)時(shí)，患者出院后往往得不到及時(shí)準(zhǔn)確的指導(dǎo)，缺少必要性和連續(xù)性。出院回訪作為院內(nèi)護(hù)理的延伸，保證了醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性和完整性，滿足了患者的健康需求，體現(xiàn)了整體護(hù)理理念[4]。

醫(yī)聯(lián)體即醫(yī)療聯(lián)合體，其發(fā)展使基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作得到更多關(guān)注，就診量和使用率明顯增加，有效提高群眾就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)改以來，推動(dòng)大醫(yī)院牽手社區(qū)的服務(wù)理念，大醫(yī)院利用自身專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助社區(qū)醫(yī)院提升整體醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的分級(jí)診療模式，分流常見病、輕癥病患者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最大合理化配置，降低管理成本，提高運(yùn)營效率，方便群眾就近就醫(yī)。而由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)施和技術(shù)條件方面有限，對(duì)一些無法確診及危重的患者，可通過醫(yī)聯(lián)體模式下的雙向轉(zhuǎn)診診療服務(wù)，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院開通急救綠色通道，給予患者更方便快捷的醫(yī)治，待患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)為恢復(fù)期時(shí)再由上級(jí)醫(yī)院重新將患者轉(zhuǎn)入轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由慢病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供康復(fù)治療及指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療連貫性的治療方式，完善患者康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老體系，做到無縫銜接。建立健康大數(shù)據(jù)，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約，為轄區(qū)居民健康提供方便、有序、安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過與我院建立規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診、對(duì)口支援，實(shí)現(xiàn)“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)，健康進(jìn)家庭”的便捷就診新形勢(shì)，為居民提供健康、安全、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)于冠心病患者而言，時(shí)間就是生命，在與時(shí)間競速、與死神博弈中，我院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為緊密型醫(yī)聯(lián)體，在胸痛聯(lián)合救治時(shí)上下聯(lián)動(dòng)，有效縮短就診時(shí)間，爭取黃金治療時(shí)間和搶救時(shí)間，為患者獲得最迅速、最佳治療贏得時(shí)機(jī)，大大提高患者生存率，也提升了我院胸痛救治水平。

本研究以我院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的醫(yī)聯(lián)體協(xié)調(diào)合作，建立慢性病管理小組，開展微信平臺(tái)回訪管理，促進(jìn)醫(yī)患互動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)患及家屬的情感交流，提升患者信任度，轉(zhuǎn)變了醫(yī)療管理模式，擴(kuò)大了我院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社會(huì)影響力，提升醫(yī)院的服務(wù)效果，完善醫(yī)院的“服務(wù)環(huán)”，也滿足了患者的健康需求，穩(wěn)定患者群。醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺(tái)回訪管理可以有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)患一對(duì)一指導(dǎo)，通過網(wǎng)絡(luò)在線信息交流并給予針對(duì)性的答疑，患者可通過微信群進(jìn)行交流共同學(xué)習(xí)，分享生活經(jīng)驗(yàn)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)宣教，早期干預(yù)，減少疾病復(fù)發(fā)。微信平臺(tái)回訪工作可以提高醫(yī)院服務(wù)層次，護(hù)士參與到出院患者康復(fù)治療中，可以提高護(hù)士護(hù)患溝通技巧和專業(yè)水平。由于患者的文化教育程度、教育背景存在一定的差異，需要醫(yī)護(hù)工作人員注意謹(jǐn)慎回答患者提出的疑問，避免輕率診斷和隨意指導(dǎo)，對(duì)于特殊問題需把握回訪規(guī)范，語言言簡意賅，避免使用專業(yè)術(shù)語。

總之，醫(yī)聯(lián)體模式下微信平臺(tái)回訪的開展是隨著我國醫(yī)療管理模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一種開放、延伸的護(hù)理服務(wù)形式，是將護(hù)理服務(wù)延伸到家庭的一種重要手段，使患者出院后也能得到及時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)。回訪管理系統(tǒng)利用電信科技和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，涵蓋患者信息管理、回訪管理、回訪統(tǒng)計(jì)和病情跟蹤服務(wù)，完善醫(yī)院醫(yī)前醫(yī)后服務(wù)，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)功能和水平。基于微信平臺(tái)的回訪管理，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體模式下的連貫性、靈活性、標(biāo)準(zhǔn)化和可訪問性。患者可以不去醫(yī)院，甚至不出門就能得到社區(qū)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的慢性病管理指導(dǎo)，從而提高整個(gè)管理和治療的依從性。