超聲引導下胸橫肌平面-胸神經阻滯在乳腺癌改良根治術圍術期鎮痛中的效果觀察

趙贏 俞靈 晉維林

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅患者的身心健康。手術切除是早中期乳腺癌的主要治療方法。由于乳腺末梢神經豐富，患者術后多發生劇烈疼痛[1]。臨床乳腺癌圍術期鎮痛多以阿片類藥物為主，常難以達到滿意效果，且藥物相關的頭暈、惡心嘔吐等不良反應嚴重，影響患者術后早期恢復[2]。圍術期包括神經阻滯的多模式鎮痛低阿片方案是加快患者術后康復的關鍵。2011年Blanco[3]提出了PECS Ⅰ（Pectoral nerve blockⅠ，PECSⅠ），可對胸外側神經和胸內側神經進行阻滯。2013年Blanco等[4]又提出了改良PECS Ⅱ（Pectoral nerve block Ⅱ，PECSⅡ），能夠阻滯肋間臂神經、第T2～T6肋間神經外側皮支及胸長神經。2015年Ueshima等[5]報道了胸橫肌平面阻滯（Transversus thoracic muscle plane，TTP），其研究顯示TTP可有效阻滯T2～T6肋間神經前皮支。從解剖角度來看，胸神經和胸橫肌平面阻滯的聯合（即TTP-PECS），可有效阻滯手術切口區域的神經支配，為乳腺手術提供鎮痛。但是目前臨床針對TTP-PECS的相關研究較少。本研究評價超聲引導下TTP-PECS用于乳腺癌改良根治術圍術期鎮痛的優化效應，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。擇期行單側乳腺癌改良根治術的女性患者72例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～69歲，BMI 20～26kg/m2。排除標準：合并嚴重心、腦、腎、肝疾病；Ⅲ期原發性乳腺癌或繼發性乳腺癌；有乳癌手術史；術前已接受放化療；術前凝血功能異常；對局麻藥過敏或有禁忌證；長期服用鎮痛或鎮靜藥物；阻滯部位皮膚病損或感染。所有患者按隨機分配原則分為兩組（n=36）：胸橫肌平面-胸神經阻滯組（TP組）和非神經阻滯組（N組）。

1.2 麻醉方法 所有患者未予術前用藥。入室后開放非手術側上肢外周靜脈，以8～10ml·kg-1·h-1持續滴注復方氯化鈉液；同側橈動脈置管監測有創動脈壓；同時監測ECG、SpO2、EctCO2和BIS。所有患者給予咪達唑侖0.02mg/kg鎮靜。

TP組患者在全麻誘導前30min，采用0.4%的甲磺酸羅哌卡因注射液（力蒙樂）行手術側超聲引導下TTP-PECS阻滯，N組不做特殊處理。TP組在穿刺操作完成后觀察30min。期間，遵循盲法原則，由另一麻醉醫師每隔10min采用針刺法檢測感覺平面的阻滯范圍，若30min內無任何節段的皮區針刺痛覺減退即視為阻滯失敗，并剔除出組。確認阻滯平面后行麻醉誘導。兩組患者采用統一方案：依次靜推芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg和順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg，2min后置入喉罩。予定容模式行機械通氣，設定VT8～10ml/kg，RR 12～16次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持采用持續吸入七氟醚，0.1～0.5μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈持續泵注，根據需要間斷靜脈推注順式苯磺酸阿曲庫銨，維持BIS在40～60。術中維持MAP和HR波動幅度小于基礎值的20%。

超聲引導下TTP-PECS阻滯：患者取仰臥位、阻滯側背部稍墊高，并將患側上臂外展。采用相同的超聲系統（GE Healthcare，China），高頻線陣探頭，平面外進針技術和7#穿刺針。嚴格遵守無菌原則。PECSⅠ阻滯：探頭先置于鎖骨下中外1/3，以胸大肌、胸小肌間的胸肩峰動脈的胸壁分支為標志，由外向內進針，當針尖到達兩層肌肉間，回抽無血、無氣后注入0.4%羅哌卡因15ml； PECS Ⅱ阻滯：探頭移至外下方，尋找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌和前鋸肌，待肌肉成像清晰后，由內側向外側進針，針尖到達胸小肌和前鋸肌之間，回抽無血、無氣后注入0.4%羅哌卡因25ml；TTP阻滯：超聲探頭置于T3～4間隙，胸骨旁2cm處，識別胸內動靜脈及胸橫肌間隙（肋間內肌與胸橫肌之間），由頭端向尾端進針，當針尖到達胸橫肌平面時，確認回抽陰性后予少量試驗劑量，見胸膜下壓，藥液在肌肉間隙擴散后注入0.4%羅哌卡因15ml。

手術結束待患者意識完全清醒后拔除喉罩，靜注托烷司瓊8mg預防術后惡心嘔吐。靜脈接鎮痛泵（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），PCIA配方：芬太尼16μg/kg用生理鹽水稀釋至100ml，背景劑量2.0ml/h，PCA量2ml，鎖定時間15min。所有患者送入PACU。當VAS靜息＞3分或VAS運動＞5分，予按壓PCIA泵2次，若VAS評分仍未改善，則靜滴氟比洛芬酯50mg進行補救，累計劑量≤200mg/d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、術后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數和補救鎮痛率；比較兩組患者術前（T0）、手術開始后30min（T1）、術畢（T2）和術后8h（T3）血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）及血糖（Glu）濃度；比較兩組患者麻醉蘇醒時間、蘇醒期躁動、PONV、頭暈、呼吸抑制等并發癥發生情況；比較兩組患者術前24h和術后24h的40項恢復質量評分量表（QoR-40評分）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以例數或百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術時間、術中輸液量等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者圍術期鎮痛情況比較 與N組患者相比，TP組患者術中瑞芬太尼用量、術后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數明顯減少，補救鎮痛率降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期鎮痛情況比較

2.3 兩組患者圍術期應激反應比較 兩組患者T0時的ACTH、Cor和Glu水平相比差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者T1、T2和T3時的ACTH、Cor和Glu水平均較T0時升高（P＜0.05）。與N組相比，TP組患者相對應的T1、T2、T3時的ACTH、Cor和Glu水平明顯降低（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后不良反應比較 與N組相比，TP組患者麻醉蘇醒時間明顯縮短（P＜0.05），蘇醒期躁動、PONV、頭暈的發生率明顯降低（P＜0.05）；兩組患者呼吸抑制和尿潴留的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后恢復質量比較 術前24h，兩組患者的身體舒適度、情緒狀態、自理能力、心理支持和疼痛的評分及總分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24h，與N組相比，TP組患者的身體舒適度、心理支持和疼痛的評分明顯增高，總分也明顯增高（P＜0.05）；情緒狀態、自理能力的評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組患者圍術期應激反應比較（±s）

表3 兩組患者圍術期應激反應比較（±s）

注：與N組相比，*P＜0.05；與T0相比，#P＜0.05

指標 例數 T0 T1 T2 T3 F P ACTH（ng/L）TP組 36 285.47±36.36 306.49±48.32#* 312.54±49.45#* 320.17±52.62#* 3.60 0.02 N組 36 289.38±38.71 331.49±53.06# 358.28±51.32# 362.65±54.65# 16.42 0.00 t/χ2 0.44 2.09 3.85 3.36 P 0.66 0.04 0.00 0.00 Cor（μg/dl）TP組 36 18.21±3.32 22.14±2.76#* 23.62±2.36#* 24.42±3.48#* 30.17 0.00 N組 36 18.34±3.43 27.78±3.23# 29.28±2.86# 33.04±2.72# 148.97 0.00 t/χ2 0.16 7.97 9.16 11.71 P 0.87 0.00 0.00 0.00血糖（mmol/L）TP組 36 4.83±0.33 5.13±0.42#* 5.25±0.39#* 5.28±0.44#* 9.64 0.00 N組 36 4.86±0.38 6.02±0.58# 6.25±0.43# 6.32±0.52# 71.24 0.00 t/χ2 0.36 7.46 10.34 9.16 P 0.72 0.00 0.00 0.00

表4 兩組患者術后不良反應比較[n（%）]

表5 兩組患者術后恢復質量比較（±s）

表5 兩組患者術后恢復質量比較（±s）

注：與N組相比，*P＜0.05

時間 例數 身體舒適度 情緒狀態 自理能力 心理支持 疼痛 總分術前24h TP組 36 55.23±6.09 42.57±5.45 23.09±4.57 31.25±5.07 33.08±5.25 184.53±12.26 N組 36 56.08±6.17 42.62±5.36 23.16±4.48 31.33±4.92 33.17±5.31 185.79±11.75 t 0.59 0.04 0.07 0.07 0.07 0.45 P 0.56 0.97 0.95 0.95 0.94 0.66術后24h TP組 36 54.08±6.79* 42.25±4.78 16.48±4.11 30.74±5.96* 32.29±5.39* 175.63±12.36*N組 36 50.24±6.82 40.39±5.28 16.39±4.09 27.04±6.02 28.76±6.52 162.82±13.42 t 2.39 1.57 0.09 2.62 2.50 4.21 P 0.02 0.12 0.93 0.01 0.02 0.00

3 討論

臨床乳腺癌改良根治術常采用單純全身麻醉，但其不能完全阻斷創傷性刺激向中樞傳導，持久而強烈的應激反應會使血管收縮，造成機體重要器官缺血，甚至誘發心腦血管系統損害[6]；同時術后單純依靠PCIA鎮痛，疼痛控制效果不理想，大劑量阿片類藥物的使用可導致蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈等不良反應發生率顯著增加，進而影響術后早期康復，延長患者住院時間和增加費用[7]。圍術期麻醉和鎮痛方式的選擇不僅與術后康復相關，甚至可影響術后慢性疼痛的發生率和癌癥的復發[8]。研究顯示，區域神經阻滯可有效抑制切皮、分離等傷害性刺激傳導，緩解外周及中樞痛覺敏化，減少麻醉性鎮痛藥需求量，減輕神經內分泌反應，延長術后有效鎮痛時間，降低不良反應發生率，促進術后快速康復[9]。

胸橫肌平面-胸神經阻滯是一項新型的胸壁神經阻滯方法。2011年Blanco[3]首次提出PECSⅠ，該方法適用于放置胸部假體、胸肌下外科操作的鎮痛。2013年Blanco等[4]又提出了PECSⅡ，該方法適用于腋窩淋巴清掃術和前哨淋巴活檢術，對腋窩區域操作的鎮痛效果較好。但研究表明PECSⅠ和PECSⅡ僅能阻滯肋間神經胸外側支，而不能阻滯胸前支，因此不能阻斷乳腺內側象限手術傷害性刺激的傳入[10]。2015年Ueshima等[5]描述了TTP，主要用于阻滯主導乳腺內側區域的肋間神經前皮支（Th2～6），該研究表明TTP能很好地阻滯胸壁內側的感覺。因乳腺癌改良根治術范圍大，單一的阻滯方式難以完全覆蓋手術區域[11]，本研究在Blanco[3，4]和Ueshima等[5]研究的基礎上，結合乳房的神經支配及走行，采用3點穿刺法實施TTPPECS阻滯。TP組患者均成功阻滯，獲得了滿意的阻滯平面，尤其實現了腋窩區、上臂內側的鎮痛，同時所有患者均未發生局麻藥毒性反應。

本研究結果顯示，TP組患者術中瑞芬太尼用量、術后24h PCIA芬太尼用量、PCIA有效按壓次數和補救鎮痛較N組患者明顯減少，說明超聲引導下TTP-PECS聯合全身麻醉較單純全身麻醉可明顯減少圍術期鎮痛藥物的使用量，分析原因為TTP-PECS通過藥液擴散阻滯肋間神經前、外側皮支，胸長神經，胸背神經，肋間臂神經，胸內、外側神經，可有效阻滯手術切口區域的神經支配，為乳腺手術患者提供更充分完善的鎮痛。梁小女等[12]研究顯示，TTP-PECS聯合全身麻醉不僅可以顯著減少術中舒芬太尼的需要量，獲得更平穩的血流動力學改變，而且能夠降低術后并發癥的發生率，提高麻醉及鎮痛效果。唐曉等[13]的研究亦顯示，TTPPECS用于乳腺癌根治術患者可以提供全面、有效的鎮痛效果，且并發癥少。本研究結果與上述報道結論一致。同時本研究發現TTP-PECS聯合全麻相比單純全麻，顯著縮短蘇醒時間，減輕因急性疼痛刺激造成的躁動反應，同時藥物相關并發癥如PONV、頭暈的發生率明顯降低，這均與TTP-PECS超前、完善的鎮痛作用有關。

正常應激反應能夠保護機體，但若手術、創傷和疼痛等刺激過強、持續時間過長，可致機體應激反應增強，則會破壞免疫功能，分泌過多的應激相關激素，影響正常生理功能，阻礙患者術后恢復[14]。應激反應增強時，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮引起ACTH大量釋放，繼而促進Cor釋放，ACTH和Cor是應激反應的重要指標[15]；同時，應激反應致機體胰島素抵抗，誘發肝糖原分解及糖異生，皮質醇增加亦能致糖耐量異常，導致Glu升高[16]。因此，本研究選擇ACTH、Cor和Glu水平作為反映應激反應強度的指標。在本研究中，T1、T2和T3三個時間點兩組患者血漿ACTH、Cor和Glu水平均較T0有所增高，提示乳腺癌改良根治術本身可導致機體應激反應增強；但是T1、T2和T3時，TP組患者血漿ACTH、Cor和Glu水平較N組明顯降低，提示與單純全麻比較，TTP-PECS聯合全麻能在一定程度上抑制乳腺癌改良根治術患者圍術期的應激反應。分析原因為：TTP-PECS通過抑制傷害性刺激上行傳導，抑制交感神經活性，控制兒茶酚胺等激素的釋放和血糖水平，從而有效抑制機體應激反應強度；同時TTP-PECS能夠提供完善的區域鎮痛，不隨手術創傷程度的改變而劇烈波動，使血漿中應激相關激素和血糖水平相對穩定。本研究結果同郭娟益等[17]的研究結果一致。

QoR-40可有效、全面、快速和以臨床易于接受的方式評估患者術后早期恢復質量[18]。本研究結果顯示，TP組患者術后24h的總體恢復質量評分明顯升高，主要表現為身體舒適度、心理支持、疼痛評分增高，提示與單純全身麻醉相比，TTP-PECS聯合全麻可顯著提高乳腺癌改良根治術患者的術后早期恢復質量，分析原因系與TTP-PECS減少圍術期阿片類藥物的消耗量，減輕應激反應，降低術后不良反應的發生率等多方面因素密切相關。

值得注意的是，乳腺癌改良根治術術中可能損傷胸長神經和胸背神經，行PECSⅡ存在影響術后早期評估神經保留效果的風險[19]。同時由于TTPPECS的穿刺點較多，清醒狀態下操作可能會造成患者恐懼心理，因其阻滯的外圍性質，可嘗試在全麻下操作。本研究的不足之處在于未對患者進行長期隨訪。

綜上，超聲引導下胸橫肌平面-胸神經阻滯用于乳腺癌改良根治術可減少圍術期阿片類藥物用量，減輕應激反應，降低不良反應發生率，有利于術后早期快速康復，是一種安全、有效的鎮痛方法，具有臨床意義。