帕立骨化醇對維持性血液透析伴繼發性甲狀旁腺功能亢進患者紅細胞免疫功能和T細胞亞群的影響

何萍 徐瑞 姜璐 王維平

慢性腎功能不全患者常伴有多種并發癥，其中心血管疾病和感染合計占慢性腎功能不全患者死亡總數的70%，兩者與免疫反應改變直接或間接相關[1]。血液透析是慢性腎功能不全患者進展至終末期腎病時常用的腎替代治療方法，維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者常存在免疫功能異常[2]，表現為T淋巴細胞功能障礙。另外，MHD患者亦存在紅細胞免疫功能異常，這些免疫功能紊亂與MHD患者多種并發癥有關。微炎癥狀態、繼發性甲狀旁腺功能亢進（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）是透析患者常見并發癥，且嚴重影響患者生存質量，增加心血管疾病風險。而維生素D作為免疫調節激素，對慢性腎臟病患者免疫功能具有重要作用。帕立骨化醇是一種選擇性維生素D受體激動劑，臨床研究已證實其在治療MHD伴SHPT方面有確切療效[3～6]，但目前關于其對免疫功能的影響研究不多。為此，本研究觀察帕立骨化醇用于MHD患者治療SHPT的同時對紅細胞免疫功能和T細胞亞群的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2019年12月～2021年8月在我院血液凈化中心行MHD治療的患者，納入標準：①接受血液透析治療超過1年；②年齡18～75歲；③病情穩定，無惡性腫瘤、急性心腦血管疾病、急性感染等；④600pg/ml＜甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）＜1 000pg/ml、血 鈣＜2.55mmol/L，服用骨化三醇或含鈣磷結合劑者經過2周的藥物洗脫期；⑤不存在鐵缺乏狀態：鐵蛋白水平≥200μmol/L，血清鐵飽和度≥20%；⑥未使用免疫抑制劑等影響免疫功能的藥物；⑦穩定使用腎性貧血藥物6個月以上。排除標準：①入選前3個月應用西那卡塞、雙磷酸鹽等藥物；②嚴重肝臟疾病；③靜脈使用鐵劑者。共納入60例MHD伴SHPT患者作為研究組，男37例，女23例，年齡29～71歲，平 均（56.26±9.33）歲。原 發病 為慢性腎炎30例，糖尿病腎病12例，痛風性腎病2例，多囊腎病2例，高血壓腎損害3例，梗阻性腎病2例，其他9例。同時，根據性別、年齡、透析齡配對選擇血紅蛋白和PTH達標的MHD患者45例作為對照組，根據相關指南[7，8]血紅蛋白靶目標控 制在110～130g/L，PTH控制 在150～300pg/ml，原發病為慢性腎炎22例，糖尿病腎病10例，痛風性腎病2例，多囊腎病2例，高血壓腎損害2例，梗阻性腎病1例，其他6例。本研究經我院倫理委員會審查同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 透析治療方法 所有患者均采用碳酸氫鹽透析液規律血液透析，每次4h，透析頻率每周3次，血流量200～250ml/min，采用低分子肝素抗凝，透析器為聚砜膜，面積1.8m2。

1.2.2 帕立骨化醇治療方法 研究組PTH理想控制目標為150～300pg/ml，使用江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產的帕立骨化醇，商品名瑞可林，規格5μg/支，透析結束時經由血液透析通路給藥，根據藥品說明書并結合藥品規格使用、調整劑量，盡量不浪費藥品。起始劑量0.04～0.1μg/kg，一般5μg/次，單次注射，給藥頻率每周2～3次。劑量調整：①4周后PTH較基線不變或上升，或下降＜30%，將帕立骨化醇增加5μg，每次增加或隔次增加；②如30%＜PTH較基線下降＜60%則維持原有劑量；③如PTH較基線下降＞60%或PTH＜150pg/ml則每次減少或隔次減少5μg。

1.2.3 其他藥物治療方法 研究期間患者原使用藥物如降壓藥、促紅細胞生成素以及口服鐵劑、維生素B12、葉酸等按照原有途徑和劑量使用，治療過程中原則上不做調整。

1.2.4 臨床指標測定 于透析日清晨采集空腹肘靜脈血10ml，離心后吸取上清液待檢，采用全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和血紅蛋白水平，計算中性粒細胞淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）；采用全自動生化免疫分析儀檢測肝功能、電解質、PTH、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等；采用全自動酶聯免疫分析儀測定炎癥指標白介素6（Interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）；通過流式細胞儀測定外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。研究組于治療前及治療12周后分別測定上述指標，并根據治療監測頻率檢測血常規、肝功能、PTH和電解質，對照組僅入組時檢測上述指標。

1.2.5 紅細胞膜C3b受體花環率（Red blood cell C3b receptor rosette rate，RBC-C3bRR）和紅細胞免疫復合物花環率（Red blood cell immune complex rosette rate，RBC-ICR）測定 采用紅細胞酵母花環法測定RBCC3bRR和RBC-ICR，抽取空腹狀態下抗凝血1ml，用生理鹽水稀釋后離心、清洗，配成1.25×107/ml的紅細胞懸液，其余血液離心沉淀并分離出血漿備用。分別取0.05ml配成的紅細胞懸液2份，1份加自身血漿0.05ml，并加入0.05ml（1×108/ml）酵母多糖混勻；另外1份加入0.05ml酵母多糖，再加入生理鹽水0.05ml混勻。2份混勻標本均37℃水溶30min，然后加入0.25%戊二醛0.05ml混勻，取0.05ml進行水平涂片，吹干，加甲醇固定，瑞氏染色，然后于高倍顯微鏡下計數200個紅細胞，1個紅細胞結合2個或2個以上酵母多糖為1個花環，分別計算2份標本花環率得到RBC-C3bRR和RBC-ICR。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、透析齡相比，差異無統計學意義（P＞0.05），研究組血紅蛋白、RBC-C3bRR、IgA、IgM、IgG、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于對照組，而RBC-ICR、CD8+和PTH均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

項目 研究組（n=60）對照組（n=45）χ2/t P性別（男/女） 37/23 28/17 0.021 0.885年齡（歲） 56.26±9.33 55.17±11.91 0.526 0.600透析齡（月） 51.67±12.36 49.65±10.87 0.872 0.385血紅蛋白（g/L） 104.8±11.9 115.7±9.7 5.018 0.000 RBC-C3bRR（%）10.21±1.24 16.38±1.89 19.040 0.000 RBC-ICR（%） 14.15±1.07 8.97±0.95 25.741 0.000 IgA（g/L） 1.85±0.37 2.17±0.45 3.996 0.000 IgM（g/L） 0.96±0.29 1.39±0.39 6.218 0.000 IgG（g/L） 6.47±1.25 9.12±1.65 9.008 0.000 CD3+（%） 69.97±9.05 78.21±13.77 3.489 0.000 CD4+（%） 38.02±4.05 49.28±6.32 10.450 0.000 CD8+（%） 29.56±8.83 26.06±7.91 2.101 0.038 CD4+/CD8+1.43±0.55 1.84±0.51 3.899 0.000 PTH（pg/ml） 723.07±108.33 236.92±56.89 29.723 0.000

2.2 研究組治療前后生化指標比較 治療12周后，研究組患者堿性磷酸酶（AKP）、血磷及PTH均較治療前下降，而血鈣水平較治療前升高（P＜0.05）；白蛋白（ALB）水平在治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 研究組治療前后炎癥指標和紅細胞免疫功能比較 治療12周后，研究組患者炎癥指標CRP、NLR、IL-6和TNF-α均下降，紅細胞計數、血紅蛋白及RBC-C3bRR均升高，而RBC-ICR則下降，與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 研究組治療前后免疫功能比較 治療12周后，研究組患者IgA、IgM和IgG均升高（P＜0.05），CD4+、CD3+及CD4+/CD8+升高，而CD8+下降，與治療前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 研究組治療前后生化指標比較（±s）

表2 研究組治療前后生化指標比較（±s）

時間 AKP（U/L） ALB（g/L） 鈣（mmol/L） 磷（mmol/L） PTH（pg/ml）治療前 135.91±28.72 38.56±5.19 2.26±0.24 2.51±0.49 723.07±108.33治療后 119.87±23.92 40.23±6.71 2.45±0.31 1.91±0.52 567.23±237.12 t 3.324 1.525 3.754 6.505 4.631 P 0.001 0.130 0.000 0.000 0.000

表3 研究組治療前后炎癥指標和紅細胞免疫功能比較（±s）

表3 研究組治療前后炎癥指標和紅細胞免疫功能比較（±s）

時間 紅細胞計數（×109/L）血紅蛋白（g/L）RBC-C3bRR（%）RBC-ICR（%）CRP（mg/L） NLR IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）治療前 3.23±0.49 104.8±11.910.21±1.2414.15±1.0716.41±4.30 4.41±1.20 87.49±16.7026.51±7.29治療后 3.46±0.55 109.3±10.315.19±1.45 9.25±0.84 10.30±3.91 3.79±0.89 71.81±17.8922.40±8.89 t 2.419 2.215 20.219 27.902 8.139 3.098 4.968 2.759 P 0.017 0.029 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000 0.007

表4 研究組治療前后免疫功能比較（±s）

表4 研究組治療前后免疫功能比較（±s）

時間 IgA（g/L） IgM（g/L） IgG（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 1.85±0.37 0.96±0.29 6.47±1.25 69.97±9.05 38.02±4.05 29.56±8.83 1.43±0.55治療后 2.05±0.43 1.12±0.33 8.29±1.51 73.93±8.26 44.39±5.54 26.10±7.60 1.80±0.65 t 2.731 2.821 7.192 2.503 7.128 2.301 3.366 P 0.007 0.006 0.000 0.014 0.000 0.023 0.001

3 討論

由于我國目前腎源匱乏，限制了腎移植手術治療的開展，腎替代治療尤其是血液透析仍然是臨床上最常用的治療終末期腎病的有效手段。MHD患者存在多系統功能紊亂，受多種致病因子的綜合影響，除普遍存在貧血外，尚存在免疫功能紊亂。尿毒癥毒素、營養不良、慢性炎癥、維生素D-甲狀旁腺激素軸改變以及透析治療等因素均影響患者免疫功能。SHPT是終末期腎病常見癥狀，以高PTH血癥、鈣磷代謝紊亂和維生素D紊亂為特點。中國透析預后與實踐模式研究（DOPPS）數據顯示MHD患者中PTH＞300pg/ml者占44.5%。PTH及其相關受體存在于人體眾多組織中，幾乎所有器官都是其作用的靶器官。T淋巴細胞表面有特異性PTH受體表達，PTH可作用于MHD患者T淋巴細胞，引起進入淋巴細胞的鈣離子增多以及蛋白激酶激活，使T淋巴細胞和B淋巴細胞受到損害，抑制淋巴細胞轉化，對細胞免疫以及體液免疫產生影響。表現為T淋巴細胞總數尤其CD4+數量顯著下降，B淋巴細胞產生免疫球蛋白能力下降[9]。T細胞重要功能是介導細胞免疫并調節機體免疫功能，是最重要的免疫細胞，其功能異常是MHD患者免疫功能紊亂的重要機制[10]。研究表明，SHPT患者行甲狀旁腺手術后，T淋巴細胞增生和B淋巴細胞產生免疫球蛋白能力得到改善[11]。據此，推測應用帕立骨化醇治療SHPT的同時可能會改善MHD患者免疫功能。

紅細胞是運輸氧氣的主要媒介，具有強大免疫功能，其免疫功能是MHD患者抗感染的因素之一。紅細胞表面存在補體受體，可結合補體C3及循環免疫復合物，紅細胞通過膜表面的C3b受體與C3b相黏附，有利于清除機體異物，穩定內環境；在疾病狀態下，紅細胞可能會失去其抗氧化能力并釋放損傷相關的分子模式，從而導致先天免疫和適應性免疫的調節[12]。而尿毒癥患者由于毒素抑制補體受體活性，并且紅細胞免疫抑制因子物質增多，加上紅細胞生成減少，影響紅細胞膜的穩定性，導致紅細胞免疫功能低下，呈現RBC-C3bRR較正常人下降，而RBC-ICR升高。研究顯示，單次血液透析治療后RBC-C3bRR升高，RBC-ICR下降，但仍未恢復正常[13]。T細胞執行特異性細胞免疫及調節功能，CD4+細胞和CD8+細胞是兩種主要的T細胞亞群，CD3+、CD4+主要起輔助作用，通過免疫細胞因子的分泌調節免疫反應，而CD8+主要抑制淋巴細胞產生抗體來調節免疫反應。CD4+/CD8+細胞比值一定程度上反映機體細胞免疫反應的平衡狀況，維持CD4+與CD8+平衡是機體免疫系統內環境穩定的中心環節。

本研究結果顯示，MHD患者中貧血控制達標且PTH控制達標患者免疫功能狀態指標優于SHPT患者，伴SHPT的MHD患者存在免疫功能紊亂。應用帕立骨化醇治療12周后，MHD患者PTH、血磷下降，血鈣升高，AKP下降（P＜0.05），與此同時，RBC-C3bRR上升而RBC-ICR下降，提示帕立骨化醇在糾正MHD患者SHPT同時，改善了紅細胞免疫功能，這可能也促進了貧血的改善。另外，治療后免疫功能指標CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、IgG和IgA均較治療前升高，提示患者T細胞功能改善，由此可推斷MHD患者伴SHPT是影響T細胞亞群及紅細胞免疫功能的重要因素。

MHD患者由于尿毒癥毒素在體內蓄積、酸堿失衡會對機體免疫系統造成損害，導致T淋巴細胞功能異常及免疫球蛋白水平下降。PTH升高可導致終末期腎病患者紅細胞免疫功能紊亂及貧血，而紅細胞具有調控T淋巴細胞免疫功能、B淋巴細胞產生免疫球蛋白等作用。研究表明，MHD患者RBC-C3bRR與CD4+/CD8+呈正相關[13]。慢性腎衰竭患者T淋巴細胞明顯失衡，CD3+、CD4+均低于健康人群而CD8+高于健康人群[14]。SHPT患者PTH增加，可抑制E玫瑰花環形成以及正常淋巴細胞增殖反應，從而抑制淋巴細胞轉化作用，導致機體免疫抑制，降低免疫應答。維生素D是機體重要的調節內分泌免疫的激素，可增強淋巴細胞功能，誘導CD4+產生，發揮免疫應答效應。終末期腎病患者普遍存在維生素D不足，帕立骨化醇是一種維生素D類似物，其除具有調節鈣磷代謝作用外，還可以抑制腎素血管緊張素醛固酮系統，減少炎癥因子的分泌[15]。因此，改善SHPT可能會改善MHD患者紅細胞免疫功能和機體免疫功能狀態。另外，本研究結果顯示，經過帕立骨化醇治療后，SHPT患者炎癥指標CRP、NLR、IL-6和TNF-α均下降（P＜0.05），提示帕立骨化醇有效治療SHPT的同時改善了炎癥狀態，有利于進一步改善紅細胞免疫和體液免疫。

綜上所述，MHD伴SHPT患者存在紅細胞免疫功能和T細胞亞群異常，帕立骨化醇在有效治療SHPT的同時，對MHD患者紅細胞免疫功能、免疫球蛋白和T細胞亞群均有改善作用。