超聲影像特征、定量參數(shù)對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠與分型的診斷價值*

沈月梅 陳雪梅 歐軍萍

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種常見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，且具有較高的發(fā)生率[1]。經(jīng)調查顯示，我國妊娠剖宮率居世界首位，高達45.6%，且隨著生育政策發(fā)生變化，CSP 發(fā)生率隨之升高[2]。由于瘢痕妊娠部位收縮功能較差，此類孕婦如未得到及時有效的診療，可引起大出血、子宮破裂等嚴重病癥，嚴重威脅患者的生命安全，因此，盡早對CSP 進行定性診斷、明確分型并給予有效干預措施至關重要[3]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查目前已廣泛應用于婦科檢查中，且隨著影像技術的不斷改善，其已成為CSP 診療的首選檢查方案，具有安全有效、簡便快捷等優(yōu)點[4]。近年來多篇報道均證實超聲影像對CSP 具有較高的診斷價值[5-6]，但臨床關于超聲定量參數(shù)對CSP 分型的研究鮮有報道，基于此，本研究試分析超聲影像特征、定量參數(shù)對CSP 及其分型的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年4 月上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院收治的80 例CSP 患者作為觀察組，另選取同期80 例正常妊娠婦女作為對照組。（1）納入標準：①均存在剖宮產(chǎn)史；②觀察組均符合文獻[7]《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》中CSP 相關診斷標準；③均可接受超聲檢查。（2）排除標準：①合并其他生殖系統(tǒng)疾病；②臨床資料不完整；③合并精神障礙無法配合檢查；④合并腎、肝、凝血功能障礙。（3）剔除標準：①經(jīng)臨床確診后不接受終止妊娠方案；②自愿退出研究；③檢查過程出現(xiàn)意外情況，無法繼續(xù)檢查。剔除處理：剔除后根據(jù)例數(shù)采用1∶1 原則重新納入符合上述納入標準產(chǎn)婦。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，入組人員均知曉本研究，并簽訂知情承諾書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道超聲檢查 均采用德國西門子，SIEMENS 1000 型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，選取3.0～5.0 MHz 超聲探頭，檢查叮囑孕婦排空膀胱。于超聲探頭上套置一層安全套，均勻涂抹醫(yī)用耦合劑，緩慢推入陰道，取膀胱截石位，觀察子宮壁、子宮瘢痕及宮腔，著重觀察妊娠物著床部位、切口肌層厚度、子宮頸情況，觀察子宮下段前壁剖宮產(chǎn)術切口處回聲大小、形態(tài)、內部回聲及血流情況，測量計算瘢痕肌層（CSM）厚度、最小矢狀肌厚度及子宮下段前壁血流阻力指數(shù)（RI）。均由兩名具有豐富經(jīng)驗的影像學醫(yī)師進行分析，意見不統(tǒng)一時經(jīng)商討后定性診斷。

1.2.2 CSP 判定方法（1）宮頸管內無妊娠囊；（2）宮腔內無妊娠囊；（3）切口處或子宮前壁下段肌層可見妊娠囊，增大并沿膀胱突出；妊娠囊位于子宮峽部前壁；（4）子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷或變薄，妊娠囊與膀胱間肌壁變薄。

1.2.3 CSP 分型 Ⅰ型：妊娠組織部分著床于瘢痕處，大部分位于宮腔內，少部分位于宮腔底部，妊娠囊下端呈銳角或拉長，膀胱、妊娠囊間肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠組織部分著床于子宮瘢痕處，大部分位于宮腔內，妊娠囊下端呈銳角或拉長，膀胱、妊娠囊間肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全附著于子宮瘢痕處，向膀胱方向外凸，膀胱、妊娠囊間肌層變薄或缺失，厚度≤3 mm。

1.3 觀察指標（1）分析觀察組、對照組及不同CSP 分型患者超聲影像特征。（2）統(tǒng)計比較觀察組、對照組超聲定量參數(shù)（CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI）。（3）統(tǒng)計比較不同CSP 分型患者超聲定量參數(shù)。（4）分析超聲定量參數(shù)對CSP 及其不同分型的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料均確認具備方差齊性且符合正態(tài)分布用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；診斷價值分析采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，獲取曲線下面積（area under the curve，AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡24～37 歲，平均（29.12±2.13）歲；體重指數(shù)21.5～27.3 kg/m2，平均（23.89±1.02）kg/m2；孕周6～10 周，平均（8.26±0.54）周；孕次1～3 次，平均（1.63±0.18）次；剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.31±0.12）次；其中28 例伴陰道不規(guī)則出血，23 例伴下腹部疼痛。對照組年齡23～38 歲，平均（28.83±2.02）歲；體重指數(shù)21.2～27.5 kg/m2，平均（23.73±0.94）kg/m2；孕周6～9 周，平均（8.34±0.48）周；孕次1～3 次，平均（1.57±0.21）次；剖宮產(chǎn)次1～2 次，平均（1.27±0.15）次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組超聲影像特征 觀察組患者甲某，年齡31 歲，體重指數(shù)21.8 kg/m2，孕周7 周，孕次3 次，剖宮產(chǎn)次1 次，距上次剖宮產(chǎn)時間2 年，下腹部疼痛，超聲影像特征主要表現(xiàn)為妊娠囊位于子宮瘢痕處，孕囊和膀胱間肌層正常或菲薄，子宮肌層不連續(xù)，妊娠囊或包塊周圍可見豐富的低阻力血流信號，子宮瘢痕處可見“雙環(huán)征”典型妊娠囊影像，見圖1A、圖1B；對照組患者乙某，年齡26 歲，體重指數(shù)21.5 kg/m2，孕周6 周，孕次2 次，超聲影像特征均表現(xiàn)正常，見圖1C。

圖1 兩組超聲影像特征

2.3 不同CSP 分型患者超聲影像特征 經(jīng)超聲檢查顯示，觀察組80 例CSP 患者中Ⅰ型28 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型15 例，其中CSP Ⅰ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：孕囊多位于宮腔內，孕囊下端緊貼子宮瘢痕部位，且呈現(xiàn)銳角改變或被拉長、變形，與其他部位相比，此處孕囊壁較厚，提示孕囊著床于此處，而不是孕囊生長至子宮下段，易與宮內妊娠混淆，見圖2A。CSP Ⅱ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：子宮下段肌層明顯變薄或消失，且肌層內可見厚壁的囊性結構，其中囊性結構較大者呈現(xiàn)向膀胱突出的現(xiàn)象，還顯示子宮頸內口緊閉，周圍呈現(xiàn)較為豐富的短棒狀血流信號，見圖2B。CSP Ⅲ型超聲影像特征主要表現(xiàn)為：子宮前壁下段可見混合性或實性包塊，混合性包塊者呈現(xiàn)雜亂、不規(guī)則或蜂窩狀囊性回聲，部分向膀胱突出或向宮腔內突，有豐富血流信號，并顯示存在動靜脈瘺樣血流頻譜，見圖2C。

圖2 不同CSP分型患者超聲影像特征

2.4 兩組超聲定量參數(shù)比較 觀察組CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組超聲定量參數(shù)比較（）

表1 兩組超聲定量參數(shù)比較（）

2.5 不同CSP 分型患者超聲定量參數(shù)比較 不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩兩比較，Ⅲ型CSP 患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI＜Ⅱ型CSP 患者＜Ⅰ型CSP 患者（P＜0.05），見表2。

表2 不同CSP分型患者超聲定量參數(shù)比較（）

表2 不同CSP分型患者超聲定量參數(shù)比較（）

#與Ⅰ型患者比較，P＜0.05；*與Ⅱ型患者比較，P＜0.05。

2.6 超聲定量參數(shù)對CSP 的診斷價值 以對照組作為陰性樣本，觀察組作為陽性樣本，繪制ROC 曲線，結果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI單獨診斷CSP 的AUC 分別為0.787、0.760、0.799，聯(lián)合診斷的AUC 為0.907，大于各指標單獨診斷，見表3、圖3。

表3 超聲定量參數(shù)對CSP的診斷價值

圖3 超聲定量參數(shù)對子宮瘢痕妊娠的診斷價值

2.7 超聲定量參數(shù)對CSP 分型的診斷價值 以Ⅰ型CSP 患者作為陰性樣本，Ⅱ型患者作為陽性樣本，繪制ROC 曲線，結果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 單獨鑒別診斷Ⅰ型與Ⅱ型的AUC 分別為0.723、0.705、0.807，聯(lián)合鑒別診斷Ⅰ型與Ⅱ型的AUC 為0.902，明顯高于單獨診斷，見表4、圖4。

圖4 超聲定量參數(shù)對CSPⅠ型與Ⅱ型的診斷價值

表4 超聲定量參數(shù)對CSPⅠ型與Ⅱ型的診斷價值

以Ⅰ型與Ⅱ型患者作為陰性樣本，Ⅲ型患者作為陽性樣本，繪制ROC 曲線，結果顯示，CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 單獨診斷Ⅲ型的AUC 分別為0.842、0.786、0.730，聯(lián)合診斷Ⅲ型的AUC 為0.897，明顯高于單獨診斷，見圖5、表5。

表5 超聲定量參數(shù)對CSP Ⅲ型的診斷價值

圖5 超聲定量參數(shù)對CSP Ⅲ型的診斷價值

3 討論

CSP 為產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后常見的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)病率約占妊娠異位疾病15%，且隨著近年來生育政策的變化，其發(fā)病人數(shù)隨之上升[8]。CSP 目前無明確發(fā)病機制，多數(shù)患者發(fā)病早期臨床癥狀特異性較弱，就診時易與子宮頸妊娠、侵蝕性葡萄胎等疾病混淆，延誤最佳治療時機，對母嬰健康造成嚴重影響，且CSP 患者孕囊內血流較為豐富，發(fā)生破裂后止血難度大，不同分型患者子宮破裂風險存在差異，治療方案及預后評估隨之變化，因此，臨床應盡早定性診斷，并明確CSP 分型，以制訂相應措施[9-10]。

目前臨床對于CSP 常通過臨床癥狀結合影像學檢查進行診斷，其中經(jīng)腹部、陰道超聲為主要的影像學檢查方案，但經(jīng)腹部檢查由于受孕婦腹部脂肪厚度、膀胱充盈度、胃腸道蠕動情況等影響，存在一定局限性，因此，臨床更傾向于經(jīng)陰道超聲檢查[11]。田媛媛等[12]研究結果表明，孕10 周內孕婦采用經(jīng)陰道超聲進行檢查，CSP 診斷敏感度可達94.7%，說明經(jīng)陰道超聲可作為剖宮產(chǎn)婦女CSP 的主要檢查方案。本研究結果顯示，CSP 患者超聲影像特征主要表現(xiàn)為妊娠囊位于瘢痕處，妊娠囊或包塊周圍可見豐富的低阻力血流信號，子宮瘢痕處可見“雙環(huán)征”典型妊娠囊影像。此外，不同CSP 分型患者超聲影像特征均存在一定差異，其中CSP Ⅰ型多發(fā)生于早期，孕囊位于宮腔內或局限于瘢痕肌層處，血流偏稀疏，隨著妊娠周期增長，孕囊局部血流信號逐漸豐富；CSP Ⅱ型孕囊周圍存在較為豐富的短棒狀血流信號，可能由于子宮肌層厚度變薄導致周圍毛細血管網(wǎng)豐富；CSP Ⅲ型多由早期處理不當發(fā)展形成，子宮前壁下段存在豐富血流信號及動靜脈瘺樣血流頻譜，絨毛對周邊組織侵襲時間越長，其血流越豐富[13-14]。提示臨床可根據(jù)孕婦超聲影像特征結合臨床特征進行初步診斷及分型。

近年來周小娟等[15]、孫陽等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CSM厚度、最小矢狀肌厚度等超聲定量參數(shù)對于CSP 診斷具有一定應用價值。本研究結果顯示，觀察組與對照組及不同CSP 分型患者CSM 厚度、最小矢狀肌厚度、RI 均存在差異，進一步行ROC 曲線分析可知，超聲定量參數(shù)聯(lián)合診斷CSP 及不同分型CSP 的AUC高于單一參數(shù)診斷，提示臨床可通過超聲定量參數(shù)聯(lián)合診斷結合影像學特征分析，以提高診斷準確率，明確CSP 分型，制訂相應干預措施。胡紅彥等[17]研究表明，CSP 患者最小矢狀肌厚度明顯低于正常產(chǎn)前檢查孕婦，且厚度隨妊娠周期的增加而逐漸變薄，進一步證實最小矢狀肌厚度對CSP 的診斷價值。CSM 厚度可有效反映患者出血等不良事件發(fā)生風險，且不同分型CSP 患者子宮負擔存在差異，瘢痕肌層相對較薄，患者組織耐受性及韌性下降[18-19]。CSP患者早期胚泡外層合體滋養(yǎng)層可侵蝕子宮動脈，在促使血管壁肌層小時，擴大宮腔，致使收縮能力消失，血流RI 隨之發(fā)生變化[20]。潘昌霞等[21]研究結果表明，通過經(jīng)陰道超聲計算CSP 患者血流RI，可有效評估治療效果，當RI 由低阻變?yōu)橹凶杼崾局委熜Ч@著，進一步說明血流RI 與CSP 密切相關。但本研究仍有一定不足，如通過三維多普勒重建后，可采用VOCAL 軟件分析，選擇直方能量圖計算患者血流指數(shù)、孕囊周邊血管化指數(shù)、血管化血流指數(shù)等指標，可為分析CSP 患者超聲定量參數(shù)提供更可靠的依據(jù)。

綜上所述，超聲影像特征、定量參數(shù)對CSP 及其分型具有較高的診斷價值，臨床可通過超聲結合臨床癥狀制訂相應干預措施，對臨床手術、治療方案的選擇具有明確的指導意義。