社區臨床藥師規范化培訓項目實施前后抗菌藥物使用情況比較分析*

劉秀鳳，肖志軍，周 婷，張 英，王蘭英，徐 峰△

（1.上海市奉賢區中心醫院，上海 201400；2.上海市奉賢區新寺社區衛生服務中心，上海 201416；3.上海市奉賢區鄔橋社區衛生服務中心，上海 201402）

抗菌藥物耐藥性的快速增長已成為一個全球公共衛生問題［1-6］。基層醫療機構由于主觀經驗性用藥、抗菌藥物選擇不當等因素，存在較多的抗菌藥物濫用現象［7］。研究表明，加強三級醫院臨床藥師服務工作，可促進抗菌藥物合理使用，并有助于建立抗菌藥物合理使用的長效管理模式［8］。但目前臨床藥師多集中在二、三級醫院，社區基層醫療機構缺乏臨床藥師人才，阻礙臨床藥學服務的有效開展［9］。為解決基層醫療機構臨床藥師嚴重不足的問題，上海市自2015年開始率先在全國范圍內開展社區臨床藥師在職規范化培訓工作［10］。該培訓工作包括理論授課和實踐教學時間共計12周，其中，理論授課2周，由資深藥學專家、臨床專家講授藥物治療學、臨床診療學等基礎理論；實踐教學10周，由具有師資資格的臨床藥師、臨床醫生組成教學組帶教社區藥師，教學內容包括慢性非傳染性疾病（糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等）和感染性疾病的藥物治療管理、藥品不良反應（ADR）記錄與報告、門診處方與住院醫囑點評、居家藥學服務、病例討論、患者用藥教育、藥學文獻閱讀、臨床藥學文書撰寫等。本研究中探討了經過規范化培訓后的社區臨床藥師在促進抗菌藥臨床合理應用中的作用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市奉賢區21家社區衛生服務中心2013年至2020年抗菌藥物使用數據，以系統隨機法，每季度在固定日期上報100張門診處方，共收集門診處方67 200張。統計分析社區臨床藥師規范化培訓項目實施前（2013年至2016年）、實施后（2017年至2020年）各社區抗菌藥物使用情況。

1.2 方法

按照《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等進行處方評價，比較培訓項目實施前后門診處方抗菌藥物使用情況，并對門診、住院患者抗菌藥物使用強度及抗菌藥物占比進行分析。根據世界衛生組織解剖-治療-化學（WHO-ATC）分類原則，參考《陳新謙新編藥物學（第18版）》《臨床用藥須知》和藥品說明書，按照國家衛生健康委員會抗菌藥物臨床應用監測網發布的抗菌藥物限定日劑量（DDD）標 準 值 數 據，計 算 出 用 藥 頻 度（DDDs）。DDDs=總用藥量（g）/藥物DDD值。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 門診抗菌藥物使用情況

結果見表1（占比1為抗菌藥物處方占門診處方總數的百分比，占比2為該類抗菌藥處方占全部抗菌藥處方的百分比）。

表1 培訓項目實施前后門診處方抗菌藥物使用情況［處方份數/占比1（%）/占比2（%），n=33 600］Tab.1 Usage of antibiotics prescription in outpatient departments before and after the implementation of the training program［case of prescriptions/ratio 1（%）/ratio 2（%），n=33 600］

2.2 門診抗菌藥物不合理使用情況

培訓項目實施前后，單用抗菌藥物的處方分別為4 493份和2 489份，聯用抗菌藥物的處方分別為296份和123份，不合理率見表2。

表2 培訓項目實施前后門診抗菌藥物使用不合理情況［份（%）］Tab.2 Irrational use of antibiotics in outpatient departments before and after the implementation of the training program［case（%）］

2.3 抗菌藥物藥品使用強度和藥占比

Shaprio-Wilk正態檢驗表明，門診每季度DDDs、住院每季度DDDs、每季度抗菌藥物占比均不符合正態分布（P<0.05）；Levene方差齊性檢驗表明，門診每季度DDDs符合正態分布（P>0.05），住院每季度DDDs、每季度抗菌藥物占比不符合正態分布（P<0.05）。因此，采用秩和檢驗進行組間差異比較。與培訓項目實施前比較，實施后門診每季度DDDs、住院每季度DDDs和每季度抗菌藥物占比均下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。詳見圖1。

圖1 培訓項目實施前后抗菌藥物每季度用藥頻度和藥占比A1.Outpatient department A2.Inpatient departmentA.DDDs B.Drug proportionNote：**P<0.01，***P<0.001.Fig.1 DDDs and drug proportion of antibiotics used in each quarter before and after the implementation of the training program

2.4 門診抗菌藥物注射劑和口服制劑使用品種比較

結果見表3和表4。可見，培訓項目實施前后門診抗菌藥物注射劑使用品種分別為23種和12種，抗菌藥物口服制劑使用品種分別為25種和22種。

表3 培訓項目實施前后門診抗菌藥物注射劑使用品種比較Tab.3 Comparison of varieties of antibiotics for injection before and after the implementation of the training program in outpatient departments

表4 培訓項目實施前后門診抗菌藥物口服制劑使用品種比較Tab.4 Comparison of varieties of oral antibacterial preparations before and after the implementation of the training program in outpatient departments

3 討論

醫療機構多通過行政手段制訂臨床科室抗菌藥物使用指標來降低抗菌藥物使用，有一定效果，但由于缺乏臨床藥師的協作與參與，醫師不能充分認識其不合理用藥行為，主觀執行力差，導致行政干預可持續性較弱［11］。目前，抗菌藥物臨床應用管理逐步從“以行政部門干預為主”轉變為“以多學科專業協作管理為主”，通過建立多學科的專業化工作團隊，開展宣傳教育、技能培訓、監測預警、干預指導等措施，持續提高抗菌藥物管理水平。在此背景下，我國的臨床藥師工作得以逐漸開展，臨床藥師參與抗菌藥物合理用藥管理也逐漸成為臨床藥學工作的核心內容［12］。研究表明，藥師參與病房查房、處方和醫囑點評，可促進抗菌藥物的合理、高效使用，縮短療程，實現由靜脈給藥向口服給藥的轉變，減少抗菌藥物的總給藥量；臨床藥師給予用藥建議，在優化抗菌藥物使用方面發揮了重要作用［13-16］。

社區臨床藥師作為基層醫療團隊的核心成員，由于知識結構不合理、臨床實踐少、溝通能力弱，無法勝任抗菌藥物管理的工作需求［1］。因此，基層藥學人員迫切需要接受提升藥學服務能力的培訓。自2014年來，我院作為上海市首批社區臨床藥師培訓基地，已為上海市奉賢周邊地區21家社區衛生服務中心培養出73名合格的臨床藥師。本研究結果顯示，隨著社區臨床藥師規范化培訓項目開展，區域內21家社區衛生服務中心抗菌藥物臨床合理用藥各項指標顯著提升，門診抗菌藥物使用率顯著降低，均低于藥事質控要求（<10%）；聯合用藥使用抗菌藥物的不合理率由31.76%降至21.14%，雖然降幅較小，但在抗菌藥物遴選上更合理，不再出現阿奇霉素聯合左氧氟沙星、頭孢美唑聯合甲硝唑等抗菌譜重疊現象。

本研究結果還顯示，基層醫療機構抗菌藥物使用的主要問題還是抗菌藥物的用法用量，提示臨床醫師對抗菌藥物的藥物代謝動力學/藥物效應動力學（PK/PD）認識度仍較低，需加強社區臨床藥師這方面知識培訓。此外，在社區衛生服務中心，自限性疾病使用抗菌藥物現象較普遍，應予關注。注射劑具有藥效迅速，能較快緩解病情，患者通常要求醫師開具注射用抗菌藥物，而對其使用的危害知之甚少［17］，臨床藥師通過有效干預，明顯降低了注射用抗菌藥物的處方率。提示社區臨床藥師參與臨床藥物治療顯著提升了抗菌藥物的合理使用水平。經規范化培訓后，社區臨床藥師會成為家庭醫生團隊的一員，因此在抗菌藥物合理使用管理中能敏銳地注意到居民抗菌藥物自我用藥問題。抗菌藥物自我用藥被認為是導致抗菌藥物不合理使用的主要因素之一，因其將個人暴露于健康風險，可能會延誤就醫時間，增加發病率和/或死亡率。除止痛藥外，抗菌藥物是全球最常用的自我用藥，這與耐藥菌株的出現密切相關［18］；抗菌藥物用于治療自限性感染時（如大多數上呼吸道感染是自限性和病毒性的），會導致耐多藥微生物感染的發病率不斷上升［19］。

綜上所述，系統性規范化培訓社區臨床藥師能提升其對社區患者的藥學監護及藥學服務水平，提供個體化藥學服務，促進抗菌藥物在社區的合理使用。