針灸治療對肩部損傷康復有效性的Meta分析與系統評價

高凱 王小菲 李玉福 鄭偉 鄭小飛 王華軍 李嘉 李玲 高彥平

肩關節疾病是骨傷科常見疾病。肩關節是由肩鎖關節、胸鎖關節、盂肱關節、喙鎖關節、肩肱關節以及肩胛胸壁關節組成的復雜關節，是人體活動度最大的關節，也是容易受傷的關節。研究發現，29%的藍領和15.9%的棒球運動員遭受肩關節疼痛的折磨[1-2]。日本一項調查研究進一步證明，患肩關節痛的人口比例高達48.3%，且好發于20～50歲人群，導致的經濟損失高達80萬日元/人。這提示肩關節痛并不僅僅發生于特定人群[3-4]，因此有效治療肩部疾病具有重要的意義。針灸治療在臨床上應用廣泛，骨傷科醫師也使用針灸治療肌肉骨骼疾病。胡安華[5]用“簡、便、廉、驗”總結了針灸治療骨關節炎的治療效果。羅慶鳴[6]進行的隨機對照研究報道了針灸治療不僅可以緩解骨質疏松癥所致的腰背疼痛，而且能夠增加患者骨密度。臨床上還報道了針灸對肩峰下滑囊炎、凍結肩、肩峰下撞擊征和岡上肌肌筋膜炎等疾病有確切的治療效果[7-17]。但是也有學者持相反的觀點，Huguenin等[18]的研究發現針灸療法的臨床療效與安慰劑組的無明顯差異；Ilbuldu等[19]的研究同樣報道了針灸療法長期隨訪結果并不令人滿意。關于針灸治療肩關節疾病的臨床療效眾說紛紜，為此，本研究用Meta分析方法綜合評價了國內外針灸治療對肩部損傷康復相關研究結果，以期為臨床工作提供決策參考。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：(1)研究類型：發表在期刊的所有隨機對照試驗，文獻語言為英文和中文；(2)研究人群：國籍、年齡、種族、病程和性別不限，患有肩關節疾病者；(3)干預措施：安慰劑或其他治療的人群設定為對照組，針灸治療的人群設定為試驗組；(4)結局指標：疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、疼痛閾(pressure pain threshold，PPT)，肩關節功能評分(constant-murley score，CMS)。

排除標準：(1)觀察性研究，動物試驗研究和系統評價類文獻；(2)原始文獻未提供目標數據，且無法通過文章原有數據計算得出；(3)語言為非中、英文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

在Embase、Pubmed、The Cochrane library(2021年第10期)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方(WanFang)等數據庫上進行檢索，搜集研究針灸療法(acupuncture)治療肩關節疾病的臨床療效的隨機對照試驗，檢索時間自建庫至2021年10月。另外，從相關參考文獻中搜尋目標文獻。

英文檢索詞包括dry needling、intramuscular stimulation、acupuncture、shoulder pain、shoulder condition、randomized controlled trial；中文檢索詞包括針灸治療、肩關節痛、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、凍結肩、肩峰下撞擊征、岡上肌肌筋膜炎、隨機對照試驗等。

1.3 文獻篩選及資料提取

分別由2位研究人員單獨進行檢索，收集目標文獻數據。隨后，兩者交互核對，如遇到意見不統一時，先進行商討決議。如仍存在分歧將交由第三方做最終裁決。出現部分數據缺乏時，將與原作者溝通并盡量補齊。篩選文章的步驟是：先瀏覽標題，去除不相關的文獻。然后，對選中的目標文章的摘要及全文進行詳細的閱讀，最后再決定是否納為研究對象。提取資料的過程包括以下四大部分：(1)研究對象試驗措施的詳細過程；(2)研究人群基本特征、作者、文章標題、發表時間、隨訪時間等納入研究的基本信息；(3)目標數據和目標指標；(4)偏倚風險評價的關鍵要素。

1.4 文獻質量評價

采取Cochrane Reviewer’s Handbook的文獻質量評價方法來評價納入的研究質量，A級：全部滿足盲法、分配隱藏、隨機方法、失訪與退出這4條質量標準，發生偏倚的機率小；B級：研究中具有1項及以上上述標準未準確描述的文獻，發生偏倚的可能性為中度；C級：研究中具有1項及以上上述標準未使用的文獻，發生偏倚的可能性較大。

1.5 統計學分析

文章最終提取的數據采用RevMan 5.3軟件進行統計分析，計量資料的效應指標選用均數差(mean deviation，MD)，并算出95%置信區間(confidence interval,CI)和點估計值。對研究采用的2檢驗進行統計學異質性分析。如果同質性檢驗的結果P≤0.1，I2>50%，表示納入的研究對象差異性大，提示數據分析應該選用隨機效應模型；相反，如果P>0.1，I2≤50%，表示納入的研究對象差異性小，提示數據分析應該選用固定效應模型。

發表偏倚用漏斗圖表示。在利用相同指標評價的比較組中，文章采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)和95%CI；在以相同隨訪時間為評價標準時，采用標準化均數差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得298篇相關文獻，閱讀題目和摘要后去除224篇，納入74篇，最終按納入與排除標準納入15篇文獻(全為隨機對照研究)，共716例。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價見圖2。

表1 納入文獻的基本情況

圖2 偏倚風險評價圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 VAS評分 納入了13個隨機對照研究，共662例(針灸治療組350例，安慰劑治療組312例)，經χ2檢驗，研究有異質性(I2>50%)，固定效應模型統一Meta分析結果顯示針灸治療組的VAS評分優于對照組，且差異有顯著性意義[WMD=-1.42，95%CI=(-2.10，-0.75)，P<0.000 01]。見圖3。

圖3 針灸治療和安慰劑治療后隨訪VAS評分比較的Meta分析

2.3.2 PPT評分 納入了4個隨機對照研究，共95例(針灸治療組48例，安慰劑治療組47例)，χ2檢驗提示研究無明顯異質性(I2>50%)，隨機效應模型統一Meta分析顯示針灸治療組的PPT評分優于安慰劑治療組，且差異有顯著性意義[WMD=1.31，95%CI=(0.68，1.94)，P<0.000 01]。見圖4。

圖4 針灸治療和安慰劑治療后隨訪PPT評分比較的Meta分析

2.3.3 CMS評分 納入了3個隨機對照研究，共87例(針灸治療組43例，安慰劑治療組44例)，χ2檢驗提示研究無明顯異質性(I2<50%)，固定效應模型進行統一Meta分析顯示針灸治療組的PPT評分優于安慰劑治療組，且差異有顯著性意義[WMD=11.48，95%CI=(7.12，15.84)，P<0.000 01]。見圖5。

圖5 針灸治療和安慰劑治療后隨訪CMS評分比較的Meta分析

2.3.4 發表偏倚分析 本文采用了漏斗圖來檢測研究是否存在潛在偏倚。在隨訪VAS評分、PPT評分及CMS評分的研究中，比較對稱的漏斗圖表明研究不存在明顯的發表偏倚，但由于納入文獻及樣本量不足導致靈敏度較低。見圖6。

圖6 偏倚分析漏斗圖

3 討論

肩關節疾病的發病率在肌肉骨骼疾病中排名第三[26]，面對如此龐大的患者數量和反復的癥狀，如何有效地治療肩關節疾病成為臨床醫生急需解決的問題。臨床上治療肩關節疾病的方法眾多，存在較大的討論和研究空間。隨著對針灸治療的進展，部分學者支持將針灸應用于治療肌肉骨骼疾病[27-28]。Vicker等[27]的系統評價納入了39個隨機對照研究，總人數達到20827例的大樣本研究結果顯示，針灸能夠有效治療頸部疼痛、下腰痛、骨關節炎和凍結肩等疾病導致的慢性疼痛。Chau等[28]進行的綜述中評價了29個隨機對照研究，發現腦卒中后的肩關節疼痛在針灸治療下得以緩解，并且能夠改善腦卒中后的肩關節僵硬和軟組織水腫，提高關節活動度。但是也有些學者對針灸治療肩關節疾病的有效性提出了質疑,Rayegani等[22]的隨機對照研究報告了針灸治療岡上肌肌筋膜痛的臨床療效與安慰組相仿，且不能獲得優于安慰組的生活質量評分；Kamanli等[23]將針灸治療與類固醇注射進行了隨機對照研究，研究結果發現：對于肩關節疼痛患者，使用針灸治療無法在疼痛緩解上優于類固醇注射，而且會增加患者的經濟負擔，提示針灸治療療效并不可靠。鑒于目前對針灸治療肩關節疾病的評價褒貶不一，課題組對現有研究進行了Meta分析，以期為臨床決策提供循證醫學證據。

前期研究結果顯示，針灸療法應用于治療肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎、肩肌筋膜痛和肩峰下撞擊征等疾病效果確切。Heish等[9]于2007進行的隨機對照研究結果顯示肩峰下滑囊炎患者經過針灸治療后VAS評分由7.8顯著降低至2.8分，肩關節主動活動度由47.5°增加至70.7°，被動活動度由51.8°增加至77.5°，不僅減輕疼痛、提高了疼痛閾值，同時改善了關節活動度和關節功能。Kleinhenz等[13]在1999年的隨機對照研究結果顯示在治療肩袖肌腱炎時，針灸治療組的關節活動度提升優于對照組，并且降低疼痛，CMS功能評分在治療后較治療前提高了19.2，針灸治療組沒有1例患者發生不良反應，結果顯示針灸治療能夠獲得讓人滿意的結果。Johansson等[29]在2011 年進行的一項納入人數達到117人次、隨訪時間1年的大樣本量、長期隨訪的對照隨機研究報告了針灸治療能夠有效治療肩峰撞擊綜合征，生活質量評分(health-related quality of life，HRQL)顯示治療6周、3月、6月和12月后，HRQL評分由治療前的69分別提高至82、85、85和88，這提示患者接受針灸治療后生活質量得到了顯著的提高。Ziaeifar等[15]的隨機對照研究對肌筋膜痛患者分別進行了針灸治療，結果顯示針灸治療組VAS疼痛評分較治療前下降5.21，快速臂肩手障礙評分較治療前下降11.88，這表明針灸用于治療肩肌筋膜痛時，能夠同時降低疼痛和改善功能。雖然，Rayegani等[22]的研究結果顯示針灸治療并不能提供優于對照組的臨床療效，但是通過仔細的評估可以發現對照組和實驗組的隨訪時間并不一致，對照組和實驗組的治療周期也不一致，針灸治療組僅接受了1個療程的治療，而對照組接受了10個療程，研究樣本量較小，這些因素都可能使得研究結果產生偏倚。

目前，關于針灸治療的作用機制尚不十分明確，相關基礎研究還比較有限。Shah等[30]的研究發現針灸治療誘導出局部抽搐反應后，局部的P物質產生增多，產生外周的麻醉效應，還發現對激痛點應用針灸治療能夠打破惡性循環,增加局部組織的血流和血氧，減輕缺血、缺氧狀態和炎癥產物的蓄積，降低壓力痛閾，達到減輕疼痛的效果，這可能是針灸有效治療肩袖肌腱炎的原因。Hsieh[31]的研究發現，在針灸治療過后，肌束的低氧誘導因子1α和血管內皮生長因子產生增多，提高了局部血液和血氧，降低了局部缺血缺氧狀態，由此推論，當肩關節活動時，正常收縮的肌肉越多，肱骨頭越能處于正確的位置，就越能降低與肩峰撞擊的概率。Takano等[32]則認為當針灸治療刺激病灶時，被針刺部位周圍組織釋放腺苷，大量的腺苷激活腺苷A1受體，從而產生減輕疼痛的作用。

國內也將針灸應用于肩部疾病的治療，并取得了良好的臨床效果[33-34]。有學者利用鈹針治療肩胛肌筋膜炎，結果顯示針灸治療可以明顯改善VAS疼痛評分，提高疼痛閾值，從而有效緩解肩胛肌筋膜炎患者的疼痛癥狀，具有確切的臨床療效[33]。也有學者研究針灸對凍結肩的臨床療效。研究人員取穴肩貞、肩髃、肩髎等，用溫針灸治療凍結期肩周炎，治療后患者疼痛積分均顯著降低，肩關節功能分級顯著提高[34]。雖然國內研究大部分證明了針灸對于肌腱病的有效治療，但很多臨床研究缺乏對照研究設計或在研究中未對臨床研究設計進行必要的說明，所以無法了解該研究對隨機序列的產生、分配隱藏、盲法、失訪與退出的處理方法和結果。部分研究無法提取如活動度、疼痛及功能評分等客觀的評價指標，故無法納入本研究。因此，在將來的研究中還需要注意研究方法，開展多中心前瞻性隨機對照研究，為臨床提供更客觀、可靠的結論。

綜上所述，針療法具備效果明顯、操作簡單、無需藥物注射以及局部損傷性較小等優勢，在治療肩關節疾病上相對其他治療方法更具優勢。本系統評價證實了針灸治療的有效性，可以為的治療提供更好的臨床指導及一定的理論依據，并為針灸在肩關節疾病的科學研究提供參考價值。