落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識*

《落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識》專家組

0 前言

我國糖尿病患者人群龐大，據2021年國際糖尿病聯盟（IDF）發布的《全球糖尿病地圖》顯示，我國20～79歲糖尿病患者約有1.4億，位居全球第一。但我國糖尿病的知曉率、治療率、控制率仍處較低水平，尤其在農村更明顯［1-3］。傳統藥物不能完全滿足治療理念的進步和控制血糖指標的需要，而且部分患者對胰島素使用還存在認識誤區，不能及時調整和優化治療方案，錯過了胰島素治療的最佳時機。

隨著我國糖尿病患病率的持續上升，糖尿病防治觀念的逐漸轉變，以及指南的持續更新，胰島素的起始治療時機得到了前移，但動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物相互轉換，存在可及性、及時性問題。1型糖尿病（T1DM）患者需終生依賴胰島素維持生命，2型糖尿病（T2DM）患者當口服降血糖藥物效果不佳或存在服用禁忌證時，仍需使用胰島素控制高血糖［4-5］。與口服降血糖藥物治療相比，胰島素治療需要醫務人員與患者更多的合作，且需要患者本人及其照顧者掌握更多的自我管理技能。故醫務人員和患者必須認識到，與口服降血糖藥物相比，胰島素治療涉及更多環節，如藥物選擇、治療方案、注射裝置、注射技術、自我血糖監測（SMBG）、持續葡萄糖監測（CGM）等［6-9］。

為貫徹落實《健康中國2030戰略規劃綱要》，深化醫藥衛生體制改革，國家醫療保障局從2019年“4+7”城市藥品集中帶量采購試點開始，已經開展了5批藥品集中帶量采購，藥價明顯降低，減輕了患者的用藥經濟負擔，提高了用藥可及性。但在執行過程中，醫療機構存在完成約定采購量與患者用藥需求差異化等一些矛盾。國家組織的第6批胰島素專項集中帶量采購，從化學藥品拓展到了生物制品領域，故應建立更科學化、精細化的管理體系。依據《全國藥品集中采購文件（胰島素專項）》（GY-YD2021-3）等相關文件要求，特組織內分泌學、藥學及相關管理專家制訂《落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識》。

1 胰島素專項集中帶量采購的特點

在全國胰島素專項集中帶量采購中，胰島素制劑共中選81種。與前5批藥品集中帶量采購相比，胰島素制劑的特殊性導致其帶量采購規則不同于既往的化學藥品，具有以下三大創新和四大差異。

1）三大創新

（1）充分征求臨床專家意見，保持臨床治療的穩定性。

（2）由過去的企業選擇省區轉變為醫療機構選擇企業。

（3）從同一品種每省僅有1家生產企業中選轉變為全國多家生產企業中選。

2）四大差異

（1）報量和分配量方式：化學藥品在仿制藥一致性評價政策下，集中帶量采購一直采取按通用名稱報量的方式，不區分生產企業。胰島素專項集中帶量采購則賦予醫療機構更多自主權，報量階段按生產企業報量，調出分配量由醫療機構按要求自主選擇，最大限度地減少集中帶量采購對不同胰島素品牌轉換而導致的臨床用藥風險，保證患者用藥的安全性。

（2）分組和競標規則：前5批藥品集中帶量采購中，通用名下不設分組，所有申報產品按照有效申報價格從低到高確定中選產品。本次胰島素專項集中帶量采購品種為餐時人胰島素、基礎人胰島素、預混人胰島素、餐時胰島素類似物和基礎胰島素類似物、預混胰島素類似物（已上市常用胰島素制劑的種類與作用特點見表1），共6個采購組。同采購組內，按申報價從低到高排名，中選品種分為A，B，C 3類，符合申報資格但未申報或未中選的產品為D類。同采購組內，醫藥機構調出C類中選產品采購量的30%分配給A類，調出D類產品采購量的80%分配給A類和B類［10］。

表1 已上市常用胰島素制劑的種類及作用特點Tab.1 Types and functional characteristics of common insulin preparations on the market

（3）產能與供應：胰島素作為生物制品，相比于化學藥品的生產工藝復雜、生產周期較長、產能擴大受限，可能導致中選后產能不足。

（4）質量和療效評價標準：化學藥品集中帶量采購有仿制藥一致性評價作為支撐，而胰島素尚無一致性評價標準，與原研藥品可能存在療效和安全性差異。

胰島素專項集中帶量采購與前5批藥品集中帶量采購的其他差異見表2。

表2 胰島素專項集中帶量采購與前5批藥品集中帶量采購的其他差異Tab.2 Other differences of NCDP program for insulin and the first five batches of NCDP

2 共識目標

基于以上胰島素專項集中帶量采購與前5批藥品集中帶量采購的對比、糖尿病流行病學的疾病特點，本著以患者為中心，遵循糖尿病指南的基本原則，確立以下3個目標。

1）以患者為中心，保障臨床治療需求及合理用藥。

2）落實國家藥品集中帶量采購政策，保證醫療機構集中帶量采購約定量的順利完成。

3）集中帶量采購常態化背景下，為醫療機構管控提供精細化、科學化管理方案。

3 共識實施方案

3.1 健全組織體系

各醫療機構成立國家集采藥品專項工作組，負責胰島素及其他相關藥品采購工作的組織協調和監督管理，按照國家及省級相關部門統一部署推進胰島素專項集中帶量采購政策的落地，定期召開專題會議通報國家集中帶量采購藥品執行情況，研究解決實施過程中遇到的問題，并制訂有效的措施以保障工作的穩步推進。指導建議如下。

1）組織架構

（1）成立國家集采藥品專項工作組。組長為醫療機構主要負責人，是執行國家集中帶量采購藥品管理第一責任人；副組長為醫保、醫務、藥學部門分管副院長；組員為醫保部門、醫務部門、藥學部門、信息部門、財務部門、紀檢/行風部門等部門負責人。

（2）國家集采藥品專項工作組下設辦公室。辦公室設在醫保部門，負責督促藥品集中帶量采購政策措施的貫徹落實，協調解決工作中可能出現的問題。

（3）充分發揮醫務、醫保、藥學三醫聯動的協同作用，組合監管、協同完成胰島素專項集中帶量采購工作。

2）主要部門職責

（1）醫保部門。負責國家藥品集中帶量采購相關政策的宣傳，掌握集中帶量采購藥品任務完成進度，制訂集中帶量采購藥品績效考核及獎懲方案，協調相關部門按期支付集中帶量采購藥品款項。

（2）醫務部門。定期組織醫務人員學習藥品集中帶量采購有關政策、制度，規范醫療行為，科學制訂各臨床科室分配比例及任務量，督促優先選用集中帶量采購藥品，保障其相關管理制度的落實。

（3）藥學部門。保障集中帶量采購藥品供應，負責集中帶量采購藥品完成情況及同類藥品使用數據統計與分析，參與集中帶量采購藥品任務量分解，加強集中帶量采購藥品處方/醫囑審核、處方點評及藥品不良反應監測工作。

（4）信息部門。提供技術支持，協助相關部門完善信息系統維護及數據調取工作。

3.2 科學報量

根據此次胰島素專項集中帶量采購藥品清單，醫療機構調取既往同品種藥品使用量，征求臨床專家意見，結合臨床需求、指南變化、醫療技術進步及價格變動，上報采購需求量［11-12］。指導建議如下。

1）征求臨床專家意見，依據歷史用量，上報采購需求量。

2）兼顧醫療機構、臨床科室發展，以及疾病自然增長率、患者流動性等變化趨勢。

3）兼顧指南更新、患者個體化治療需求，以及用藥方案調整等變化趨勢。

4）結合臨床需求、醫療技術進步、不同中標價格及集中帶量采購相關政策要求，醫療機構應建立科學報量方案。

3.3 藥品目錄優化

醫療機構藥品目錄需經過藥事管理與藥物治療學委員會（簡稱藥事委員會）討論審議，優先選用集中帶量采購中選藥品。因胰島素專項集中帶量采購涉及多個生產企業中選，不能單一考慮價格因素，應以藥品的安全性、有效性、經濟性、創新性、適宜性、可及性6個綜合評價指標作為基礎進行綜合評估［13］。指導建議如下。

1）目錄的制訂應依據藥品說明書、診療指南、循證醫學證據等。

2）應滿足個體化治療需求，保證特殊人群（妊娠糖尿病、兒童糖尿病、老年糖尿病等）的用藥，如醫療機構老年慢病患者居多，應考慮注射次數少及低血糖風險低的胰島素品種［14］。

3）不建議醫療機構限制特定科室、特定患者群體用藥。

4）對未納入集中帶量采購范圍的創新胰島素，醫療機構應根據臨床實際需求合理配備。

5）醫療機構在執行胰島素集中帶量采購工作中，應兼顧國家基本藥物、醫保談判藥品等相關政策。胰島素品種相關國家規定見表3。

表3 胰島素品種相關國家規定Tab.3 Relevant national regulations of insulin varieties

3.4 采購供應與保障

醫療機構應暢通中選品種的采購、進院、使用環節，按照協議有序采購，避免集中扎堆采購，確保協議期內采購使用量不低于協議采購量。指導建議如下。

1）為確保按時完成集中帶量采購中選品種協議期內任務量，應合理設置采購頻次和數量，可以按月分解。

2）醫療機構報量與協議采購量差異主要體現在A類任務量大于實際報量，C類任務量小于實際報量。醫療機構在保障完成任務量基礎上，超出任務量以外的按照臨床實際需求使用，減少非必要的臨床轉換。

3）醫療機構應結合既往用量，保留合理基礎庫存，保證集中帶量采購工作平穩過渡。

4）為引導醫務人員優先使用胰島素中選品種，可在處方開具界面設置特殊標識（中選）。

3.5 任務量分配

為確保按時完成胰島素中選藥品協議期內任務量，結合臨床診療實際，對任務量進行科學化、精細化分配。指導建議如下。

1）按科室對相關藥品的歷史用量按比例合理分配。2）審慎分配非內分泌科室任務量。

3）審慎分配存在特殊人群（如妊娠糖尿病、兒童糖尿病、老年糖尿病）用藥的科室任務量。

4）對于新進院的胰島素中選品種，分配任務量時應與內分泌、慢病門診等相關科室溝通，合理分配。

5）對于糖尿病患者集中的臨床科室，建議設置科室考核過渡期。

3.6 完成進度監測與分析

醫療機構應建立胰島素專項集中帶量采購中選藥品使用量的常態化動態監測，定期調取任務完成情況、臨床使用情況等相關數據，分析并干預使用量異常的情況，確保任務完成。指導建議如下。

1）同一品種按生產企業進行考核，不區分筆芯、特充、預填充等包裝［10］。

2）醫保部門應充分運用信息化工具監測中選產品指標完成進度，每月反饋至臨床科室。

3）對于未達到考核指標的品種給予提醒，對于未達標的科室及個人由醫務部門進行反饋。

4）醫保部門加強結余留用資金管理和使用，將激勵政策傳達至醫務人員，鼓勵合理、優先使用中選產品。

5）充分發揮臨床藥師的作用，加強處方/醫囑審核和處方點評工作，強化合理用藥考核。每月統計與分析科室中選藥品使用情況，及時報送醫院相關部門。

3.7 胰島素轉換管理

糖尿病在治療時，需結合患者的病情不斷調整治療方案。胰島素轉換可能導致血糖波動和低血糖風險，應避免患者自行轉換，必須轉換時應加強血糖監測［18］。指導建議如下。

1）轉換應有利于治療的有效性［監測空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、糖耐量（TIR）等指標］，安全性（確證性低血糖、確證性夜間低血糖、嚴重低血糖等），依從性（注射次數、注射操作、注射裝置記憶功能等）。

2）為了保證胰島素專項集中帶量采購任務量的完成，對于初次使用胰島素的患者或部分輕癥患者，建議優先使用中選胰島素產品；對于血糖控制平穩的長病程患者，建議沿用之前的用藥方案；對于血糖控制效果不佳、確定需要調整治療方案的患者，建議在醫師的監督和指導下替換胰島素品種。

3）調整胰島素治療方案前，需評估患者病情，包括是否存在引起血糖升高的可逆性因素、胰島素注射是否規范、劑量滴定是否充分、血糖情況、是否為發生低血糖的高危患者等［19］。發生低血糖的高危患者，需考慮調整血糖控制目標，并給予胰島素類似物治療［20-21］。

4）對于需要轉換治療方案的患者，應考慮方案轉換前后用藥成分是否一致。胰島素類似物與人胰島素之間轉換可能會導致血糖波動，應加強監測。

5）應考慮治療的個體化需求，如患者有注射裝置的使用習慣，在可選擇的情況下優先選擇同品牌。

6）應考慮擬轉換胰島素說明書是否標明可靜脈給藥或特殊人群（妊娠糖尿病、兒童糖尿病、老年糖尿病患者等）適應證。

7）應考慮因注射裝置轉換帶來的血糖波動問題，如胰島素對胰島素泵的堵管率差異、注射筆的精密度差異等［22］。

3.8 加強胰島素質量與不良反應監測管理

醫療機構需建立科學的集中帶量采購藥品不良反應（ADR）監測體系，包括管理制度、監測流程及突發事件的應對策略等，為藥品上市后再評價提供有力依據。指導建議如下。

1）胰島素藥品質量監測。藥品質量監測包括藥品穩定性、安全性、有效性。建議醫療機構監測藥品不良事件，不良事件項目應包括包裝破損、漏液、藥品說明書印刷錯誤或裝錯盒等任何可能造成患者危害的情況。

2）胰島素中選藥品ADR監測。依據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》《關于加強藥品不良反應監測體系建設的指導意見》，醫療機構在已有ADR監測制度的基礎上，建立健全胰島素中選藥品相關《不良反應監測報告制度》。定期開展ADR專家評審會，組織臨床、藥學、護理專家對胰島素ADR進行判定。對一段時間內發生的胰島素ADR數據進行匯總與分析，集中監測。

3.9 開展合理使用宣教工作

胰島素中選品種存在不同代際、不同生產企業，醫療機構應加大對臨床用藥的指導和培訓力度，規范臨床用藥行為，提升用藥水平。指導建議：

1）區域內糖尿病診療能力強的醫療機構，要會同相關學術團體加強對區域內胰島素的用藥指導、教育培訓和質量控制［23］。

2）加強醫師和藥師胰島素集中帶量采購相關內容培訓。

3）如需進行胰島素轉換，應對患者做好解釋和宣傳教育。

4）藥學部門、內分泌科可利用藥學門診、慢病門診對院外長期自我血糖管理的患者進行用藥指導和教育。

3.10 開展臨床綜合評價工作

醫療機構可按照《藥品臨床綜合評價管理指南（2021年版試行）》，從安全性、有效性、經濟性、創新性、適宜性、可及性方面對醫院基本用藥目錄內的藥品開展綜合評價工作［24］，以提高藥事服務質量，保障胰島素的合理使用。指導建議如下。

1）藥品臨床綜合評價方法包括證據收集和綜合分析決策兩方面。證據收集可采用文獻分析、問卷調研、真實世界數據分析等方法，綜合分析決策可采用德爾菲法、層次分析法、多準則決策分析法等方法［25］，常用方法見表4。

表4 藥品臨床綜合評價常用方法Tab.4 Common methods of clinical comprehensive evaluation of drugs

2）對于缺乏臨床使用經驗的胰島素中選品種，開展綜合評價。可參考國家藥品監督管理局藥品審評中心發布的《生物類似藥臨床藥理學臨床技術研究指導原則》《每日一次基礎胰島素生物類似藥臨床試驗設計指導原則》《生物類似藥相似性評價和適應癥外推技術指導原則》等。

3）胰島素目前尚無完整的評價體系，可將建立胰島素評價體系作為一個研究的重點方向。

4 結語

中國醫藥教育協會臨床內分泌用藥評價分會積極開展藥品臨床綜合評價工作，以人民健康為中心，以藥品臨床價值為導向，以基本藥物、慢病用藥為重點，充分利用多種數據資源，遵循糖尿病治療指南及專家共識，進一步促進糖尿病學科建設發展，提升糖尿病知曉率、診斷率、治療率、達標率，造福糖尿病患者。進一步促進藥品回歸臨床價值，鞏固完善國家基本藥物制度，提升藥品供應保障。

通過組織編寫《落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識》，認真總結前5批藥品集中帶量采購工作的經驗，結合糖尿病的疾病特點，建議在本專家共識實施中進一步重視以下幾點：1）面對胰島素專項集中帶量采購任務量，以患者為中心，以合理用藥為核心，通過科學監管和引導，使國家胰島素專項集中帶量采購政策最大福澤廣大糖尿病患者；2）進一步優化用藥結構，根據臨床需求，科學配備藥品，避免“一刀切”式替換藥品；3）胰島素屬生物制品，轉換存在安全隱患，尤其特殊人群，要充分進行獲益風險評估，避免出現血糖波動和給患者帶來額外的經濟負擔；4）在統籌帶量任務的同時兼顧創新藥品的選擇，合理擇優而行；5）糖尿病是慢性進展性疾病，治療和用藥選擇要遵循指南，醫療機構應強化糖尿病患者的臨床診斷、治療、并發癥預防等全過程管理，保障胰島素專項集中帶量采購政策的平穩有序實施。

《落實國家組織胰島素專項集中帶量采購政策專家共識》組織機構

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