圍術期預防性麻醉管理在老年肺癌手術患者中的應用及對血流動力學和預后的影響

張 偉，黃平悅

湖北省荊州市胸科醫院：1.手術室麻醉科；2.胸外科，湖北荊州 434000

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，國外研究顯示，老年群體為肺癌高發人群，發病率達56.9%，且呈逐年增長趨勢[1]。手術治療是目前治療老年肺癌的主要手段之一，但隨著年齡的增長，老年群體機體免疫力下降，耐受應激狀態能力較弱，因而麻醉風險大。因此，術中麻醉方式受到廣泛討論，常規麻醉方法可以實現手術的基本需求，但麻醉并發癥較多，預后不佳，而圍術期預防性麻醉管理結合醫療技術可改善麻醉并發癥，維持患者生命體征平穩[2]。目前，關于圍術期預防性麻醉管理研究較少，且常針對圍術期心率(HR)、血壓、并發癥等指標進行分析，缺乏血流動力學相關因素不同階段的深入研究。鑒于此，本研究對圍術期預防性麻醉管理在老年肺癌手術患者中的應用及對血流動力學和預后改善的影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2015年1月至2021年12月就診于本院的99例老年肺癌患者分為觀察組50例和對照組49例。觀察組中男30例，女20例；年齡60～87歲，平均(73.31±13.28)歲；體質量41～76 kg，平均(58.31±16.34)kg。對照組中男31例，女18例；年齡62～87歲，平均(74.33±12.24)歲；體質量40～79 kg，平均(59.46±18.15)kg。兩組性別、年齡、體質量比較差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準。

1.1.1診斷標準 符合《肺癌篩查與管理中國專家共識》[3]中關于肺癌的相關診斷標準，包括體格檢查顯示呼吸音減弱、鎖骨淋巴結腫大等體征；影像學檢查顯示肺內有占位、毛刺、縱隔淋巴結轉移、血性胸腔積液等體征，符合上述特點即可確診為肺癌。

1.1.2納入和排除標準 納入標準：(1)符合臨床關于肺癌診斷標準；(2)符合外科手術指征；(3)認知良好；(4)資料完備。

排除標準：(1)年齡<60歲；(2)存在交流溝通障礙者；(3)短期接受其他外科手術治療者；(4)其他原因無法完成測評者。

1.2方法

1.2.1對照組的麻醉管理 采用常規麻醉管理，術前加強對心電圖、HR、脈搏、呼吸、血氧飽和度監測，并于術前30 min給予兩組患者0.1 g苯巴比妥(上海新亞藥業有限公司，批號：國藥準字H31020532，規格：0.2 g)聯合0.5 g阿托品(成都市海通藥業有限公司，批號：國藥準字H51021302，規格：2 mL∶1 mg)進行肌肉注射，麻醉采用丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20123138)進行靶向靜脈注射，1%丙泊酚以1 μg/mL為起始水平實施注射，水平達到預設值時降至0.5 μg/mL，待患者失去意識時注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20030198)維持鎮痛，控制在2.4 ng/mL，并給予呼吸支持，麻醉誘導完成后實施氣管插管，術中采用3～4 mg/(kg·h)維庫溴銨(揚子江藥業集團有限公司，批號：國藥準字H20066941，規格:4 mg)與0.2～0.4 mg/(kg·h)的丙泊酚進行麻醉維持。

1.2.2觀察組的麻醉管理 在常規手術麻醉基礎上采用圍術期預防性麻醉管理。(1)術前進行預防性評估，通過積極干預規避潛在風險，除基礎病史與體格、影像學檢查外，針對老年患者的評估中還需關注其合并癥，保障其術前各項器官功能處于最佳狀態，有效控制并發癥，積極進行術前康復指導。(2)預防性維護老年肺癌患者重要器官功能。①循環系統功能：由于老年患者常伴有心血管疾病，且隨著年齡的增長，冠心病、腦血管病等疾病的發病率上升，因而對有心血管合并癥的老年患者，需要參考《中國心血管病預防指南(2017)》[4]相關標準，準確評估其心臟功能，根據其病情進行用藥控制，最大限度地改善其功能指標，尤其是圍術期血流動力學要平穩控制；②神經系統功能：老年患者因中樞神經功能減退，可能伴有認知障礙，術后易發譫妄，因而需參考《阿爾茨海默病康復管理中國專家共識(2019)》[5]相關指標，采用蒙特利爾認知評估量表評估其精神狀況，有助于評估老年患者術后認知功能障礙的發生情況；③呼吸系統功能：由于年齡的增加，老年患者的通氣儲備量、換氣、呼吸道分泌物清理功能降低從而導致術后肺部并發癥增加，因而需術前對其病史、胸部X線片、體檢、肺功能相關指標進行綜合分析，如遇高危老年擇期手術者，應采取7～8周禁煙及加強運動等措施降低肺部并發癥發生率；④腎功能：腎功能變化情況可影響麻醉藥物劑量、電解質的平衡，因而需參考《慢性腎臟病防治的共識與準則》[6]相關標準對其腎功能相關指標進行評估。(3)由于老年患者手術麻醉風險高，需要綜合考慮手術類型、時間及患者具體情況，由麻醉科、外科醫師共診商討后決定麻醉策略。麻醉策略需實施肺功能保護，維持血流動力學穩定，控制圍術期HR、血壓波動，避免麻醉不良事件的發生。(4)術后管理。術后與麻醉師協作，正確連接監護儀器，將患者轉運至監護病房，并進行術后鎮痛維持，視患者情況給予鎮痛措施，必要時給予鎮痛泵；預防肺部并發癥；關注術后營養，針對情況在短期通過腸外或腸內營養置管進行喂養，強調早期口服營養補充(ONS)；關注術后早期康復活動。

1.3觀察指標 (1)血流動力學參數：在麻醉誘導前及拔管35 min后檢測患者血流動力學，采用ZXG-G 自動心血管功能測試診斷儀檢測并記錄HR，通過動脈穿刺置入動脈導管檢測動脈血壓，觀察并記錄平均動脈壓(MAP)、心排血量(CO)、中心靜脈壓(CVP)。(2)血清炎癥指標的檢測：采集患者術前及術后3 d靜脈血5 mL用于檢測，采用三維雙散射比濁法(PA8800特種蛋白分析儀)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平。(3)并發癥發生情況：觀察并記錄術后麻醉并發癥，包括血壓異常、寒戰、低氧血癥、心律失常、缺血性心臟病[7]。(4)比較兩組住院時間以及恢復行走時間。

2 結 果

2.1兩組不同時間血流動力學參數比較 兩組麻醉誘導前HR、MAP、CVP、CO水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。拔管35 min后觀察組HR、MAP、CVP、CO水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學參數比較

2.2兩組血清CRP、TNF-α水平比較 兩組術前血清CRP、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3 d觀察組血清CRP、TNF-α水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組術前和術后3 d血清CRP、TNF-α水平比較

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥總發生率(14.00%)低于對照組(38.78%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4兩組恢復行走時間以及住院時間比較 觀察組恢復行走時間以及住院時間均少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組恢復行走時間以及住院時間比較

3 討 論

高齡肺癌以原發性支氣管肺癌為主，臨床上以外科治療為主。研究顯示，因為老人身體孱弱，外科手術死亡率是普通病例的3倍，而麻醉死亡率為2%[8-9]。如何加強圍術期的麻醉管理，已成為醫學界的一個重要課題。

關于圍術期預防性麻醉管理在老年肺癌手術患者中的應用及對血流動力學和預后改善的影響，國內外常通過血流動力學相關參數、血清炎癥因子、應激水平等相關指標進行研究[10]。圍術期不同的麻醉方式對于血流動力學指標的影響不同，傳統的麻醉管理方式雖然為手術的順利進行提供一定程度的保障，可降低外周血管阻力，改善CO，從而增加血容量，促進HR、MAP、CVP等指標的改善，但采用圍術期預防性麻醉管理效果更佳[11-12]。本研究發現，通過圍術期預防性麻醉管理，拔管35 min后觀察組HR、MAP、CVP、CO水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，證實采用圍術期預防性麻醉管理能夠更好地維持老年肺癌患者術中及術后各項功能指標，與上述觀點一致。此外，王麗萍等[13]提出，在圍術期對血清CRP、TNF-α、IL-6等指標進行分析，可為臨床肺癌術后并發癥預測提供參考。本研究結果顯示，觀察組術后3 d血清CRP、TNF-α水平低于對照組，與部分研究結果基本一致[14-15]。筆者推測這與圍術期預防性麻醉管理術前進行預防性評估及術后管理等措施有關。此外，由于患者的耐受度不一，麻醉方式對于術后并發癥具有重大影響，需結合評估結果有針對性地規避手術麻醉風險[16]。本研究結果顯示，觀察組術后麻醉并發癥總發生率(14.00%)低于對照組(38.78%)，證實圍術期預防性麻醉管理可降低不良反應發生率，與陳敏等[17]研究結論一致。此外，觀察組恢復行走時間以及住院時間均少于對照組(P<0.05)。提示圍術期預防性麻醉管理不僅符合臨床需求且更加安全、高效，能有效保證手術進程和改善患者預后。

本研究仍有不足，由于時間及空間的局限性，只對本院99例患者進行了分析，樣本量小，對于圍術期預防性麻醉管理研究仍需加強，需擴大樣本量并進行多中心研究以驗證本研究結論。

綜上所述，圍術期預防性麻醉管理應用于老年肺癌手術，對患者的血流動力學效果較好，且患者預后改善佳，具有推廣價值。