急性心肌梗死患者的實驗室指標特征分析*

楊舒羽，張 禾，梁珊珊，李小玲，趙艷華，王 益，周茹依，干 偉△

1.四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，四川成都610041；2.四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川自貢 643000

心血管疾病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率仍居首位，冠狀動脈病變及相關并發(fā)癥是主要的發(fā)病和死亡原因，其中最嚴重的并發(fā)癥為心肌梗死[1]。急性心肌梗死(AMI)是指在冠脈病變的基礎上發(fā)生急性心肌缺血性壞死，根據(jù)心電圖可分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)[2]。與NSTEMI患者相比，STEMI患者往往表現(xiàn)為罪犯動脈完全閉塞,跨壁缺血發(fā)生率更高，心肌梗死面積更大。NSTEMI患者冠狀動脈病變支數(shù)更多，遠期預后更差[3]。生物學指標，特別是心肌標志物和心力衰竭標志物，在心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及預后評估方面發(fā)揮著重要作用，但其他臨床常規(guī)指標在心肌梗死時如何變化，特別是STEMI和NSTEMI兩種類型之間的臨床指標有何區(qū)別，目前的研究非常有限。本研究分析了STEMI和NSTEMI患者的臨床資料、血細胞分類計數(shù)、血生化及心肌標志物水平，并將其與健康人群進行比較，旨在找出從健康到發(fā)生AMI時的指標變化，以及STEMI和NSTEMI患者實驗室指標的異同，為探索心肌梗死發(fā)生的病理生理學機制提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2021年11月于四川大學華西醫(yī)院急診科就診的AMI患者463例作為心梗組，其中包括STEMI組225例和NSTEMI組238例，篩選同一時期體檢人群中無心腦血管疾病的表觀健康成年人139例作為對照組，3組年齡和性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。收集患者首次就診時的一般資料、血細胞分析和實驗室生化指標。排除嚴重肝、腎疾病，白血病，惡性腫瘤，自身免疫性疾病，嚴重貧血，嚴重感染，甲狀腺功能異常等患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并在得到四川大學華西醫(yī)院倫理委員會的批準后實施。

1.2儀器與試劑 血細胞計數(shù)和分類采用Sysmex XN3100全自動血液分析儀及配套試劑和質(zhì)控品。生化指標的檢測采用羅氏Cobas c702全自動生化分析儀及部分配套試劑，其中膽紅素測定采用日本富士和光純藥株式會社試劑，胱抑素C測定采用四川邁克生物有限公司試劑，總膽汁酸測定采用煙臺澳斯邦生物工程有限公司試劑；除胱抑素C采用邁克配套質(zhì)控以外，其他質(zhì)控品均采用伯樂質(zhì)控。心肌標志物的檢測采用羅氏Cobas c601全自動電化學發(fā)光分析儀及配套試劑和質(zhì)控品。

1.3方法 抽取健康體檢人員空腹靜脈血及患者入院24 h以內(nèi)的首次靜脈血3管。(1)1管EDTA-K2抗凝血用于血細胞分析，包括紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細胞比容(HCT)、白細胞計數(shù)(WBC)、血小板計數(shù)(PLT)、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、淋巴細胞計數(shù)(LYMPH)、單核細胞計數(shù)(MONO)、嗜酸性粒細胞計數(shù)(EO)、嗜堿性粒細胞計數(shù)(BASO)；(2)1管肝素抗凝血用于心肌標志物測定，包括肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶質(zhì)量(CK-MB MASS)、N端-B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白T(TNT-T)；(3)1管為血清管用于生化指標測定，包括總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽汁酸(TBA)、葡萄糖(GLU)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、鈣(Ca)、鎂(Mg)、磷(P)。各項目均按照實驗室SOP文件要求進行檢測，室內(nèi)質(zhì)控在控，各項目均參加國家臨床檢驗中心室間質(zhì)評且成績均合格。

2 結 果

2.1對照組、NSTEMI組和STEMI組臨床特征分析 STEMI組和NSTEMI組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均明顯高于對照組(P<0.05)，以BMI>24 kg/m2定義為超重，BMI>28 kg/m2定義為肥胖，其中NSTEMI組超重人群占52.5%，肥胖人群占15.5%；STEMI組超重人群占51.1%，肥胖人群占12.0%。STEMI組與NSTEMI組BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；NSTEMI組高血壓、糖尿病患病率分別為62.5%、31.5%，均高于STEMI組(P<0.05)。見表1。

表1 對照組、NSTEMI組和STEMI組基本臨床資料[n(%)或

2.2對照組、NSTEMI組和STEMI組血細胞分析結果比較 NSTEMI組和STEMI組WBC、NEUT、MONO水平均高于對照組(P<0.05)，STEMI組上述指標高于NSTEMI組(P<0.05)；NSTEMI組和STEMI組RBC、Hb、HCT水平均低于對照組(P<0.05)，NSTEMI組低于STEMI組(P<0.05)。見表2。

表2 對照組、NSTEMI組和STEMI組血細胞分析結果比較[M(P25，P75)]

2.3對照組、NSTEMI組和STEMI組生化指標比較 心梗組和對照組相比，TP、ALB、ALT、AST、GGT、ALP、CK、LDH、HBDH、UREA、UA、GLU、TC、TG水平差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中除TC、TP、ALB以外，心梗組的其余指標均比對照組高(P<0.05)，STEMI組與NSTEMI組上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 對照組、NSTEMI組和STEMI組生化指標比較[M(P25，P75)]

2.4NSTEMI組和STEMI組心肌標志物水平比較 STEMI組MYO水平高于NSTEMI組(P<0.05)，NSTEMI組TNT-T、NT-proBNP水平均高于STEMI組(P<0.05)。見表4。

表4 NSTEMI組和STEMI組心肌標志物水平比較 [M(P25，P75)]

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病和卒中的主要原因，AMI作為冠心病最主要的死亡因素一直以來受到全球的重視[4]。生物學標志物在AMI患者的診斷中發(fā)揮著重要作用，應用最多的為心肌標志物(如MYO、CK-MB MASS及TNT-T)對心肌梗死的診斷，以及心力衰竭標志物(如NT-proBNP和BNP)對心肌梗死患者預后的判斷[5]。而其他指標在心肌梗死患者中如何變化，特別是在STEMI和NSTEMI患者中有何異同，目前缺乏系統(tǒng)的研究。本研究通過比較對照組、NSTEMI組和STEMI組患者的一般資料和實驗室指標，發(fā)現(xiàn)肥胖人群更易發(fā)生心血管事件，炎癥參與動脈粥樣硬化斑塊的形成，斑塊破裂最終導致動脈血管閉塞發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的發(fā)生多伴隨炎癥進一步加劇，血液WBC、NEUT和MONO都顯著升高。STEMI發(fā)生時，通常WBC、NEUT、MONO升高更明顯，提示STEMI炎性反應更強。患有高血壓和糖尿病等基礎疾病的人群更易發(fā)生NSTEMI，且遠期更易發(fā)生心力衰竭。

本次研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，心梗組患者的BMI更高，其中NSTEMI組超重人群占52.5%，肥胖人群占15.5%；STEMI組超重人群占51.1%，肥胖人群占12.0%，可見心梗組中超過50.0%的人群BMI偏高，提示BMI與動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關。長期以來，肥胖一直被認為是冠心病的主要危險因素[1]。肥胖和冠狀動脈粥樣硬化之間的聯(lián)系是復雜的。肥胖可通過身體不同部位的病變脂肪組織(包括心包脂肪)引發(fā)炎癥狀態(tài)，導致動脈高血壓、代謝紊亂和冠狀動脈粥樣硬化。有研究表明，BMI與阻塞性冠狀動脈狹窄有顯著相關性[6]，嚴格控制BMI可以有效預防心血管疾病。

在本次研究中，NSTEMI組患者相比STEMI組患者，其糖尿病和高血壓患病率更高。糖尿病是心血管疾病的主要危險因素之一，高血壓和高血糖可對動脈系統(tǒng)造成嚴重損害[7]。以往研究證明，由于共病和多支冠狀動脈病變，NSTEMI具有較高的死亡風險[4]。這些共病包括心肌灌注減少，心肌需氧量增加引起的嚴重高血壓或持續(xù)快速心律失常、慢性腎病、肺部疾病、糖尿病等[4]。LI等[8]的研究也證實,相比STEMI患者，NSTEMI患者收縮壓和舒張壓更高，高血壓、心力衰竭的患病率更高。NSTEMI患者具有更高的共病負擔，高血壓、糖尿病等基礎疾病持續(xù)加重可導致心肌功能進一步受損，可能是影響NSTEMI長期預后的因素。

就血細胞分類計數(shù)而言，本研究結果顯示心梗組患者的WBC、NEUT、MONO均明顯高于對照組，其中STEMI組上述3種細胞計數(shù)高達對照組的2倍，而與NSTEMI組相比，STEMI組的WBC、NEUT、MONO也更高。心肌梗死的發(fā)生機制為血管炎性反應反復刺激引起動脈粥樣硬化斑塊形成，當斑塊破裂脫落導致血栓形成引起動脈閉塞，最終導致心肌細胞缺血壞死[9]。全身或局部炎癥貫穿動脈粥樣硬化的所有階段，炎性反應的各種觸發(fā)因素導致急性或慢性白細胞增多，以及局部和系統(tǒng)性非特異性分子的合成。有研究表明，WBC可以預測心肌梗死的范圍大小，即使在正常范圍內(nèi)，高白細胞及其亞群計數(shù)也與梗死面積呈正相關[10]。中性粒細胞參與斑塊形成，低級別全身炎癥可通過中性粒細胞基因修飾促進動脈粥樣硬化的進展。STEMI發(fā)生時常伴有更嚴重的心肌損傷反應，NEUT更高[11]。當血管內(nèi)皮發(fā)生損傷時，單核細胞穿過內(nèi)皮在內(nèi)膜中增殖，分化成巨噬細胞并吸收脂蛋白，形成泡沫細胞[12-13]。有研究顯示，MONO較高(>500個/mm3)的患者冠狀動脈事件發(fā)生率高于計數(shù)較低的患者，有冠狀動脈事件的患者基線MONO明顯高于無冠狀動脈事件的患者。外周血MONO升高，冠狀動脈斑塊周圍響應信號的單核細胞和巨噬細胞也可增加，從而增加炎性反應、冠狀動脈狹窄程度和動脈粥樣硬化斑塊破裂的風險[14]。AMI發(fā)生后，單核細胞迅速聚集到梗死區(qū)，促進傷口愈合和細胞外基質(zhì)的更新。本次研究結果還顯示，STEMI組患者WBC、NEUT、MONO明顯高于NSTEMI組患者，提示STEMI患者機體的炎性反應和免疫反應更大。RBC、Hb和HCT則恰恰相反，結果顯示對照組最高，NSTEMI組最低。有研究表明，預先存在的貧血狀態(tài)與急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生和進展密切相關，長期慢性貧血可能引發(fā)心室重構和心功能不全[15]。雖然在本次研究中，NSTEMI和STEMI患者并未顯示出明顯的貧血，RBC、Hb和HCT略低于對照組，可能提示心梗組患者由于機體營養(yǎng)狀況下降，可對造血產(chǎn)生負面影響。同時，NSTEMI患者相比STEMI患者伴隨更多的基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性腎病等。心肌灌注減少、高血糖可導致紅細胞破壞增加，紅細胞壽命縮短。而腎臟是產(chǎn)生促紅細胞生成素(EPO)的場所，腎臟功能受損可抑制EPO的產(chǎn)生，進一步抑制紅細胞的生成。

在本次研究中，心梗組與對照組相比，TP和ALB水平低于對照組(P<0.05)，提示肝臟合成功能降低；而血清酶學指標，如ALT、AST、ALP、GGT、CK、LDH、HBDH水平顯著高于對照組(P<0.05)。原因可能是：一方面，AST、CK、LDH、HBDH為傳統(tǒng)心肌酶譜，心肌梗死時也會升高，另一方面，ALT、ALP、GGT水平顯著升高也支持肝細胞受損。因此，可以認為心梗組患者的肝功能比對照組更差。本研究結果還提示，心梗組TG水平較對照組高，而TC水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TG和LDL-C已被證明是冠心病的危險因素，本研究中3組LDL-C和HDL-C差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能的原因為：一方面，心梗組的采血時間為入院后、醫(yī)療干預前，由于心肌梗死發(fā)生時間的不確定性，不能保證為空腹采血，而對照組均為空腹采血，因此可能造成TG升高而TC降低；另一方面，心梗組患者高血壓和糖尿病等基礎疾病多，患者本身可能已經(jīng)在進行降脂治療，因此，本研究中的血脂結果僅供參考。

本次研究將STEMI組和NSTEMI組的心肌標志物進行比較分析，發(fā)現(xiàn)STEMI組的MYO達NSTEMI組的2.5倍(P<0.05)。STEMI發(fā)生時患者往往胸痛劇烈，MYO在體內(nèi)迅速升高，患者到達醫(yī)院就診時間較早，容易被檢測出。NSTEMI發(fā)生早期患者通常胸痛不明顯，部分患者在出現(xiàn)胸痛后才到達醫(yī)院，MYO可能已開始下降或恢復至正常。而相比MYO，TNT-T在NSTEMI組更高，結果接近STEMI組的2倍(P<0.05)。TNT-T是心肌損傷的特異性標志物，在心肌梗死發(fā)生時可升高。TNT-T通常在胸痛發(fā)生后5 h內(nèi)開始升高，在STEMI早期可以處于正常水平，而NSTEMI患者到達醫(yī)院的時間更晚，TNT-T可能已經(jīng)出現(xiàn)升高。同時，NSTEMI患者往往伴有既往心力衰竭事件和更嚴重的冠狀動脈病變，這些慢性心肌損傷可導致TNT-T進一步升高[16-17]。因此，本研究中STEMI組和NSTEMI組MYO和TNT-T的差異可能與心肌梗死發(fā)生后的就診時間和胸痛時間長短有關，同時NSTEMI的共病因素也是導致TNT-T升高的原因。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，與STEMI組相比，NSTEMI組中的NT-proBNP水平更高。NT-proBNP是國際公認的診斷心力衰竭的標志物，在ACS的預后評估中也起重要作用，BIBBINS-DOMINGO等[18]發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與冠心病患者的誘導性缺血有關,缺血導致局部心肌功能障礙和壁張力增加,與收縮期和舒張期功能障礙無關。NSTEMI患者的NT-proBNP水平明顯高于STEMI患者，可能是由于NSTEMI與STEMI患者NT-proBNP釋放動力學不同，兩組缺血區(qū)表現(xiàn)出不同的頻譜所致。VORA等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與STEMI患者相比,NSTEMI患者存在更多的既往缺血事件、既往血運重建術、既往心力衰竭、共病和多支血管病變。這些差異有助于NT-proBNP在AMI早期用于預測缺血嚴重程度，可在一定程度上區(qū)別STEMI和NSTEMI，同時NSTEMI患者中的糖尿病患者因高血糖增加心肌耗氧量，導致心力衰竭加重，從而導致NT-proBNP水平升高。因此，NT-proBNP可以作為影響ACS長期預后的因素，監(jiān)測NT-proBNP可降低左心室收縮/舒張功能不全和心力衰竭的發(fā)生率。

本研究仍然存在局限性，研究樣本量有限，心肌梗死患者急診入院時首次采集血液不全是空腹血，可能對血糖和血脂結果分析不夠全面，同時本研究未確切統(tǒng)計患者胸痛時間長短，在以后的臨床實踐中還有待于進一步研究。

綜上所述，本研究首次將AMI患者與健康人的基本臨床資料和血細胞分類計數(shù)、血生化及心肌標志物等指標進行分析，闡述了從人體健康到發(fā)生心肌梗死時血液中各項指標的變化，以及STEMI與NSTEMI的臨床指標差異。本研究結果提示，炎癥參與心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展，AMI發(fā)生時，血液中WBC、NEUT和MONO均顯著升高，STEMI患者通常伴隨更嚴重的炎性反應，心肌梗死面積更大，WBC、NEUT和MONO更高，而NSTEMI患者具有更多的共病負擔，未來發(fā)生心力衰竭的風險更高，長期預后更差。