某教學醫院2011-2021年血培養常見耐藥菌臨床分布及其藥敏結果分析*

丁子珊，劉智勇，唱 凱，陳 鳴

陸軍軍醫大學第一附屬醫院檢驗科，重慶 400038

血流感染是指患者血培養陽性且有感染跡象。血流感染可繼發于任何部位的感染，嚴重者可引起膿毒血癥、彌散性血管內凝血(DIC)和多臟器功能衰竭。近年來，抗菌藥物被非理性廣泛使用，使得血流感染的發病率逐年增高，促使細菌產生耐藥性，大大地降低了抗菌藥物的療效，導致藥源性疾病和藥品劣化事件的發生。世界衛生組織資料顯示，全球暴露了細菌耐藥性危機，我國濫用抗菌藥物現象尤為嚴重，住院患者對抗菌藥物的使用率超過80%，其中廣譜抗菌藥物聯合應用占58%，遠遠超過國際平均水平的30%[1]。

多重耐藥菌(MDROS)是指對常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，也包括泛耐藥(XDR)和全耐藥(PDR)[2]。MDROS的出現是細菌變異以及過度使用抗菌藥物的結果，可導致嚴重感染，進而加劇疾病發展，增加患者痛苦，嚴重影響其生命質量及預后，甚至導致患者死亡[3-5]。基于此，本文回顧性分析了本院近11年血流感染MDROS的臨床分布特點以及對常用抗菌藥物的耐藥性，旨在為防控院內感染、降低細菌耐藥性及為臨床制訂方案和經驗性治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011-2021年本院住院患者血培養送檢標本中分離的病原菌，入組非重復病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株。

1.2方法 所有住院患者進行雙側雙套抽取靜脈血，抽血符合無菌條件。按照《全國臨床檢驗操作規程》進行病原菌分離、純化及鑒定。采用重慶龐通公司的培養基進行培養和分離純化；采用法國梅里埃公司的VITEK2 Compact全自動細菌鑒定和藥敏系統及其配套的鑒定卡GP、GN進行鑒定；儀器法最低抑菌濃度值(MIC值)的測定采用配套的GP639、GN335、GN334、GN13、GN09藥敏卡，采用Kirby-Bauer紙片瓊脂擴散法和E-test法等對藥敏試驗進行補充；采用美國臨床實驗室標準化協會每年更新的標準對抗菌藥物的敏感性進行判讀。剔除同一患者同一部位分離的重復菌株。質控菌株為糞腸球菌(ATCC29212)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923和ATCC29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)。

1.3統計學處理 病原菌的菌種分布及耐藥性等數據使用WHONET5.6、SPSS17.0和Excel2013軟件進行統計學分析。

2 結 果

2.1血流感染MDROS的臨床分布特點

2.1.1病原菌的分類及構成比 近11年來本院住院患者通過血培養分離出的非重復病原菌14 918株，其中MDROS 4 081株，占27.4%。排名居前5位的菌種分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌3 196株(21.4%)，其中超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌(ESBL)有1 571株，占大腸埃希菌的49.2%；肺炎克雷伯菌有2 102株(14.1%)，其中耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌(CR-KPN)380株，占肺炎克雷伯菌的18.1%；鮑曼不動桿菌1 334株(8.9%)，其中泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)973株，占鮑曼不動桿菌的72.9%；金黃色葡萄球菌1 110株(7.4%)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)383株，占金黃色葡萄球菌的34.5%；銅綠假單胞菌906株(6.1%)，其中耐碳青酶烯類銅綠假單胞菌(CR-PAE)269株，占銅綠假單胞菌的29.7%。5種主要耐藥菌總占比為58.0%，其中PDR-AB的耐藥率最高，達72.9%，耐藥率分析見表1。大腸埃希菌檢出率逐年上升，鮑曼不動桿菌呈下降趨勢；金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌在總檢出病原菌中的構成比則趨于穩定，年份間無差異，見圖1。

表1 2011-2021 年本院MDROS耐藥率分析

圖1 2011-2021 年血培養病原菌構成變化趨勢

2.1.2病原菌及MDROS科室分布 據研究數據表明，近11年本院分離的病原菌主要分布科室為燒傷科、肝膽外科、急救部、感染科。其中檢出率最高的為燒傷科，其MDROS 有2 054株，占比高達72.9%，見表2。

表2 病原菌及MDROS科室分布

2.2MDROS的藥敏結果

2.2.1ESBL藥敏結果分析 3 196株大腸埃希菌中分離出1 571株ESBL，占49.2%。ESBL對亞胺培南、厄他培南、阿米卡星敏感，耐藥率在2011-2021年均<5.0%，而對頭孢菌素類、β-內酰胺酶類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，均在75.0%以上。2011-2021年本院ESBL對頭孢呋辛、氨曲南、美羅培南的耐藥率呈現逐年升高的趨勢(圖2)，尤其對于氨曲南，耐藥率由19.0%升高至68.4%，對其他藥物均處于較穩定的狀態。研究數據表明，目前本院尚未發現對亞胺培南、厄他培南耐藥的ESBL菌株。亞胺培南、厄他培南屬于碳青霉烯類抗菌藥物，它是一類β-內酰胺酶類抗菌藥物，它的抗菌活性最強，抗菌譜最廣，也是目前臨床治療ESBL感染的常用藥物。見表3。

圖2 2011-2021年ESBL對部分抗菌藥物耐藥率變化趨勢

表3 2011-2021年ESBL對常見抗菌藥物的耐藥率

2.2.2CR-KPN藥敏結果分析 CR-KPN呈現出多重耐藥。對氨曲南、甲氧芐啶/復方磺胺甲噁唑、黏菌素的耐藥率由2011年的77.2%、49.1%、4.0%升高至2021年的97.0%、83.9%、12.8%；對阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率呈現逐年降低趨勢，見圖3。CR-KPN對四環素的耐藥率較低(57.5%)，對替加環素的耐藥率僅為1.1%，而對氨基糖苷類、喹諾酮類等抗菌藥物耐藥率均超過60.0%，不同年份的耐藥率無顯著變化。此數據提示CR-KPN對常規抗菌藥物均呈現高度耐藥，廣譜抗菌藥物治療基本無效，在臨床上應優先選用敏感性更高的替加環素和黏菌素進行治療。見表4。

表4 2011-2021年CR-KPN對常見抗菌藥物的耐藥率

圖3 2011-2021年CR-KPN對部分抗菌藥物耐藥率變化趨勢

2.2.3PDR-AB藥敏結果分析 由于鮑曼不動桿菌耐藥機制的復雜性及多樣性，通常是多種機制綜合作用，以及臨床手術、插管、侵襲性檢查等操作和抗菌藥物的廣泛使用，迫使鮑曼不動桿菌出現“全”耐藥現象。本研究結構顯示，2011-2021年本院血培養檢出鮑曼不動桿菌1 334株，分離出PDR-AB 973株，占72.9%，為耐藥率最高的菌株。PDR-AB對頭孢類抗菌藥物的耐藥率由2011年的70.0%～80.0%升高為2021年全耐藥(100.0%)；對慶大霉素的耐藥率也高達89.1%，對米諾環素的耐藥率由12.5%升高至30.5%，對替加環素較為敏感，耐藥率為0.1%。PDR-AB對其余抗菌藥物的耐藥率均逐年升高，從而呈現出廣泛耐藥性。近幾年隨著替加環素大量投入使用，已發現耐替加環素的鮑曼不動桿菌。因此，對PDR-AB主動篩查應該作為MDROS防控措施的重要環節，嚴重耐藥感染的數量以及治療難度逐步增加，使得患者住院時間延長且病死率升高，在臨床上應引起高度重視。見圖4、表5。

圖4 2011-2021年PDR-AB對部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢

表5 2011-2021年PDR-AB對常見抗菌藥物的耐藥率

2.2.4MRSA藥敏結果分析 血培養分離得到的1 110株金黃色葡萄球菌中，有383株為MRSA，MRSA的分離率為34.5%。MRSA對大環內酯類、頭孢類、青霉素類抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上；對環丙沙星的耐藥率由88.2%逐年降低至62.2%，見圖5；對其余抗菌藥物均處于較穩定的耐藥水平，年份間無明顯變化趨勢；對紅霉素、四環素、克林霉素等具有較高的耐藥率(70.0%左右)；對莫西沙星、利福平較為敏感(<60.0%)；對替加環素、呋喃妥因、替考拉林的耐藥率低(<1.0%)；本研究未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的MRSA菌株。見表6。

表6 2011-2021年MRSA對常見抗菌藥物的耐藥率

圖5 2011-2021年MRSA對部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢

2.2.5CR-PAE藥敏結果分析 檢出銅綠假單胞菌906株(占檢出總細菌數的6.1%)，其中CR-PAE 269株，占銅綠假單胞菌的29.7%，CR-PAE的檢出率較為穩定。CR-PAE對慶大霉素、妥布霉素、氨曲南耐藥率相對較低(40.0%～50.0%)；對頭孢曲松、氨芐西林、米諾環素、亞胺培南呈現100.0%的耐藥率，根據本院數據顯示，CR-PAE對替加環素、呋喃妥因、亞胺培南的耐藥率由2011年的88.0%、78.0%、92.3%逐年升高到100.0%，對美羅培南的耐藥率由53.1%升高至92.4%，對慶大霉素的耐藥率由12.0%升高至42.5%，見圖6，由此得出，CR-PAE受多種耐藥基因影響，呈現廣泛耐藥，因此，在治療CR-PAE感染時需注重抗菌藥物的聯合使用，可以選擇復合劑類抗菌藥物，如復方β-內酰胺酶類或β-內酰胺酶抑劑復合制劑、頭霉素類抗菌藥物聯合氨基糖苷類以及頭孢類抗菌藥物聯合多肽類。見表7。

圖6 2011-2021年CR-PAE對部分抗菌藥物的耐藥率變化趨勢

表7 2011-2021年CR-PAE對常見抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

如今，MDROS感染已成為全球關注的公共衛生問題，由MDROS、XDR菌株及PDR菌株引起的細菌感染臨床治療難度大，極易引發多器官功能障礙綜合征、膿毒血癥等，引起患者死亡，因此盡早確定患者感染病原菌的種類，把握其流行特征及耐藥性對患者的臨床治療意義重大。以上的研究結果顯示，2011-2021年本院血培養檢出的14 918株病原菌中MDROS有4 081株，占27.4%。主要分布于燒傷科、肝膽外科、急救部、感染科及泌尿外科[6-8]。其中燒傷科檢出的MDROS 2 054株，占比高達72.9%。考慮與這些科室收治的住院患者基礎疾病重、自身免疫力低下、侵入性操作較多、住院時間長并應用多種抗菌藥物有關[9]。

在血培養分離的5種主要耐藥菌中(ESBL、CR-KPN、PDR-AB、MRSA以及CR-PAE)，全國細菌耐藥監測網(CARSS)發布的2020-2021年數據顯示，CR-KPN的檢出率由2013年的4.9%上升至2020年的10.9%，PDR-AB檢出率為53.7%，仍然維持較高的水平，而ESBL、MRSA以及CR-PAE的檢出率呈現逐年下降的趨勢。本院5種細菌檢出率除ESBL(49.2%<51.6%)外，其余均高于CARSS的數據(CR-KPN：18.1%>10.9%；PDR-AB：72.9%>53.7%；MRSA：34.5%>29.4%；CR-PAE：29.7%>18.3%)[10-13]。此外，CR-KPN、CR-PAE、PDR-AB由于機制多樣均呈現出XDR，耐藥率逐年升高，已出現對高級抗菌藥物耐藥的菌株，其中PDR-AB耐藥率最高，達72.9%[14-17]。由此可見，細菌耐藥的問題已經日益嚴重，為臨床抗感染治療帶來極大的挑戰。特別是MDROS的血流感染往往預示著更為嚴重的耐藥性，需得到更多的關注。MDROS感染是由一系列綜合易感因素引起的，因此，有效遏制MDROS是一個系統性、長期的工程，醫院層面需要多科室協同合作[18-20]。首先，臨床醫生應重視血培養，嚴格執行手衛生、消毒隔離規范和無菌技術操作，合理制訂個體化抗感染方案，根據藥敏試驗結果謹慎選擇有效的抗菌藥物，減少抗菌藥物的濫用現象，縮短患者住院時間，減少感染致死病例。其次，本院檢驗科微生物實驗室應提供可靠的臨床標本檢測結果，對病原菌耐藥性進行長期的動態監測，及時獲取病原菌最新耐藥變遷情況，給臨床提供及時且有效的藥敏監測結果。最后，在醫院層面上，應該完善抗菌藥物合理使用的管理制度及醫院感染防控應急措施，加強對MDROS及XDR菌株的監控，及時收集和分析醫院感染情況，做好耐藥監測工作，臨床醫生需做到用藥有申請、有監督、有反饋，從而當出現院內MDROS感染時能及時給出應對方案，達到快速響應、快速解決的效果。

綜上所述，對2011-2021年本院血培養分離的MDROS的臨床分布情況及耐藥性進行分析，可以盡早發現感染人群以及高危因素，快速準確地掌握病原菌特征和耐藥性變化，更有效地指導臨床使用抗菌藥物，降低病原菌耐藥性，縮短患者病程以及降低感染病死率。院內應制訂抗菌藥物的管控方案，臨床醫生需加強預防控制感染知識的學習和手衛生、無菌操作技術的培訓，執行消毒隔離和標準預防等各項規章制度。本次回顧性研究為后續深入研究MDROS的檢測平臺設立奠定基礎，早期識別MDROS的定植有助于鑒別高風險的感染患者,同時可以早期采取感染防控措施以及預防傳播至其他患者和醫院環境,實現早期診斷、早期治療，為控制耐藥菌發展及改進臨床療效提供了一定的理論依據。