不同地區(qū)兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者國家藥品集中采購政策認知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求調(diào)查研究*

汪皖青，鄭爽，侯歡，2，姝麗雅，陳蓉

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)藥學(xué)院，蘇州 215123；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部，呼倫貝爾 021008)

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索合理藥價形成機制，減輕患者藥費負擔(dān)，2018年11月4日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過國家藥品集中采購政策(以下簡稱“集采政策”)[1]。2019年1月1日，國家組織藥品集中采購和使用試點，從通過質(zhì)量和療效一致性評價的仿制藥對應(yīng)通用名的藥品中遴選試點品種[2]。國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例成為醫(yī)療質(zhì)量考核中合理用藥的指標之一，三級綜合公立醫(yī)院對所在區(qū)域醫(yī)療水平有較強的引領(lǐng)和輻射作用，覆蓋本區(qū)域的絕大多數(shù)醫(yī)療需求，也是藥品消耗的重要平臺。因此，本研究選取經(jīng)濟發(fā)展水平不同的華東地區(qū)蘇州、東北地區(qū)呼倫貝爾兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者為研究對象，通過問卷對集采政策的認知現(xiàn)狀及藥學(xué)需求，了解集采政策在不同地區(qū)的知曉及落地情況，對鞏固和完善集采政策，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，推動臨床合理用藥、促進我國醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展有重要意義[3-4]。

1 材料與方法

1.1調(diào)研對象及內(nèi)容 本研究以蘇州地區(qū)和呼倫貝爾地區(qū)某兩家三甲醫(yī)院的醫(yī)生和患者為調(diào)研對象。調(diào)研內(nèi)容包括：①醫(yī)生和患者的一般情況：年齡、性別、學(xué)歷、職稱或醫(yī)保類型；②集采政策知曉情況；③集采政策評價情況；④用藥行為受集采政策的影響情況；⑤藥學(xué)需求情況。

1.2調(diào)研方法 通過參考國家基本藥物制度調(diào)查相關(guān)文獻[5]，并結(jié)合三甲醫(yī)院實際情況設(shè)計調(diào)查問卷，于2020年11月—2021年1月由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)研藥師抽取院內(nèi)醫(yī)生及門診就診和住院患者，以不記名的形式展開調(diào)研，受訪醫(yī)生所在科室涵蓋內(nèi)科、外科、婦科及兒科等。調(diào)研藥師向受訪醫(yī)生和患者解釋調(diào)研目的、問卷項目及填寫注意事項，調(diào)研對象通過微信掃碼后經(jīng)由調(diào)研藥師現(xiàn)場指導(dǎo)完成問卷填寫，確保調(diào)研問卷質(zhì)量。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用Cronbach's α系數(shù)評價問卷信度，采用因子分析考察問卷的結(jié)構(gòu)效度[6]。運用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，主要采用描述統(tǒng)計分析方法，分析各項指標的構(gòu)成比(%)，比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4質(zhì)量控制 本研究的調(diào)研問卷在檢索參考文獻結(jié)合研究目的的基礎(chǔ)上，經(jīng)過反復(fù)修改和完善自行設(shè)計，問卷力求簡潔明了，措辭規(guī)范，便于填寫。正式調(diào)研前對問卷的信度和效度進行考察。對參加調(diào)研的蘇州、呼倫貝爾藥師進行統(tǒng)一“線上”培訓(xùn)。調(diào)研藥師進行一對一現(xiàn)場調(diào)研并向調(diào)研對象做好解釋工作，對于沒有智能手機的患者由調(diào)研藥師協(xié)助完成。所有數(shù)據(jù)自動保存至問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺，其中多選、漏選均視為不正確。

2 結(jié)果

2.1調(diào)研問卷的信度和效度 對醫(yī)生端和患者端調(diào)研問卷(政策知曉情況、政策評價情況、用藥行為變化情況)進行信度分析，三個維度的Cronbach's α系數(shù)均>0.7，顯示信度較高；KMO值均>0.8，Bartlett球形檢驗結(jié)果均為P<0.05，顯示效度良好。

2.2調(diào)研對象基本情況 蘇州和呼倫貝爾地區(qū)醫(yī)生調(diào)研問卷分別為612份和243份，有效問卷分別為543份和209份，有效率分別為88.73%和86.01%。兩家三甲醫(yī)院受訪醫(yī)生年齡、性別、學(xué)歷和職稱基本信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

蘇州和呼倫貝爾地區(qū)患者調(diào)研問卷分別為1357份和1274份，有效問卷分別為1260份和1183份，有效率分別為92.85%和92.86%。兩家三甲醫(yī)院受訪患者年齡、性別、學(xué)歷和醫(yī)保基本信息差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者集采政策知曉情況

2.3.1知曉率 752名受訪醫(yī)生中，知曉集采政策的醫(yī)生有597人(79.39%)，其中蘇州醫(yī)生知曉率(82.87%)明顯高于呼倫貝爾醫(yī)生(70.33%)(P<0.05)。2443例受訪患者中，知曉集采政策患者1505例(61.60%)，其中蘇州患者知曉率(66.19%)明顯高于呼倫貝爾患者(56.72%)(P<0.05)。

2.3.2知曉內(nèi)容和途徑 在知曉集采政策的醫(yī)生中，分別有83.08%、79.40%醫(yī)生知曉國家集中采購藥品(以下簡稱“集采藥品”)使用比例納入三級公立醫(yī)院和科室績效考核，82.24%醫(yī)生知曉其所在科室所使用的集采藥品品種，蘇州醫(yī)生對以上三個項目的知曉度均高于呼倫貝爾醫(yī)生(P<0.05)，知曉途徑以“醫(yī)院公示信息”為主(85.76%)，見表3。

在知曉集采政策的患者中，59.34%患者知曉其已服用的藥品中有哪些集采藥品可以替代，蘇州患者的知曉度明顯高于呼倫貝爾患者(P<0.05)；74.82%的患者知曉集采政策實施目的，兩家醫(yī)院差異無統(tǒng)計學(xué)意義；知曉途徑以“醫(yī)生介紹”為主(76.21%)，見表4。

2.4兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者對集采政策的態(tài)度和評價

2.4.1醫(yī)生對集采政策的態(tài)度和評價 在知曉集采政策的醫(yī)生中，兩家三甲醫(yī)院分別有67.00%和62.65%醫(yī)生對集采藥品治療效果和安全性滿意，75.38%醫(yī)生清楚政策實施后對患者醫(yī)療負擔(dān)的影響，77.55%醫(yī)生認為藥品配備良好，72.53%醫(yī)生認為集采政策好、患者受益大，67.84%醫(yī)生主張優(yōu)先使用集采藥品，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩家三甲醫(yī)院參與調(diào)研的醫(yī)生的基本信息

表2 兩家三甲醫(yī)院參與調(diào)研的患者的基本信息

表3 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生知曉國家藥品集中采購政策情況比較

表4 兩家三甲醫(yī)院患者知曉國家藥品集中采購政策情況比較

2.4.2患者對集采政策的態(tài)度和評價 在知曉集采政策的患者中，兩家三甲醫(yī)院分別有59.60%患者對藥品治療效果滿意，60.27%患者清楚藥價變化，79.14%患者認為藥品配備良好，71.96%患者認為集采藥品好且患者受益大，81.59%患者主張優(yōu)先使用集采藥品(除藥品配備外，其余均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

2.5兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者用藥行為變化情況

2.5.1醫(yī)生用藥行為變化情況 在知曉集采政策的醫(yī)生中，80.90%醫(yī)生在開具醫(yī)囑時會優(yōu)先選擇集采藥品，79.56%醫(yī)生會向患者宣傳集采藥品，78.89%醫(yī)生會主動了解集采政策(P<0.05)，80.90%醫(yī)生認為其在推動集采政策中作用重要(P<0.05)，87.94%醫(yī)生愿意為集采政策做更多普及和宣傳工作(P<0.05)，見表7。

2.5.2患者用藥行為變化情況 在知曉集采政策的患者中，69.24%患者會在同種藥物中主動選擇集采藥品(P<0.05)，88.84%患者會主動關(guān)注集采藥品的各項新政策(P<0.05)，86.84%患者看病購藥時會主動向醫(yī)生詢問集采藥品。集采政策實施后，患者購藥地點以二級以上大醫(yī)院為主(42.52%)，見表8。

2.6藥學(xué)需求情況

2.6.1醫(yī)生的藥學(xué)需求 知曉集采政策的醫(yī)生藥學(xué)需求主要體現(xiàn)在：集采政策培訓(xùn)(80.23%)、《本院國家集中采購藥品處方集或速查手冊》(82.58%)、在醫(yī)生工作站做更多信息提示(76.05%)、處方點評結(jié)果反饋(64.15%)，其他需求(4.36%)包括集采藥品相關(guān)科普文章、前沿信息及用藥監(jiān)測等。醫(yī)生建議藥師進一步關(guān)注集采藥品在臨床使用的一些問題，包括安全性(83.08%)、有效性(87.10%)、相互作用(51.59%)，以及其他問題(8.21%)，如配伍禁忌、療程、每日極量等。

表5 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生對國家藥品集中采購政策評價比較

表6 兩家三甲醫(yī)院患者對國家藥品集中采購政策評價比較

表7 兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生用藥行為受國家藥品集中采購政策影響比較

2.6.2患者的藥學(xué)需求 知曉集采政策的患者藥學(xué)需求主要體現(xiàn)在：對集采政策做科普宣教(85.78%)、用藥指導(dǎo)(71.43%)、隨訪跟蹤(40.47%)等。

3 總結(jié)與建議

3.1總結(jié) 本研究調(diào)研不同地區(qū)兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生和患者對集采政策的知曉、評價、用藥行為變化及藥學(xué)需求情況。總體而言，蘇州和呼倫貝爾兩家三甲醫(yī)院醫(yī)生對集采政策的知曉程度均較高，蘇州醫(yī)生的知曉程度明顯高于呼倫貝爾醫(yī)生，這可能與兩地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平有一定關(guān)系。相對而言，發(fā)達城市對外交流的機會更多，接受新事物的能力更強。大部分醫(yī)生對政策的評價及用藥行為呈正向反饋，但也有少部分醫(yī)生對集采藥品的安全性和有效性持謹慎態(tài)度，希望藥師能開展大規(guī)模、多中心的真實世界研究，為集采政策的完善和進一步實施提供有力依據(jù)。相較于醫(yī)生，兩家三甲醫(yī)院患者對政策的知曉程度略低，但大部分知曉的患者對政策的評價和用藥行為呈正向反饋，醫(yī)生在患者對集采藥品的選擇上起到非常重要的作用。

3.2建議 國家應(yīng)不斷完善政策內(nèi)涵，及時總結(jié)經(jīng)驗，分析面臨的困難和挑戰(zhàn)，將改革不斷向縱深推進。

從滿足人民群眾醫(yī)療需求出發(fā)，不斷擴充國家集中采購范圍，對于常見慢性病，如高血壓、糖尿病等，尤其是患者疾病負擔(dān)重的抗腫瘤藥，應(yīng)不斷增加品種。

表8 兩家三甲醫(yī)院患者用藥行為受國家藥品集中采購政策影響比較

增加中選制藥企業(yè)的數(shù)量，并鼓勵民營醫(yī)院參與其中，確保集采藥品長期穩(wěn)定的供應(yīng)。加強中標藥品供應(yīng)的應(yīng)急儲備能力，防止藥品短缺，采取強化儲備、統(tǒng)一采購或定點生產(chǎn)等方式保障藥品供應(yīng)[7]。對于中選的品種建立淘汰機制，不斷優(yōu)化中選品種。對中標藥品的生產(chǎn)、流通、使用等環(huán)節(jié)構(gòu)建全周期、多維度的質(zhì)量追溯體系，增加對仿制藥質(zhì)量提升和工藝優(yōu)化等的投入。堅持“應(yīng)采盡采”，推進國家組織藥品集中采購常態(tài)化、制度化，最終全面實行藥品集中帶量采購[8-9]。構(gòu)建與集采政策匹配的醫(yī)保支付規(guī)則，建立科學(xué)的回款機制。對醫(yī)務(wù)人員實行正向激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[10-11]。

各家醫(yī)院應(yīng)重視集采政策的推進與實施。醫(yī)院是藥品消耗的重要平臺，應(yīng)重視集采藥品的使用[12]。國家在《三級公立醫(yī)院績效考核指標》中將集采藥品使用比例作為三級公立醫(yī)院合理用藥的考核之一。各家醫(yī)院應(yīng)科學(xué)制定臨床各科室的使用指標，對于同一通用名的原研藥品不能采取簡單粗暴的強硬方式干預(yù)使用，從而影響醫(yī)生和患者用藥的選擇權(quán)。結(jié)合此次調(diào)研結(jié)果，醫(yī)院和公眾媒體應(yīng)加強對集采政策的宣傳力度，通過多種途徑、多種形式提高醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的知曉度和認可度，了解國家相關(guān)政策及配套措施實行的目的和意義。有條件的醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化的手段，對藥品的屬性進行維護，在醫(yī)生開具醫(yī)囑時能自行提示，確保優(yōu)先使用集采藥品[13]。

對于藥師而言，應(yīng)該在集采政策的推進中發(fā)揮積極作用，確保集采藥品的合理使用，促進藥師轉(zhuǎn)型。

集采政策是黨和國家高度重視的一項利國惠民的改革創(chuàng)新舉措，藥師應(yīng)積極參與，保證政策的順利實施，在集采藥品的采購、配備、使用、評價等方面發(fā)揮作用[14]。藥庫要科學(xué)制定采購計劃，對短缺藥品做好提前預(yù)警，并及時了解短缺反饋。在臨床路徑管理中將集采藥品優(yōu)先納入管理，確保優(yōu)先合理使用，通過處方/醫(yī)囑審核或點評工作及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，定期向臨床反饋。藥師可以通過講座、培訓(xùn)、科普等多種形式向臨床醫(yī)生和患者宣傳集采藥品相關(guān)政策，發(fā)揮橋梁和紐帶作用[15]，開展藥品臨床綜合評價，觀察集采藥品的安全性和有效性，以真實世界數(shù)據(jù)推動集采藥品的遴選和合理使用，為國家政策和臨床決策提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。

由于本研究受研究條件的限制，僅僅在經(jīng)濟水平發(fā)達程度不同城市兩家三甲醫(yī)院開展調(diào)研，同時僅僅考量人口學(xué)的一些特征作為調(diào)研者知曉集采政策的影響因素，而醫(yī)生所在的科室、收入情況，患者收入情況、合并用藥情況等沒有納入。今后的調(diào)研問卷設(shè)計會更加縝密，在條件具備的情況下開展大規(guī)模、多中心調(diào)研，更好地體現(xiàn)集采政策在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)的推進和落實情況。