基于疾病結(jié)局回溯的預(yù)控干預(yù)在青年高血壓患者護(hù)理中的應(yīng)用觀察

羅 芳 鄭璇玲

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

伴隨生活水平的提高，高血壓發(fā)病率逐年增加，青年由于熬夜、飲食不規(guī)律等原因已成為高血壓患者的重要組成部分[1-2]。同時(shí)，部分青年高血壓患者由于對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)水平較低、健康觀念較差等原因，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)高血壓自身危害及對(duì)心臟等器官功能及構(gòu)造的影響，導(dǎo)致治療依從性較低，引起多種并發(fā)癥，威脅青年患者健康甚至生命安全。而如何幫助青年患者增加對(duì)高血壓重視度則已成為臨床重點(diǎn)研究方向。我院通過對(duì)青年高血壓患者深入調(diào)查及分析后決定采用疾病結(jié)局回溯法，幫助患者回顧高血壓導(dǎo)致不良事件，并以此為基礎(chǔ)幫助患者提高對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)水平及重視程度，養(yǎng)成回溯性思維方式，改善高血壓后血壓狀況，但是關(guān)于此種干預(yù)方法應(yīng)用于高血壓的相關(guān)報(bào)道鮮少，臨床尚有爭(zhēng)議，基于此，本次研究基于疾病結(jié)局回溯的預(yù)控干預(yù)對(duì)青年高血壓患者的影響，并觀察對(duì)血壓狀況的影響，為臨床提供參考及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2019 年5 月至2020 年5 月于我院予以用藥指導(dǎo)等干預(yù)的高血壓青年患者中隨機(jī)選取47 例，納入對(duì)照組；自2020 年6 月至2021 年6 月于我院予以基于疾病結(jié)局回溯的預(yù)控干預(yù)的高血壓青年患者中隨機(jī)選取47 例，納入觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)相關(guān)檢查后，符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[3]中原發(fā)性高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡＞18 且＜40 歲者；（3）溝通、理解能力正常者；（4）病程≥6 個(gè)月者；（5）知情且同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有高血壓并發(fā)癥者；（2）伴有重要器官不全或衰竭者；（3）伴有免疫系統(tǒng)疾病者；（4）伴有心理、精神疾病或病史者；（5）伴有惡性腫瘤或其他慢性疾病者；（6）妊娠期哺乳期婦女。

1.2 方 法

對(duì)照組予以健康宣講、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等干預(yù)。

觀察組患者則采用基于疾病結(jié)局回溯的預(yù)控干預(yù)。干預(yù)方案：

（1）干預(yù)前工作：①由2 名2 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師及5 名3 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士組成干預(yù)小組，對(duì)院內(nèi)既往高血壓不良事件病例進(jìn)行回顧，并對(duì)原因進(jìn)行深入分析，亦可聯(lián)系部分患者詢問是否可以案例進(jìn)行健康宣講，并強(qiáng)調(diào)個(gè)人信息私密性。②干預(yù)小組成員通過網(wǎng)絡(luò)等途徑，對(duì)知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)近年青年高血壓患者不良事件及危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，并對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，分析原因。③對(duì)不良事件原因進(jìn)行分析后，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及向?qū)＜以儐柕确绞剑贫ǜ深A(yù)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容應(yīng)包括高血壓可能引起的腦出血、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰竭等疾病的相關(guān)癥狀、處理方式、導(dǎo)致原因及日常行為規(guī)范及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，創(chuàng)立微信公眾號(hào)及微信群。

（2）患者入組后預(yù)備工作：①了解患者日常生活習(xí)慣，如是否熬夜、飲食習(xí)慣，日常作息、服藥習(xí)慣等內(nèi)容；評(píng)估患者對(duì)高血壓了解及重視程度。②對(duì)患者進(jìn)行健康宣講，告知患者引起高血壓的原因，如熬夜、飲食多鹽等；可能引起腦梗死等并發(fā)癥，告知對(duì)患者健康生命的威脅度，邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群并關(guān)注公眾號(hào)。③幫助患者模擬高血壓并發(fā)癥，如于模擬冠心病引起的壓迫感，則使用重量適合的物體放置患者胸前口袋內(nèi)，如模擬對(duì)高血壓對(duì)視網(wǎng)膜損傷后視物模糊，則要求患者佩戴特質(zhì)眼鏡，如毛玻璃制作眼鏡等；如模擬高血壓引起腦梗死，則使用道具約束患者部分肢體等。

（3）結(jié)局回溯臨床案例：向患者發(fā)放干預(yù)手冊(cè)，并結(jié)合并發(fā)癥向患者講解各項(xiàng)生活習(xí)慣可能引起并發(fā)癥及解決方式。如根據(jù)高血壓引起腦梗死結(jié)局回溯，則告知患者吸煙、肥胖等因素均可能導(dǎo)致腦梗死發(fā)生率增加，因此應(yīng)減少甚至避免吸煙，通過飲食、運(yùn)動(dòng)等方式合理控制自身體重，同時(shí)若患者伴有血脂異常則應(yīng)通過藥物或日常飲食控制血脂水平，部分平素身體素質(zhì)較差者則應(yīng)注意日常保暖；如高血壓引起視網(wǎng)膜損傷結(jié)局進(jìn)行回溯，則應(yīng)日常檢查血壓狀況，保持腦部血液循環(huán)通暢，避免穿著服裝過于緊繃，控制血氧含量，增加蛋白質(zhì)、維生素等微量元素?cái)z入，同時(shí)應(yīng)保持一定的運(yùn)動(dòng)量；如根據(jù)高血壓引起腦出血進(jìn)行回溯，則告知患者應(yīng)堅(jiān)持服藥，并定期監(jiān)測(cè)血壓水平，增加飲水量及水果、蔬菜的攝入，避免排便不暢等。

（4）結(jié)局回溯結(jié)果為基礎(chǔ)制定計(jì)劃。①根據(jù)患者病情制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如患者若為1 級(jí)高血壓則可進(jìn)行爬樓訓(xùn)練，若患者為2 級(jí)高血壓則為步行3000 m的步行訓(xùn)練，1 次/d 等；提供太極拳視頻，鼓勵(lì)患者打太極拳，20 min/次，1-2 次/d；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)避免清晨，并告知患者若有不適應(yīng)立即停止休息。②飲食計(jì)劃制定：告知患者脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理占比并要求患者依據(jù)次占比進(jìn)行每日飲食攝入，強(qiáng)調(diào)應(yīng)減少鹽分?jǐn)z入，增加水果及富有高鉀、鈣食品的攝入，要求患者計(jì)算熱量，并合理控制飲食。③日常生活干預(yù)，要求患者保持科學(xué)的作息，禁止熬夜，并要求患者減少或避免抽煙、飲酒等行為，要求患者保持良好的精神狀況及心理狀態(tài)，保持輕松愉悅的心情。④醫(yī)療干預(yù)：要求患者定期檢查血壓狀況，1 次/d，定期復(fù)查7-14 d/次，強(qiáng)調(diào)服藥應(yīng)堅(jiān)持，禁止擅自停藥、更換藥物等。⑤要求患者如實(shí)記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、是否飲酒抽煙等狀況，同時(shí)記錄每日監(jiān)測(cè)血壓狀況，若未進(jìn)行該行為或?yàn)檫_(dá)到計(jì)劃要求，則應(yīng)備注未執(zhí)行、未服藥等原因，且復(fù)診時(shí)應(yīng)攜帶記錄本。

（5）回溯性思維培養(yǎng)，患者復(fù)診時(shí)詢問患者近期有無(wú)不適、血壓狀況是否正常，若無(wú)則鼓勵(lì)患者保持目前行為，若患者未完成或血壓出現(xiàn)異常，則與患者根據(jù)記錄本共同分析造成血壓異常或不適感原因，如是否由于當(dāng)日未按時(shí)服藥、是否近期飲食狀況較差、作息時(shí)間較差等，并在此向患者強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)不良行為可能引起并發(fā)癥，要求患者嚴(yán)格遵循計(jì)劃，若有不適應(yīng)可直接與干預(yù)成員進(jìn)行反饋，共同商討是否可以進(jìn)行適當(dāng)更改。

（6）案例結(jié)局回溯：①干預(yù)小組成員應(yīng)密切關(guān)注院內(nèi)或相關(guān)文獻(xiàn)記載，定期推送公眾號(hào)，如未按時(shí)服藥導(dǎo)致腦出血等并發(fā)癥推文，推送高血壓患者日常注意事項(xiàng)或錯(cuò)誤觀念等5-7 d/次；微信群內(nèi)定期鼓勵(lì)部分計(jì)劃完成度的較高的患者，并對(duì)患者復(fù)診時(shí)提出的問題統(tǒng)一進(jìn)行文字形式回復(fù)，亦可在群內(nèi)發(fā)送部分案例并邀請(qǐng)群內(nèi)患者共同分析導(dǎo)致原因。②定期通過電話隨訪，詢問患者近況有無(wú)不適、血壓是否穩(wěn)定，提醒患者復(fù)診時(shí)間，告知患者若有任何不適應(yīng)立刻遵循干預(yù)手冊(cè)進(jìn)行相應(yīng)處理，并通過電話、微信聯(lián)系干預(yù)小組成員。向患者強(qiáng)調(diào)高血壓為常見疾病，不必感到羞恥，同時(shí)應(yīng)保持輕松愉悅的心情，避免情緒起伏過大。

兩組患者干預(yù)均持續(xù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，依據(jù)高血壓患者自我效能量表[4]對(duì)患者自我效能進(jìn)行評(píng)估，該量表共有4 個(gè)維度，其中日常生活3 個(gè)項(xiàng)目，健康行為2 個(gè)項(xiàng)目，服藥3 個(gè)項(xiàng)目，遵醫(yī)行為3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者實(shí)際情況分別記作0-4分，患者總分越高，表示自我效能越高。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，依據(jù)生存質(zhì)量高血壓患者生命質(zhì)量量表（QLICD-HY量表）[5]對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表從心理功能、軀體功能、社會(huì)功能3 個(gè)維度對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，各維度分?jǐn)?shù)區(qū)間均為0-100 分，患者得分越高，生命質(zhì)量越高。

1.3.3 血壓監(jiān)測(cè) 干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后，兩組患者均使用上海伊沐醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)WBP-02A 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀記錄24 h 兩組患者血壓狀況，并根據(jù)計(jì)算得出白晝平均收縮壓（dSBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、白晝平均舒張壓（dDBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s 表示，兩組數(shù)據(jù)之間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間數(shù)據(jù)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2或Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

組別例數(shù)（n）性別年齡（歲）病程（年）男女觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值47 47 25（53.19）27（57.45）22（46.81）20（42.55）0.172 0.678 34.52±1.63 34.81±1.57 0.878 0.382 1.34±0.27 1.29±0.32 0.819 0.415糖尿病21（44.68）17（36.17）0.707 0.401基礎(chǔ)疾病高血脂19（40.43）22（46.81）0.389 0.533其他23（48.94）26（55.32）0.384 0.536

2.2 兩組患者血壓狀況比較

干預(yù)6 個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者dSBP、sSBPS、dDBP、sDBP 均有下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血壓狀況比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者血壓狀況比較（±s，mmHg）

組別例數(shù)（n）dSBP nSBP dDBP nDBP觀察組對(duì)照組t 值P 值47 47干預(yù)前156.48±3.27 157.04±3.16 0.844 0.401干預(yù)后131.54±2.24 139.92±2.01 19.089 0.000干預(yù)前143.66±4.51 144.32±4.27 0.729 0.468干預(yù)后125.17±2.96 134.51±2.55 16.389 0.000干預(yù)前99.29±3.41 99.81±3.23 0.759 0.450干預(yù)后85.93±3.26 91.24±3.12 8.067 0.000干預(yù)前88.46±4.23 88.97±4.51 0.565 0.573干預(yù)后80.16±2.49 84.46±2.63 8.140 0.000

2.3 兩組患者自我效能比較

干預(yù)6 個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者日常生活、健康行為、服藥、遵醫(yī)行為評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自我效能比較（±s，分）

表3 兩組患者自我效能比較（±s，分）

組別例數(shù)（n）日常生活 健康行為 服藥 遵醫(yī)行為觀察組對(duì)照組t 值P 值47 47干預(yù)前5.23±1.52 5.33±1.45 0.326 0.745干預(yù)后9.74±1.16 8.17±0.93 7.239 0.000干預(yù)前2.93±0.54 2.82±0.47 1.053 0.295干預(yù)后4.76±0.38 3.99±0.28 11.184 0.000干預(yù)前4.29±1.28 4.11±1.47 0.633 0.528干預(yù)后10.04±0.97 7.54±1.12 11.568 0.000干預(yù)前4.53±0.91 4.69±0.82 0.895 0.373干預(yù)后9.43±0.26 8.06±0.57 14.992 0.000

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)6 個(gè)月后較干預(yù)前，兩組患者心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者QLICD-HY 量表比較（±s，分）

表4 兩組患者QLICD-HY 量表比較（±s，分）

組別例數(shù)（n）心理功能 軀體功能 社會(huì)功能觀察組對(duì)照組t 值P 值47 47干預(yù)前68.52±3.49 69.34±3.15 1.196 0.235干預(yù)后91.36±1.76 82.36±1.21 28.889 0.000干預(yù)前62.54±3.58 62.73±3.89 0.246 0.806干預(yù)后87.26±2.59 78.63±2.46 16.563 0.000干預(yù)前65.38±4.92 66.68±4.73 1.306 0.195干預(yù)后92.46±1.17 82.13±1.45 4.894 0.000

3 討 論

青年人群由于熬夜、飲食結(jié)構(gòu)不均衡等原因，已成為高血壓的重要患者群體[6-7]。同時(shí)，部分青年患者由于對(duì)高血壓認(rèn)知水平、重視程度不足等原因[8]，導(dǎo)致治療依從性較差而引起的其他高血壓并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者健康安全。如何幫助青年高血壓患者增強(qiáng)對(duì)自我行為管理能力，控制血壓水平已成為臨床熱點(diǎn)話題。而根據(jù)青年高血壓患者治療態(tài)度及實(shí)際情況，近年來(lái)逐漸被運(yùn)用于各學(xué)科的結(jié)局回溯法為臨床干預(yù)模式提供新的思路。

高血壓患者血壓狀況是評(píng)價(jià)干預(yù)方式是否有效的關(guān)鍵指標(biāo)，而本次研究中觀察組患者血壓狀況較對(duì)照組更理想，猜測(cè)與干預(yù)模式患者高血壓治療觀念逐漸改變有關(guān)。由于部分患者常產(chǎn)生長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生不良反應(yīng)、高血壓威脅性較低等錯(cuò)誤觀念，不僅導(dǎo)致患者醫(yī)囑遵循程度較低，間斷甚至擅自停止服藥[9]，甚至可能使患者在確診高血壓后仍保持不良作息，造成血壓水平迅速上升。而本次干預(yù)模式中，干預(yù)小組成員通過多方面影響患者，其一，以直接的方式向患者闡述高血壓威脅性并輔助模擬并發(fā)癥的方式，如可能損傷視網(wǎng)膜影響視力，造成腦出血并發(fā)癥等引起偏癱甚至影響生命安全等，既可直接糾正患者對(duì)高血壓無(wú)害的錯(cuò)誤認(rèn)知，亦可通過實(shí)際體驗(yàn)提高患者對(duì)高血壓治療的重視程度[10]。其二，以具體案例向患者詳細(xì)講解可能發(fā)生并發(fā)癥則可提高講解內(nèi)容真實(shí)度并進(jìn)一步使患者重新認(rèn)識(shí)高血壓的危害。其三，干預(yù)小組成員以結(jié)局回溯的方式，以不同并發(fā)癥相關(guān)因素為基礎(chǔ)，告知何種日常行為可能引起并發(fā)癥，如過多鹽分?jǐn)z入可導(dǎo)致血管收縮，升高血壓；如過于緊身的服裝可能減少血液中氧氣，不利于大腦循環(huán)；如熬夜可能導(dǎo)致大腦皮層興奮造成血壓升高；如擅自停藥可能導(dǎo)致血壓反跳現(xiàn)象等[11-12]，一方面通過各種回溯的方式增加患者對(duì)各種并發(fā)癥的印象及了解程度，另一方面為患者理解、遵循生活計(jì)劃奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其四，通過對(duì)患者日常生活、飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的制定，全方位指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥。其五，貫徹結(jié)局回溯理念，要求患者記錄每日計(jì)劃完成度及血壓狀況并寫明未遵循原因的方式，首先使患者實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)督，每日記錄對(duì)患者亦可作為遵循醫(yī)囑提示，其次，可通過與干預(yù)小組成員共同分析，進(jìn)一步增加患者對(duì)生活計(jì)劃了解程度。同時(shí)，亦有利于在患者回溯未完成原因時(shí)進(jìn)行合理分析，若計(jì)劃并不完全不符患者生活、工作作息可及時(shí)調(diào)整增加患者與計(jì)劃貼合度，有利于提高患者積極性。因此，患者在干預(yù)小組成員影響下，自觀念至行為改變對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)及相關(guān)行為，同時(shí)輔助生活計(jì)劃，患者嚴(yán)格遵循科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，有利于血壓水平的控制。同時(shí)由于患者需要對(duì)血壓水平進(jìn)行記錄，而長(zhǎng)期血壓水平保持較好且穩(wěn)定亦有利于增加患者干預(yù)積極性，形成良性循環(huán)，因此觀察組患者血壓狀況優(yōu)于對(duì)照組。

本次研究還對(duì)兩組患者自我效能展開比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者自我效能優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)與結(jié)局回溯模式對(duì)患者認(rèn)知水平的改變有關(guān)。結(jié)局回溯是通過對(duì)不良事件及并發(fā)癥進(jìn)行分析，尋找成因的模式。一方面，由于高血壓并發(fā)癥均較嚴(yán)重，對(duì)患者健康安全威脅較大，通過健康宣講及并發(fā)癥講解可使患者認(rèn)識(shí)高血壓的危害，患者為減少并發(fā)癥發(fā)生積極配合干預(yù)計(jì)劃[13]，提高自我效能。另一方面，通過對(duì)并發(fā)癥回溯使患者意識(shí)到高血壓并發(fā)癥可通過日常生活諸多事項(xiàng)的預(yù)防進(jìn)行，因此患者認(rèn)識(shí)到干預(yù)計(jì)劃的必要性及可行性，積極遵循計(jì)劃，提高自我效能[14]。另外，本次研究還對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者生活質(zhì)量高于對(duì)照組，猜測(cè)與患者血壓狀況的穩(wěn)定有關(guān)。得益于血壓狀況較好，患者既可減少擔(dān)心高血壓引起多種并發(fā)癥威脅健康而引起負(fù)面情緒，又減少患者因高血壓引起眩暈等臨床癥狀，有利于患者生活質(zhì)量的提高[15]。

綜上所述，基于疾病結(jié)局回溯的預(yù)控干預(yù)可幫助青年高血壓患者改善血壓狀況，提高自我效能并改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣及使用。